病情觀察的技巧1

1、病情觀察,骨科醫(yī)院護理部,病情觀察,病情觀察的意義及條件方法內容病情觀察技巧如何提高醫(yī)務人員病情觀察能力,患者 男 24歲，因左股骨中段粉碎性骨折收住入院，行骨牽引治療，前7天一切情況良好，第八天患者突然神志模糊，遵醫(yī)囑滴注甘露醇降低顱內壓無明顯療效，當日下午護士在給患者抽血過程中發(fā)現(xiàn)其胸部、腋下有出血點，及時報告醫(yī)生，后診斷為脂肪栓塞，經對癥治療痊愈出院。,案例 一,青霉素過敏反應一例,案例 二,病情觀察,一、病情觀察意義及條

2、件病情觀察的意義病情觀察是臨床護理工作的一項重要內容及時準確的觀察病情變化為診斷治療護理和預防并發(fā)癥提供依據(jù)為危重病人的搶救贏得寶貴時間。,,,病情觀察,一、病情觀察意義及條件把醫(yī)務工作比作一棵大樹病情觀察是樹桿葉子和花是護理措施 醫(yī)療護理工作要完美到位，就得枝繁葉茂，先有枝繁，后有葉茂，病情觀察是枝，護理措施是葉。,,,病情觀察意義,采取措施,病情觀察,,,,,,病情觀察,一、病情觀察意義及條件 醫(yī)務人員應具

3、備的條件具備廣博的知識 嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L 高度的責任心 訓練有素的觀察力,,,病情觀察,病情觀察,二、方法（一）直接觀察法利用感覺器官觀察病人的方法視診聽診觸診叩診（二)間接觀察法,嗅診詢問思考,病情觀察,二、方法視診 醫(yī)務人員用視覺來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的方法，用眼睛直接觀察特殊部位或借助儀器進行。包括病人外觀、行為、意識、各系統(tǒng)生理、病理變化。,,病情觀察,二、方法聽診

4、用聽覺聽取身體各部位發(fā)出的聲音而判斷正常與否的方法，用耳或聽診器包括心率、呼吸音、腸蠕動音、病人主訴。,,病情觀察,二、方法觸診通過手的感覺來感知病人身體某部位有無異常的方法，包括體表、溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形等,叩診通過手掌拍擊被檢查部位體表使之震動而產生音響，根據(jù)震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器有無異常的方法,病情觀察,二、方法嗅診用嗅覺來辨別發(fā)自病人的異常氣味及其健康狀況關系的方法，用手將病人散發(fā)的氣味扇

5、向自己的鼻部，仔細辨別氣味的特點和性質。,二、方法詢問通過與病人交談而獲得其病情信息的方法。,病情觀察,思考對觀察結果的分析、解釋、評估，根據(jù)情況給予相應處理,病情觀察,二、方法（二)間接觀察法通過與醫(yī)務人員、家屬的交流及相關書面資料獲得疾病信息，借助儀器獲得疾病信息，如監(jiān)護儀、血糖儀等。,病情觀察,三、內容（一）一般情況觀察 1、發(fā)育與體形 2、面容與表情 3、飲食與營養(yǎng) 4、體位 5、姿勢與步態(tài)

6、6、皮膚與粘膜,病情觀察,三、內容1、發(fā)育與體形正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥。,,病情觀察,三、內容2、面容與表情急性面容：面色潮紅，興奮不安，呼吸 急促，口唇皰疹，如大葉性肺炎慢性病危面容：面肌消瘦，蒼白，表情淡漠，雙目無神眼眶凹陷，如嚴重休克，大出血，脫水病人。二尖瓣面容：雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病

7、,病情觀察,急性面容,慢性病危面容,二尖瓣面容,病情觀察,三、內容3、飲食與營養(yǎng) 觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲，食量飲食習慣，進食后的反應。 臨床上根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪，肌肉的發(fā)育情況進行綜合分析，常用營養(yǎng)良好、中等、不良三個等級對營養(yǎng)狀態(tài)進行描述。,,病情觀察,三、內容4、體位 主動體位 被動體位 被迫體位,,病情觀察,三、內容5、姿勢與步態(tài)蹣跚步態(tài)：見于

