腎性高血壓的診斷與治療

1、腎性高血壓的診斷與治療,何謂慢性腎臟病(CKD)?,慢性腎臟病(CKD)的定義：1.腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)?3個(gè)月，有或無(wú)GFR下降，可表現(xiàn)為下面任何一條： 病理學(xué)檢查異常； 腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常。2.GFR<60ml/(min/1.73m2)?3個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷證據(jù)。,慢性腎臟病是全球范圍內(nèi)普遍存在的疾病，正在日益成為全世界的公共衛(wèi)生問(wèn)題。,美國(guó)和澳大利亞：成人CKD的患病率1

2、1% 美國(guó)：慢性腎臟病患病率為7.6% 2型糖尿病患者CKD發(fā)生率63.9%,,,K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases. 2004;43(5suppl1):,Lancet 2012; 379: 815–822,中國(guó)人腎小球?yàn)V過(guò)率小于60ml/min的發(fā)生率1.7%，白蛋白尿的發(fā)生率9.4%；慢性腎臟病的總體發(fā)病率10.8%,高血壓與慢性腎臟病,高血壓既是CKD的原因，又

3、是CKD的并發(fā)癥高血壓可作為并發(fā)癥在CKD過(guò)程中早期出現(xiàn)，并且與腎臟病預(yù)后不良相關(guān)高血壓可使腎功能更快喪失并可導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生： 慢性腎臟病時(shí)GFR下降程度與血壓、特別是收縮壓密切相關(guān) JASN 2001,12:2832,CKD患者的高血壓與心血管疾病(CVD)的關(guān)系,心血管疾病占終末期腎臟疾病死亡率的40%-50%，并且終末期腎臟疾病患者CVD的死亡率是普通人群15倍。 Am J Ki

4、dney Dis 1998,32:112 持續(xù)增高的動(dòng)脈血壓與增加的CVD死亡密切相關(guān)高血壓是尿毒癥病人預(yù)測(cè)心血管疾病的最重要因素 Am J Kidney Dis 1993,21:113,大量流行病學(xué)研究顯示血壓水平和CVD間有分級(jí)的、獨(dú)立的、很強(qiáng)的相關(guān)性當(dāng)SBP大于115mmHg、DBP大于75mmHg時(shí)，SBP每升高20mmHg、DBP每升高10mmHg, CVD的風(fēng)險(xiǎn)將倍增在年齡大于50歲、SBP大于1

5、40mmHg是關(guān)鍵的、比DBP更重要的CVD危險(xiǎn)因素 ——K/DOQI關(guān)于透析患者心血管疾病的臨床實(shí)踐指南,CKD患者的高血壓與心血管疾病(CVD)的關(guān)系,我國(guó)CKD患者的高血壓知曉率是76.4%接受各類降壓藥物治療的占78.2%,其中僅11.8%得到了有效的血壓控制(以血壓降至130/80mmHg為理想血壓水平)如果將血壓控制標(biāo)準(zhǔn)提高為140/90mmHg，有效控制率也僅有25.5%,全國(guó)腎實(shí)質(zhì)性高血壓調(diào)查協(xié)作組. 中

6、華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(2):137-138,我國(guó)慢性腎臟病患者高血壓現(xiàn)狀,,患病率高,知曉率低,治療率低,腎性高血壓的現(xiàn)狀嚴(yán)重影響CKD患者的預(yù)后,腎性高血壓的定義,腎臟疾病所致的高血壓稱之為腎性高血壓。 主要由腎血管疾?。ㄈ缒I動(dòng)脈狹窄）和腎實(shí)質(zhì)性疾?。I小球腎炎，慢性腎盂腎炎、多囊腎等）所致； 在腎臟疾病進(jìn)展過(guò)程中可產(chǎn)生高血壓，后者又加重腎臟病變，使腎功能減退，形成惡性循環(huán)。,中國(guó)高血壓防治指南（2010年版）

