腦內窺鏡手術的優(yōu)越性及局限性

1、腦內窺鏡手術的優(yōu)越性 及局限性,阮善平,隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，腦內窺鏡及其它各種輔助裝置不斷改進，腦內窺鏡手術的應用范圍也日益擴大，在臨床實踐中不斷積累經(jīng)驗，應用效果獲得很大提高。90年代以來，成為神經(jīng)外科的一項重要技術領域，與顯微神經(jīng)外科、立體定向和功能神經(jīng)外科、立體定向放射神經(jīng)外科和血管內神經(jīng)外科一起，成為現(xiàn)代微侵襲神經(jīng)外科的重要組成部分之一。,神經(jīng)內窺鏡手術方式分為三個主要類型,單純神經(jīng)內窺鏡手術，用神經(jīng)內窺鏡

2、獨立完成手術。如阻塞性腦積水三腦室底造瘺術。內窺鏡輔助的顯微神經(jīng)外科手術，即在顯微神經(jīng)外科手術中用內窺鏡輔助完成術中難以發(fā)現(xiàn)的死角部位。如內窺鏡輔助下的鞍區(qū)腫瘤手術。,神經(jīng)內窺鏡手術方式分為三個主要類型,內窺鏡控制的顯微神經(jīng)外科，借助于內窺鏡的照明系統(tǒng)和顯示系統(tǒng)，應用常規(guī)顯微神經(jīng)外科手術器械，通過小骨窗或鎖孔外科來完成手術。如單鼻孔經(jīng)蝶切除垂體瘤手術,單純腦內窺鏡手術,一、腦積水1． 第三腦室底造口術2． 透明隔造口術

3、3． 脈絡叢燒灼術4． 腦內窺鏡引導下側腦室-腹腔分流術,神經(jīng)內鏡下三腦室造瘺術(Neuroendoscopic Third Ventriculostomy NTV),腦脊液循環(huán)通路,腦積水三腦室底造瘺術,NTV適應癥,1.導水管狹窄或其他非交通性腦積水；2.第三腦室寬度大于7mm；3.有放療史視為禁忌癥。,NTV手術要點,穿刺部位：從漏斗隱窩到兩側乳頭體之間的第三腦室底的窄長三角形區(qū)域——乳頭體前膜(

4、Liliequest膜)，基底動脈前方。,,NTV手術并發(fā)癥,致命性蛛網(wǎng)膜下腔出血、基底動脈創(chuàng)傷性脈瘤、術中心搏停止、腦室內出血、硬膜下血腫、顱內感染、短暫的尿崩或記憶障礙、動眼神經(jīng)麻痹、氣顱、發(fā)熱、共濟失調、嗜睡、精神異常等。,NTV術后處理,1.  常規(guī)抗菌素應用。2. 術后第1天取半坐位，術后第1、2天行腰穿各1次，每次放腦脊液20~30ml，以促進腦脊液流動，避免瘺口閉合。3. 術后如腦室縮小不

5、明顯，可行磁共振檢查(腦脊液電影)：如顯示腦脊液自第三腦室流往基底池（腦脊液動力學改變），則認為造瘺成功。,單純腦內窺鏡手術,一、腦積水1． 第三腦室底造口術2． 透明隔造口術3． 脈絡叢燒灼術4． 內窺鏡引導下側腦室——腹腔分流術,單純腦內窺鏡手術,二、顱內蛛網(wǎng)膜囊腫三、透明隔囊腫四、腦室內病變 1．膠樣囊腫 2．腦室蛛網(wǎng)膜囊腫 3．脈絡叢乳頭狀瘤 4．第四腦室腫瘤

