肩膀痛!肩周炎嗎？

1、肩膀痛！--肩周炎？！,浙江省新華醫(yī)院骨一科姜滔,,肩關(guān)節(jié)疼痛=肩周炎嗎？,什么是肩周炎,肩周炎的歷史最先認(rèn)識(shí)這個(gè)疾病的是祖國(guó)醫(yī)學(xué)（凍結(jié)肩、五十肩、凝肩）1872年Duplay首先提出了現(xiàn)代肩周炎的概念Codman于1934年將其定義為凍結(jié)肩（frozen shoulder），主要針對(duì)肩周炎患者活動(dòng)度明顯下降1946年Neviaser提出粘連性關(guān)節(jié)炎（adhsive capsulitis）的概念—組織活檢發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)囊攣縮，關(guān)

2、節(jié)滑膜下層慢性炎癥和纖維化,肩周炎的現(xiàn)代定義,根據(jù)美國(guó)肩肘外科醫(yī)生協(xié)會(huì)的定義肩周炎是引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎（adhesive capsulitis）肩關(guān)節(jié)周?chē)弁醇珀P(guān)節(jié)各個(gè)方向主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度降低影像學(xué)檢查除骨量減少外無(wú)明顯異常,肩周炎的臨床表現(xiàn),以肩膀疼痛為主，伴有一定程度活動(dòng)受限喙肱韌帶處壓痛明顯被動(dòng)外旋疼痛影像學(xué)檢查陰性,,肩周炎的分類(lèi),原發(fā)性（primary）肩周炎：又稱特發(fā)性（idiopathic），無(wú)

3、明確病原。繼發(fā)性（secondary）肩周炎：繼發(fā)于創(chuàng)傷、手術(shù)、肩峰下撞擊癥、肩袖損傷等慢性肩痛。,肩關(guān)節(jié)常見(jiàn)疾病,,原發(fā)性肩周炎的自然病程,原發(fā)性肩周炎疼痛期（the painful phase）2.5-9個(gè)月，表現(xiàn)為逐漸加重的肩周疼痛僵硬期（the stiffening phase）4-12個(gè)月，表現(xiàn)為疼痛緩解，但肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度降低為特點(diǎn)，特別是外旋動(dòng)作。緩解期（the remission phase）5-26個(gè)月，活動(dòng)

4、度逐漸恢復(fù)。肩周炎有自限性，未經(jīng)治療者整個(gè)病程12-42個(gè)月，平均30個(gè)月，最終約60%患者活動(dòng)度難以恢復(fù)正常。,目前國(guó)際上常用的治療手段,口服藥物，如NSAID（西樂(lè)葆、莫比可、扶他林）。早期關(guān)節(jié)腔注射藥物。降鈣素，如“密鈣息”的應(yīng)用，治療原理是基于肩周炎屬于“放射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良”的理論，尚有待深入研究。康復(fù)治療（推拿、針灸、火罐、TDP燈熱療等）,恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的治療,功能鍛煉，有一定效果，但必須持之以恒，同時(shí)注意鍛煉時(shí)

5、機(jī)。麻醉下手法松解，但有盲目性，可能出現(xiàn)骨質(zhì)、關(guān)節(jié)脫位、肩袖損傷、臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。需要慎重。關(guān)節(jié)鏡下粘連松解：快速-顯效-相對(duì)安全,廣義“肩周炎”,肩關(guān)節(jié)周?chē)霈F(xiàn)的疼痛或關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限.統(tǒng)稱為肩周炎（中國(guó)老百姓通俗講法）肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎、肩峰下撞擊癥、肩袖損傷、肩鎖關(guān)節(jié)炎等，都是獨(dú)立的疾病，屬于肩關(guān)節(jié)周?chē)植拷M織的病變。,關(guān)節(jié)周?chē)弁床⒉痪褪羌缰苎?“肩周炎”的一種--肩峰撞擊癥,肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致在肩上舉過(guò)程中，肩袖