7、 中華高血壓雜志 2011,19(8):701,眼底病變更重,心血管并發(fā)癥更多,更易進(jìn)展成惡性高血壓,預(yù)后更差,腎性高血壓,與同等水平的原發(fā)性高血壓比較,分類,,,腎血管性高血壓,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,,,由各種腎實(shí)質(zhì)疾病引起的高血壓稱腎實(shí)質(zhì)性高血壓，其發(fā)病率在繼發(fā)性高血壓中占第一位。,由單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈的主干或其分支狹窄性病變，導(dǎo)致腎臟缺血引起的高血壓。,腎性高血壓的分類,27%的尿毒癥患者以高血壓首診,透析患

8、者的首次診斷情況,腎小球腎炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,,,,,患者人數(shù),Projection,95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,,,,,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,,,,,,,

9、,,,,,,,每千名患者發(fā)病人數(shù),,透析患者中高血壓的比例,Agarwal Am J Med 2003; 115:291,高血壓= BP >140/90或接受抗高血壓治療,高血壓= BP >150/85或接受抗高血壓治療,,,美國(guó) (2003年) n=2535,14%,86%,,正常血壓,,高血壓,,,英國(guó)SGH醫(yī)院(2004年) n=97,12%,88%,,正常血壓,,高血壓,腎血管性高血壓的病因,腎動(dòng)脈本身病變：

10、 腎動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、腎動(dòng)脈纖維組織增生、非特異性大動(dòng)脈炎、先天性腎動(dòng)脈異常、腎動(dòng)脈瘤、獲得性或先天性、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、腎動(dòng)脈周圍栓塞、腎動(dòng)脈或迷走腎動(dòng)脈血栓形成、血栓性腎動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈損傷，外傷或手術(shù)創(chuàng)傷、腎蒂扭曲、腎動(dòng)靜脈瘺、腹主動(dòng)脈縮窄伴或不伴腎動(dòng)脈梗阻。腎動(dòng)脈受壓迫： 腹主動(dòng)脈瘤、其他機(jī)械因素，如腫瘤、囊腫、血腫、纖維素帶、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)炎和腎動(dòng)脈周圍組織慢性炎癥等。,腎性高血壓發(fā)病機(jī)理,容量依賴性： 占腎實(shí)質(zhì)性

11、高血壓的90%。由于腎臟排泄水、鈉的能力減退，出現(xiàn)水、鈉潴留，導(dǎo)致血容量增加，血壓增高。腎素依賴性機(jī)制： 腎實(shí)質(zhì)、腎血管病變引起的腎缺血可刺激腎小球的球旁細(xì)胞分泌大量腎素，通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)使血管收縮、水鈉潴留，血壓升高。,具體發(fā)病機(jī)制要比這簡(jiǎn)單的分類復(fù)雜得多 有些高血壓既不能單純用容量過(guò)多解釋，也不是單獨(dú)用腎素過(guò)多所能解釋；這兩類發(fā)病機(jī)制之間相互聯(lián)系：血容量增多常抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)；而鹽的負(fù)荷大

12、大增加了AⅡ的敏感性，AⅡ的升壓作用主要取決于鈉內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定； 將腎性高血壓產(chǎn)生機(jī)理人為地分為兩大類，主要是幫助高血壓發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)和研究，從而尋找有效的降壓途徑；,腎性高血壓的診斷,沒(méi)有單獨(dú)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；腎性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍是原發(fā)性高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，參考很多，如JNC-7，歐洲及中國(guó)的高血壓防治指南等等，根據(jù)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)確定其是否存在高血壓??；根據(jù)相關(guān)病史及檢查確定是否存在腎臟疾病，然后再需要鑒別高血壓導(dǎo)致的腎損害還是腎病引起的高