8、佝僂病，大骨節(jié)病醉酒步態(tài)：見于小腦疾病，酒精及巴比妥類中毒慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者剪刀步態(tài):見于腦癱與截癱患者.間歇性跛行:見于腦梗塞、動脈硬化患者。,病情觀察,,病情觀察,三、內容6、皮膚與粘膜 主要觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹。如貧血病人、口唇粘膜蒼白。心力衰竭病人口唇、面頰、鼻尖部位發(fā)紺，嚴重失水，甲狀腺機能減退、皮膚彈性差。心性水腫，表現(xiàn)為下肢水腫、腎性水腫，晨起從眼瞼開始。,病情觀察,三、

9、內容（二）特殊系統(tǒng)的觀察 1、神經系統(tǒng)的觀察 2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 3、呼吸系統(tǒng)的觀察 4、經皮血氧飽和度 5、體溫 6、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測 7、消化系統(tǒng)的觀察 8、特殊檢查和藥物治療的觀察,病情觀察,,三、內容（二）特殊系統(tǒng)的觀察需要掌握的及時準確的神志判斷適時吸痰，保持呼吸道通暢及時發(fā)現(xiàn)心律失常，維護循環(huán)穩(wěn)定，保持出入量平衡,病情觀察,三、內容1、神經系統(tǒng)的觀察意識狀態(tài)的觀察正常人意識清晰

10、，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調。當大腦高級神經中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應，睜眼反應，運動反應來判斷意識障礙的程度。,,病情觀察,意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn) 正常人意識清楚……,正常人,凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等,意識障 礙,（1）意識,意識障礙的

11、程度,一般可分為： 嗜睡意識模糊昏睡昏迷,,,你注意了嗎？,當煩躁的病人突然安靜下來 你應該警惕什么？當病人特別煩躁時 你應該采取什么安全措施？,病情觀察,,(2)瞳孔的觀察,⑴正常瞳孔2.5-4㎜⑵異常瞳孔散大〉5㎜縮小〈2㎜單側縮小不等大,病情觀察,三、內容2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察心率：成人60-100次/分。<60次/分，正常見

12、運動員、老年人；異常見于顱內壓增高、洋地黃中毒等。心律：為心臟跳動的節(jié)律，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。脈搏：間歇脈（二聯(lián)律、三聯(lián)律）各種器質性心臟病,病情觀察,脈搏短絀：脈搏短絀即在同一單位時間內，脈率少于心率。其特點為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。 　脈搏短絀的測量方法：由兩名護士一人測脈搏，一人測心率。,,三、內容,病情觀察,三、內容血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmhg舒張壓60-9

13、0mmhg.體位影響：立位>坐位>臥位部位影響：右上肢>左上肢10-20mmhg下肢>上肢20-40mmhg,病情觀察,三、內容3、呼吸系統(tǒng)的觀察癥狀體征呼吸困難咳嗽咳痰踹息胸痛,異常呼吸形態(tài)頻率異常深淺度異常節(jié)律異常,呼吸系統(tǒng)最重要的：,及時有效吸痰，保持呼吸道通暢！,病情觀察,三、內容痰的顏色與疾病的關系粉紅色泡沫痰：肺水腫的特征。 鐵銹色痰：是肺炎雙球菌引起的大葉性肺炎的典型

14、特點。 果醬樣痰：肺吸蟲病的典型表現(xiàn)之一。 大量膿性泡沫痰：是肺膿腫和支氣管擴張的典型特點。 黑色或灰白色痰：多見煤塵肺和各種矽肺。,病情觀察,三、內容指導病人有效咳嗽手術后病人常因傷口疼痛而不敢咳嗽或無效咳嗽。在指導病人作正確有效咳嗽的同時，輔助作霧化吸入、間斷叩背排痰，適當增加飲水量。,經驗提示,病情觀察,三、內容4、經皮血氧飽和度是一種無創(chuàng)性的連續(xù)動脈血氧飽和度監(jiān)測，正常值為95-100%。當監(jiān)護儀顯示波形低平，