6、或/和二頭肌腱受到喙肩弓的反復(fù)撞擊而引起病變，稱為肩峰下撞擊綜合征,亦稱外撞擊。,,,肩峰下間隙(關(guān)節(jié))Subacromial interval(joint)又被稱為“第二肩關(guān)節(jié)”上界superior border由肩峰，喙突，喙肩韌帶及肩鎖關(guān)明年節(jié)構(gòu)成下界inferior border是肱骨頭間隙interval內(nèi)包含岡上肌腱，岡下肌腱，二頭肌腱長(zhǎng)頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。,X線片: Y位/岡上肌出口位:肩峰形態(tài), 骨刺

7、大結(jié)節(jié)硬化及囊性變 肩峰下間隙（7~13mm）肩鎖關(guān)節(jié)（國(guó)內(nèi)教科書(shū)少見(jiàn)，但美國(guó)醫(yī)生用的非常多）,撞擊！,大結(jié)節(jié)順利通過(guò)肩峰！,術(shù)前,術(shù)后,“肩周炎”的一種—肩袖損傷,1788年，Munro首先描述了肩袖撕裂此后，肩袖撕裂一直被認(rèn)為是造成肩部疼痛和功能障礙的最常見(jiàn)原因,中老年人常見(jiàn),肩袖損傷發(fā)生原因,1、組織退變?nèi)狈ρ?組織退變 肌腱撕裂,,,肩袖損傷發(fā)生原因,2、外傷嚴(yán)重的

8、創(chuàng)傷 正常肩袖的撕裂輕微的創(chuàng)傷 已有退變的肩袖撕裂,,,3、過(guò)度使用由于體育訓(xùn)練、職業(yè)等原因而過(guò)度使用肩關(guān)節(jié)，不斷重復(fù)肩上水平動(dòng)作，可造成運(yùn)動(dòng)員等特定人群發(fā)生肩袖撕裂,肩袖損傷發(fā)生原因,肩袖撕裂的常見(jiàn)癥狀包括肩部疼痛、力弱和活動(dòng)受限，偶會(huì)出現(xiàn)彈響、交鎖、僵硬等癥狀疼痛最為普遍，通常位于肩峰前外側(cè)，但也可位于后側(cè)，可以放射至三角肌止點(diǎn)區(qū)域。如伴有二頭肌腱病變，疼痛可以放射至肘關(guān)節(jié)。存在喙突下撞擊者，疼痛通常

9、位于喙突周?chē)?。疼痛隨肩部運(yùn)動(dòng)而加重，許多人出現(xiàn)靜息痛和夜間痛,多數(shù)患者肩部活動(dòng)范圍是正常的，一些患者由于疼痛，主動(dòng)活動(dòng)受限，而被動(dòng)活動(dòng)往往是正常的。,岡上肌試驗(yàn)（Jobe test）,Neer 和 Hawkins實(shí)驗(yàn),Neer,Hawkins,X -ray,大結(jié)節(jié)硬化 肩峰前緣骨贅 囊性變 肩峰、肱骨

10、 頭間隙變窄,MR,MR,MR,撕裂分類(lèi),全層撕裂根據(jù)撕裂長(zhǎng)度分為： 小撕裂（小于1cm） 中度撕裂（1～3cm） 大型撕裂（3～5cm) 巨大撕裂（大于5cm）,撕裂分類(lèi),保守治療,部分撕裂全層撕裂：對(duì)于無(wú)急性創(chuàng)傷、病程較長(zhǎng)、肌肉明顯萎縮和脂肪浸潤(rùn)、多次激素注射或已出現(xiàn)肩袖撕裂性關(guān)節(jié)病的患者，應(yīng)首先行保守治療（>3個(gè)月）,保守治療,Mclaughlin

11、的臨床研究表明，50%的患者可以恢復(fù)正常生活，無(wú)明顯疼痛Wirth對(duì)60例進(jìn)行2年以上隨訪，優(yōu)良率62％，UCLA評(píng)分由13.4分增至29.4分Itoi對(duì)54例平均隨訪3.4年，優(yōu)良率為82％，但超過(guò)6年者效果明顯下降。他認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥Bokor對(duì)53例平均隨訪時(shí)間超過(guò)7年，80%的病人疼痛明顯緩解，但病程超過(guò)6個(gè)月的病人，滿意率只有56%,手術(shù)方式,小切口修復(fù)技術(shù)(miniopen) 關(guān)節(jié)鏡清理 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)修復(fù) 肌腱