13、血壓；并注意排除其他繼發(fā)性高血壓。,高血壓腎損害與腎性高血壓的鑒別,高血壓腎損害的患者：高血壓病史常長(zhǎng)于腎臟病史，出現(xiàn)蛋白尿前一般有5年以上的持續(xù)性高血壓；持續(xù)性蛋白尿(24小時(shí)定量常小于2g)，鏡檢時(shí)有形成分少；視網(wǎng)膜、腦血管、心臟的平行損害；尿腎功能檢查，提示腎小管損害大于或先于腎小球損害。腎活檢符合高血壓引起的良性小動(dòng)脈硬化；,鑒 別 診 斷,腎性高血壓需與以下疾病相鑒別：血管?。合忍煨灾鲃?dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等可

14、引起高血壓?？筛鶕?jù)上、下肢血壓不平行以及無(wú)脈癥等加以鑒別。 內(nèi)分泌性高血壓：內(nèi)分泌疾患中皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和絕經(jīng)期等均有高血壓發(fā)生。但一般可根據(jù)內(nèi)分泌的病史、特殊臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌試驗(yàn)檢查作出相應(yīng)診斷。,鑒 別 診 斷,腎性高血壓需與以下疾病相鑒別：顱內(nèi)?。耗承┠X炎或腫瘤、顱內(nèi)高壓等常有高血壓出現(xiàn)。這些患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常較突出，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的詳細(xì)檢查可明確診斷。 其他繼發(fā)性高血壓：如妊娠中

15、毒癥以及一些少見(jiàn)的疾病可以出現(xiàn)高血壓，如腎素分泌瘤等。 原發(fā)性高血壓：發(fā)病年齡較遲，可有家族病史，在排除繼發(fā)高血壓后可作出診斷。,積極降壓：保護(hù)腎功能、防治CVD并發(fā)癥高血壓是腎臟病變進(jìn)展的一個(gè)重要因素控制高血壓能夠減慢腎功能衰竭的進(jìn)展慢性腎衰竭和蛋白尿的患者需更嚴(yán)格控制血壓,WHO/ISH Guidelines for Management of Hypetension (1999),腎性高血壓的治療,透析患者M(jìn)AP與心血管事

16、件的關(guān)系,相對(duì)危險(xiǎn)指血壓高于平均血壓10mmHg,Foley RN,KI,1996,49:1379,血壓控制對(duì)糖尿病及非糖尿病腎病GFR的影響,0-2-4-6-8-10-12-14,9598101104107110113116 119,,,,,,,,,,,,,r,r=0.69; P<0.05,130/85,140/90,,,GFR(mL/min/year),平均動(dòng)脈壓MAP (mmHg),未治療

17、的高血壓,Mogensen CE. J Intern Med. 2003 Jul; 254(1):45,積極降壓能夠有效延緩腎功能的衰退,Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,平均動(dòng)脈壓 (mm Hg),GFR 下降 (ml/min/year),-10,-8,-6,-4,-2,0,98,100,102,104,106,108,110,r =

18、0.66; p < 0.05,對(duì)2型糖尿病腎病超過(guò)3年的研究結(jié)果,血壓控制可以有效降低腎衰事件,SBP降低 腎衰事件的降低 2-15mmHg 35%16-20mmHg 40%>20mmHg

19、 60%,Arch Intern Med 1993;s76-s71,,結(jié)論：對(duì)患有腎臟疾病且伴高血壓的個(gè)體而言，收縮壓降低的幅度與慢性腎功能衰竭發(fā)生危險(xiǎn)的減少呈正比,腎性高血壓的治療,腎血管性高血壓 以外科手術(shù)為主：包括腎切除、腎血管重建，以及近年進(jìn)展較快的經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)、腎動(dòng)脈支架成形術(shù)(金屬內(nèi)支架)等介入治療。,腎性高血壓的治療,腎血管性高血壓 藥物治療并非首選，僅對(duì)不適宜或拒絕接受上述治療者，才采用降壓