15、末梢冰冷，口唇紫紺，不要反復調試指頭夾的位置，要觀察病人的面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度的原因。,病情觀察,三、內容5、體溫的觀察體溫過高低熱 37.3-38℃ 中等熱 38.1-39℃ 高熱 39.1-41℃超高熱 41°c以上 及時行降溫處理,體溫過低輕度 32-35℃ 中度 30-32℃ 重度 30以下致死溫度 23--25℃ 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。,病情觀察,三、內容6、泌尿

16、系統(tǒng)監(jiān)測正常人每天排尿量約為1000—2000ml，平均約為1500ml。 如果24h尿量超過2500ml，可見于糖尿病、尿崩癥、腎臟疾病等。 應注意 監(jiān)測血壓以防血容量不足，監(jiān)測血鉀防止低鉀。 24h尿量小于400ml可能的疾病有休克、心衰腎功能衰竭等，應注意 監(jiān)測血鉀防止高鉀血癥 24h尿量小于100ml 或12h無尿者。應盡早進行透析。,多尿,少尿,無尿,病情觀察,三、內容尿的顏色判斷血尿：呈淡紅色云霧狀、洗肉

17、水樣或混有血凝塊,見于急性腎炎、感染等深黃色或黃褐色尿：可見于膽石癥、膽囊炎、黃疽型肝炎或急性發(fā)熱性疾病。血紅蛋白尿（肌紅蛋白尿）呈濃茶色、紅葡萄酒色或者醬油色。見于溶血,病情觀察,三、內容排尿異常處理排尿困難：表現(xiàn)為排尿無力，尿線變細。 尿潴留：誘導排尿，局部熱敷，按摩尿失禁：外部引流，導尿術,病情觀察,三、內容7、消化系統(tǒng)的觀察腹痛的性質、時間、程度嘔吐物的顏色、量、次數(shù)、性質排泄物的顏色、性質、量、次數(shù),病

18、情觀察,三、內容8、特殊檢查和藥物治療的觀察特殊檢查：各種造影、內鏡特殊藥物：觀察其療效、副作用。如利尿劑、退熱藥物、過敏藥物、洋地黃、甘露醇等,病情觀察,四、病情觀察技巧（一）利用視、觸、叩、聽觀察病情聽--帶著問題聽病人訴說，留意多一些，問題多一些●晨間交接班：如果交班者訴病人無事，說明病房巡視不仔細。交班者13床王××70歲 高血壓病血壓正常，沒有什么事交班者23床王××

19、70歲 高血壓病血壓正常，自感左手麻木,病情觀察,四、病情觀察技巧詢問的區(qū)別：交班者1問：感覺怎么樣？回答：挺好，沒什么事交班者2問：降壓藥什么時候吃的？有無頭暈、頭痛，心里舒不舒服？手腳活動靈不靈活？晚上睡覺好不好？回答：藥按時吃了，晚上睡覺做夢多，左手麻木。 病人沒有主動匯報的意識，所以詢問一定要全面，帶著問題去詢問，問題來源于哪里？來源于?？评碚撝R和護理常規(guī)。,病情觀察,四、病情觀察技巧視、觸--帶著責任心去觀察病人

20、例一：產后大出血 3床 李某 產后2小時回病房（7、9點），巡回病房2次，產婦睡覺了，第三次（11點）還在睡，執(zhí)行護理常規(guī)、觀察宮縮情況，一壓500毫升血，如果不及時發(fā)現(xiàn)后果很嚴重。,病情觀察,四、病情觀察技巧細心去觀察病人讓細心觀察成為防微杜漸的好習慣例二 11個月小女孩因肺炎住院，經治療好轉，因咳嗽劇烈突然出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧，頻繁嘔吐，護士在給患兒換尿布時，發(fā)現(xiàn)尿布上有血性粘液，行腸道指檢，為粘液大便，及時報告醫(yī)生，診