20、藥。藥物首選鈣通道阻滯藥，如非洛地平等，能有效降低血壓，較少引起腎功能損害。其次是β受體拮抗藥，如倍他樂(lè)克。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑禁用于治療腎血管性高血壓, 可能導(dǎo)致GFR下降，加重病情。,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療,非藥物治療：包括提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣。調(diào)整生活習(xí)慣、戒煙、節(jié)制飲酒、正確對(duì)待環(huán)境壓力、保持正常心態(tài)。對(duì)于尿毒癥接受透析的患者，首先要調(diào)整水、鹽的攝入量，達(dá)到理想干

21、體重。注意低鈉飲食。藥物治療：腎實(shí)質(zhì)性高血壓的主要治療手段用藥原則上應(yīng)避免腎損害藥物、低劑量開(kāi)始、聯(lián)合用藥。,腎性高血壓患者血壓控制的理想靶目標(biāo)值？,HOT 臨床試驗(yàn)分析不同血肌酐(Scr)水平的最佳目標(biāo)血壓水平 Scr≤1.5mg/dl 舒張壓(DBP)最佳值為80mmHg, Scr＞1.5mg/dl舒張壓(DBP)最佳值為71.9mmHg,提示腎功能較差者血壓水平應(yīng)降得更低

22、 Lancet. 1998;351:1755,WHO/ISH 高血壓防治指南 (1999年)蛋白尿少于1g/d的個(gè)體：≤130/80mmHg蛋白尿≥1g/d的個(gè)體： ≤125/75mmHg,J Hypertens, 1999, 17:151-183,其中收縮壓及平均動(dòng)脈壓的降低更重要?。?美國(guó)高血壓防治指南(JNC7,2003年)：指出降壓治療的最終目標(biāo)降壓達(dá)標(biāo)目標(biāo)值:<140/90mm

23、Hg合并糖尿病,腎臟疾病:<130/80mmHg減少心腦血管,腎臟并發(fā)癥和死亡率,JNC 7 on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure,JAMA 2003；289（19）,國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)ISN2004 專家共識(shí),CKD患者血壓應(yīng)降至130/80 mmHg必須常規(guī)輔以限鹽飲食為達(dá)到目標(biāo)血壓，必要時(shí)在ACEI/ARB的

24、基礎(chǔ)上聯(lián)合利尿劑及其他降壓藥物(如長(zhǎng)效CCB),Consensus Statements of the ISN 2004, Hong Kong, June 29, 2004,2007版歐洲高血壓防治指南,防治腎功能進(jìn)展有兩項(xiàng)主要要求：嚴(yán)格控制血壓(1 g/day)盡可能降低尿蛋白至正常水平為達(dá)到目標(biāo)血壓，經(jīng)常需要聯(lián)合多種降壓藥物(包括襻利尿劑),Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hyperte

25、nsion 2007, 25:1105–1187.,中國(guó)高血壓防治指南(2010年版),腎性高血壓，目標(biāo)血壓控制在130/80 mmHg以下。必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用2-3種降壓藥物，其中應(yīng)包括一種RAAS阻滯劑(ACEI或ARB)。嚴(yán)格控制高血壓，是延緩腎臟病變的進(jìn)展，預(yù)防心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。,中華高血壓雜志 2011,19(8):701,共識(shí)：腎性高血壓患者需嚴(yán)格降壓,伴有腎病的高血壓患者血壓應(yīng)降至130/80 mmHg以下,腎

26、性高血壓患者——血壓是否降得越低越好？,收縮壓靶目標(biāo)是多少？,收縮壓與腎臟終點(diǎn)的關(guān)系,收縮壓與所有原因死亡的關(guān)系,IDNT研究: 收縮壓<120mmHg腎臟終點(diǎn)事件無(wú)顯著差異，但總體死亡危險(xiǎn)增加,Pohl, et al. JASN. 2005; 16: 3027,,,,,1.40.90.4-0.1-0.6-1.1,,,,,,,N=BP=,53<121,196121-130,487131-140,467

27、141-150,232151-160,97161-170,36171-180,22>180,,,,,1.51.00.50.0-0.5-1.0,,N=BP=,53<121,196121-130,487131-140,467141-150,232151-160,97161-170,36171-180,22>180,ln(腎臟終點(diǎn)事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)),ln(總體死亡率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)),參考值,參考值

28、,收縮壓過(guò)低將增加心血管死亡,IDNT研究：收縮壓<120mmHg 心血管死亡率和充血性心力衰竭發(fā)生危險(xiǎn)增加,Berl, Tomas, et al. JASN. 2005; 16: 2170,,,,,,,,,流行病學(xué)研究證實(shí)，過(guò)低的舒張壓對(duì)冠心病患者和老年人是不利的，脈壓差增大和舒張壓下降提示大動(dòng)脈順應(yīng)性較差， 隨之而來(lái)的臨床風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加。,舒張壓過(guò)低的危險(xiǎn),2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESC/ESH)頒布的高血壓防

29、治指南中，將舒張壓過(guò)低(60～70mmHg)視為一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。因此，指南中已經(jīng)明確建議，降壓治療時(shí)舒張壓不應(yīng)＜70mmHg。,腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓藥物選擇,要能有效降低血壓！ 常首選長(zhǎng)效降壓藥：平穩(wěn)降壓降壓應(yīng)該達(dá)到目標(biāo)值！ 常需多種降壓藥配伍應(yīng)用—如果不能將血壓降達(dá)目標(biāo)值，即不能有效保護(hù)靶器官,,,,腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓藥物選擇,要能最有效地保護(hù)腎臟！ 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素

30、II受體拮抗劑(ARB) 鈣通道阻滯劑(CCB) 其它降血壓藥物 盡量避免對(duì)糖、脂及嘌呤代謝的不利影響,,,《慢性腎病高血壓及抗高血壓藥物臨床實(shí)踐指南》,常用的降壓藥物,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：貝那普利、蒙諾、雅施達(dá)、依那普利、卡托普利……血管緊張素II受體拮抗劑(ARB): 纈沙坦、科素亞、安博維、美卡素……鈣通道阻滯劑(CCB): 非洛地平(波依定)、絡(luò)活喜、拜心同、尼福達(dá)、心痛

31、定、壓氏達(dá)……利尿劑: 速尿、氫氯噻嗪……α受體阻滯劑: 哌唑嗪、特拉唑嗪…… β受體阻滯劑: 阿替洛爾、美托洛爾 ……α+β受體阻滯劑: 阿爾馬爾、卡維地洛其他：可樂(lè)定、烏拉地爾、長(zhǎng)壓啶……,腎性高血壓，血壓應(yīng)降至<130/80mmHg，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用2-3種降壓藥物，其中應(yīng)包括一種RAAS阻滯劑(ACEI或ARB)；ACEI或ARB既有降壓，又有降低蛋白尿的作用，應(yīng)作為首選；這兩類藥物聯(lián)合對(duì)于減少蛋白尿可能有益，

32、但尚缺乏更多循證依據(jù)。如不能達(dá)標(biāo)可加用長(zhǎng)效CCB和利尿劑；,中國(guó)高血壓防治指南(2010年版),中國(guó)高血壓防治指南（2010年版） 中華高血壓雜志 2011,19(8):701,若腎功能顯著受損如血肌酐水平>265.2umol/dl，或GFR低于30ml/min 或有大量蛋白尿，此時(shí)宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；終末期腎病的降壓治療：未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪類利尿劑；

33、可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療；,中國(guó)高血壓防治指南（2010年版） 中華高血壓雜志 2011,19(8):701,ACEI/ARB的保護(hù)腎功能的作用降壓減低腎小球內(nèi)高灌注、高濾過(guò)降低蛋白尿,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-5,-4,-3,-2,-1,0,尿蛋白排泄的減少量(g/24 h),,,代文,,洛汀新,,聯(lián)合應(yīng)用,ACEI/ARB 具有降低蛋白尿的作用，可以與降