21、斷為腸套疊，經手術治療痊愈出院。,問題不會天天有,那樣的話我們的工作就真有問題了,但是你偶然主動發(fā)現(xiàn)問題，肯定是你平常養(yǎng)成的觀察病情 的好習慣促成的！,,病情觀察,四、病情觀察技巧﹙二﹚護士要學會眼觀六路、耳聽八方●值班時利用到病房治療護理的機會，主動詢問和觀察患者●無論是在護士站還是在巡視病房過程中，對聽到的不同聲響和看到病人異常，必須尋聲去觀察了解，●護士在進行操作時要一面操作，一面觀察病人，如口腔護、吸痰、洗胃…

22、 例：一天晚上護士正在巡視病房，一位動脈硬化的老年患者，走路一腳高、一腳低的去上廁所，馬上引起護士的警覺，請問：老人的病情可能有什么變化？,病情觀察,四、病情觀察技巧（三）普遍觀察與重點觀察結合 普遍觀察 巡視病房 查看記錄 了解病情 總體情況心中有數(shù),病情觀察,四、病情觀察技巧 重點觀察危重患者疑難未確診的患者新入院的患者手術前后的患者嬰幼兒及老年患者,病情觀察,四、病情觀察技巧（四）重點時間的觀察午休和

23、夜間 據(jù)統(tǒng)計：凌晨2點—4點死亡人數(shù)是總死亡人數(shù)的60—70%●原因分析●病人自身特點 夜間迷走神經興奮，心跳血流減慢、心臟收縮力降低，危重病人和心血管病人在此時易發(fā)生病情變●護理人員特點 夜間生物鐘被打亂，身體困乏，一人值班，無人監(jiān)督,病情觀察,四、病情觀察技巧夜間護理觀察的要點●嚴格交接班，加強巡視●對重點病人因時制宜 對老年冠心病病人，應特別注意其意識脈搏的變化 肺源性心臟病病人，死亡時間多在凌晨1-3

24、時，應特別注意其呼吸頻率，節(jié)律，及深淺度變化。,病情觀察,四、病情觀察技巧●注意有無新的病情變化，并判斷其嚴重程度石膏固定常見并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、壓瘡、廢用性骨質疏松、關節(jié)僵硬、化膿性皮炎、石膏綜合征。高血壓病人：入睡后出現(xiàn)比較響的鼾聲，應注意判斷是生理性還是病理性的●對失眠的觀察 對失眠的病人具體分析，找出原因，進行對癥處理●注意觀察其睡眠障礙的形成,病情觀察,四、病情觀察技巧夜間護理觀察的技巧提高警覺性，仔

25、細推敲，提高判斷和處理能力聽聲音自然聲音：是均勻而有節(jié)奏的呼吸聲、輕咳等。異常聲音：是出乎病人正常能力所及，與疾病表現(xiàn)不符的聲音，如尖叫聲、吶喊聲等。病態(tài)聲音：是各類疾病致使病人產生相應改變而發(fā)出的聲音，如精神病人的哭笑無常，支氣管病人的喘鳴聲等。,病情觀察,,四、病情觀察技巧,病情觀察,五、如何提高護士觀察病情的能力1、熱愛本職工作，有高度的責任心和同情心2、主動利用一切機會做觀察病情的有心人時刻把患者放在心中，

26、 當代名醫(yī)張孝騫說過：始終盯著病人，一刻也不能放松。,病情觀察,3、培養(yǎng)高度職業(yè)敏感性，細致而準確地觀察病情4、觀察病情要有針對性，既要抓住重點又要兼顧全面5、認真記錄觀察結果6、工作中做到“三多”多看：病歷、護理記錄、病人多問：醫(yī)生、高年資護士、與患者 溝通 多想：邊觀察邊思考,病情觀察,豐富的知識是提高觀察力的基礎高度的責任心是提高觀察力的關鍵臨床經驗的積累是提高觀察力的