34、壓無(wú)關(guān) !,Ruilope, LM. J Am Soc Nephrol 11:2000 (Abs),患者Scr超過(guò)265.2umol/L，是否絕對(duì)禁用ACEI？ACEI對(duì)Scr3～5mg/dl(265.2~442umol/L)的CRF患者也能延緩腎功能進(jìn)展，保護(hù)腎功能！,,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志，2006,354:131,,IDNT6 SBP ?135/DBP ?85,血壓靶目標(biāo) (mm Hg),降 壓 藥 數(shù) 量,

35、,1,,UKPDS1DBP <85,ABCD2DBP <75,MDRD3MAP ?92,HOT4DBP ?80,AASK5MAP ?92,Trial,,,,2,,3,,4,,1. BMJ. 1998;317:703-713.2. Am J Cardiol. 1998;82:9R-14R.3. Hypertension. 1997;29:641-650.,4. Lancet. 1998;351:1755-1762

36、.5. Control Clin Trials.1996;16:40S-46S.6. N Engl J Med. 2001;345:851-860.,CKD降壓治療通常需要多種藥物聯(lián)合,ACE抑制劑,β受體阻滯劑,利尿劑,鈣通道阻滯劑,α受體阻滯劑,ARB,,,,,,,,,,,,,,,,2007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南最新推薦：降壓藥物合理聯(lián)用,Giuseppe Mancia, et al. European Hear

37、t Journal (2007) 28, 1462,大家熟知了ACEI/ARB在慢性腎臟病中起到重要作用，但是對(duì)于CCB在腎性高血壓治療中的作用存在一定誤解 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)2006年，發(fā)布 《長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識(shí)》,CCB在慢性腎病高血壓治療中的優(yōu)勢(shì),CCB可以與各類抗高血壓藥(包括ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、利尿劑等)聯(lián)合使用而增強(qiáng)降壓療效，臨床上具有較廣的應(yīng)用范圍。降壓效果

38、明確，迅速、有效，無(wú)種族、年齡差別，個(gè)體差異較小。療效不受食鹽攝入量的影響，尤其適用于治療難達(dá)標(biāo)的老年人收縮期高血壓。,專家共識(shí),適用于腎動(dòng)脈狹窄、老年人等高危人群。耐受性好，對(duì)鉀、尿酸、脂質(zhì)及糖的代謝沒(méi)有不良影響?？梢杂糜诤喜⑻悄虿?、呼吸疾病、外周血管疾病以及脂質(zhì)紊亂的慢性腎臟病。CCB在終末期腎衰治療中有重要的作用在腎功能受損時(shí)，長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑無(wú)需減低劑量；具有減輕血管鈣化、抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，在減少心腦并發(fā)癥方面有一定優(yōu)勢(shì)

39、；可糾正因使用EPO引發(fā)的高血壓；,專家共識(shí),實(shí)驗(yàn)研究顯示，CCB可能具有血流動(dòng)力學(xué)以外的腎臟保護(hù)作用：具有拮抗腎臟缺血再灌注損傷預(yù)防環(huán)孢素A導(dǎo)致的腎損害等作用抑制細(xì)胞外基質(zhì)的沉積刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO,專家共識(shí),血壓治療前隨訪 624終點(diǎn) 低SBP (mmHg)170 (15)142 (15)141 (14)141 (15) 高172 (17)144 (16)

40、141 (17)141 (17) 低DBP (mmHg)105 (4)84 (7)83 (7) 83 (7) 高106 (4)85 (8)82 (8) 82 (9)標(biāo)準(zhǔn)誤(SD),,,,,血清肌酐水平,Hypertension Unit. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218,在整個(gè)3.8年觀察期內(nèi)，無(wú)論基礎(chǔ)血清肌酐水平的高低（>1.5mg/dl及

41、1.5mg/dl)，均可有效降低收縮壓及舒張壓,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：CCB降壓療效確切,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0-2-4-6-8-10-12-14-16,,,P<0.05,P<0.01,兩種治療方案對(duì)原發(fā)性高血壓患者降壓效果的比較,收縮壓,舒張壓,血壓下降 mmHg,非洛地平5mg + 依那普利5mgn=109,依那普利10mgn=108,CCB聯(lián)合ACEI進(jìn)一步降低血壓,Willia

42、m J, Am J Hypertens 1999; 12: 691-6,,,,,,,,,,,,,,,,0-2-4-6-8-10-12-14-16-18,收縮壓,舒張壓,臥位血壓較安慰劑下降（mmHg）,,,,,,,依那普利(5-20mg),非洛地平(5-20mg),非洛地平+依那普利,LM Wing, et al , Blood Press, 1994, 3(1-2): 90-6,-5,-3*,-13**?,-5

43、**,-18**??,-7**,與安慰劑比較，*P < 0.05, ** P < 0.01與依那普利比較，? P < 0.05，?? P < 0.01,CCB聯(lián)合ACEI進(jìn)一步降低血壓,,,,,,,,,-3.2,,-4.7,,-4.8,,,,,,-6,-4,-2,0,,非洛地平＋雷米普利,雷米普利,非洛地平,,,,,,(ml/min/y),GFR下降,(N=45),(N=41),(N=50),*,

44、*,*,Herlitz H, et al. Nephro Dial Transplant 2001; 16: 2158-65,* 與基線(0)相比p<0.001,y=1年,CCB聯(lián)合ACEI更有效延緩腎病進(jìn)展,雷米普利（2.5-20mg）、非洛地平（2.5-20mg）、非洛地平＋雷米普利組（兩種藥物劑量均為1.25-10mg）,CCB聯(lián)合ACEI治療慢性腎病高血壓,Herlitz H, et al. Nephro Dial

45、Transplant 2001; 16: 2158-65,結(jié)論：ACEI和CCB小劑量聯(lián)合治療非糖尿病腎病患者，能更有效控制血壓ACEI和CCB小劑量聯(lián)合治療有效延緩腎病的進(jìn)展ACEI和CCB小劑量聯(lián)合治療：是治療非糖尿病腎病患者的有效策略。,CCB聯(lián)合治療有效降低難治性高血壓腎病患者血壓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,25020015010050 0,收縮壓,舒張壓,n=8,mmHg,治療前

46、 6個(gè)月 12個(gè)月 24個(gè)月,Hetlitz H, Kidney International; Vol 4.Suppl.36 (1992).pp.s-110-3,應(yīng)用β受體阻滯劑，卡托普利，利尿劑，肼苯噠嗪等藥物后血壓未有效控制的難治性高血壓伴腎功能損害患者，加用非洛地平5～10mg/d,,D/BB,CCB,ACEI,ARB,-10,-28,-20,Mancin, 2006,0,-10,-20,-30,%,

47、,,,,,BB,-16,-24,,,Vs Placebp,Vs Active TABP –2/ -1,,,,,不同類別藥物起始治療高血壓帶來(lái)的CVD下降,,CVD Reduction,治療頑固性腎性高血壓的其他方法,腎切除：終末期腎病患者 介入治療：?jiǎn)蝹?cè)腎動(dòng)脈栓塞 射頻消融技術(shù)：去腎臟交感神經(jīng)支配術(shù)。經(jīng)皮導(dǎo)管消融技術(shù)，消除腎動(dòng)脈壁上的交感神經(jīng)，能夠有效治療難治性腎性高血壓。該技術(shù)發(fā)展迅速，PubMed檢索相關(guān)文獻(xiàn)，2010年9