6、 5. 腦室周圍腫瘤 6. 顱咽管瘤,單純腦內窺鏡手術,五、松果體區(qū)腫瘤六、顱內血腫 1.腦內血腫 2.腦室內血腫 3.慢性硬腦膜下血腫 七、腦豬囊尾蚴病八、腦膿腫九、脊髓空洞癥十、硬脊膜外囊腫,腦內窺鏡輔助顯微神經(jīng)外科手術,一、鞍區(qū)腫瘤 1.鞍結節(jié)腦膜瘤 2.垂體腺溜 3.顱咽管瘤二、小腦橋腦角區(qū)腫瘤三、顱內動脈瘤四、微血管減壓術(三叉、面神經(jīng)）五、椎管內病變

7、,腦內窺鏡手術的優(yōu)越性,應用神經(jīng)內窺鏡技術的主要優(yōu)勢在于，盡可能用微小的創(chuàng)傷處理顱內深在部位的病灶（尢其是腦室內的病灶），神經(jīng)內窺鏡手術不僅具有普通立體定向手術精確定位的優(yōu)點，更重要的是在協(xié)助顯微神經(jīng)外科手術中將以往導向過程的不可視性變?yōu)橹币曄虏僮?，處理顯微鏡下難以發(fā)現(xiàn)的病灶死角，提高了手術質量，降低手術并發(fā)癥。,腦內窺鏡手術的優(yōu)越性,一、對組織損傷小，符合微侵襲神經(jīng)外科的原則首先腦內窺鏡手術僅需通過顱骨上小的鉆孔或開一小骨瓣入顱，不

8、需大范圍的開顱，暴露顱腔的特定部位，減少了開顱手術的損傷。 腦內窺鏡與現(xiàn)代影像成像技術、超聲導引技術、立體定向技術、電子計算機三維成像技術相結合，病灶可準確定位，確定病變的范圍、大小、形態(tài)、性質，設計適當入路，引導腦內窺鏡準確到達病變部位，進行操作，避免了顱內腦組織、神經(jīng)和血管的切開、牽拉和暴露時的損傷。,腦內窺鏡手術的優(yōu)越性,二、可直視觀察手術野和病變，避免顱內或腦內操作的盲目性腦內窺鏡下手術操作既可避免不必要的損傷，又可獲得大量

9、有價值的信息。腦內窺鏡手術時，病變的觀察和治療相結合，可大大提高治療效果。在深部病變取材活檢時，在腦內窺鏡下可選擇不同的適當部位，有選擇性地鉗取病變組織，保證取材準確、可靠，并可多處取材，保證足夠的標本量，從而提高了活檢的陽性率。,腦內窺鏡手術的優(yōu)越性,二、可直視觀察手術野和病變，避免顱內或腦內操作的盲目性對于腦積水治療，可行各種不同的手術方式。良性中腦導水管引起的腦積水，可行導水管擴張術，去除其病因，也可行第三腦室底部造口術，進行內

10、分流。交通性腦積水可行脈絡叢燒灼術，以減少腦脊液的分泌。顱外分流時，通過腦內窺鏡直視下放置分流管的腦室段，位置準確，并可避免脈絡叢包裹、堵塞分流管腦室段的管口。多房性腦積水，可通過腦內窺鏡打開各房之間的間隔，使多房變?yōu)閱畏?，以利于分流?腦內窺鏡手術的優(yōu)越性,二、可直視觀察手術野和病變，避免顱內或腦內操作的盲目性顱內血腫可在直視下清除血腫液和（或）血凝塊，并可放置引流管進行血腫腔引流，保證引流徹底，也可及時發(fā)現(xiàn)和處理出血，術后復發(fā)率低

11、。對腦室內囊性腫瘤，穿刺囊壁放出囊液后再切除囊壁或腫瘤結節(jié)。腦室內實體性腫瘤也可采用逐步蠶食法，盡可能切除腫瘤，或用激光汽化腫瘤，必要時，可根據(jù)腫瘤性質不同，腦內窺鏡手術臺后分別給予放射治療、化學治療、熱療或光化學治療等。,腦內窺鏡手術的優(yōu)越性,二、可直視觀察手術野和病變，避免顱內或腦內操作的盲目性近幾年來已開展對腦深部實質性腫瘤進行腦內窺鏡手術切除。有報道直徑在3cm以下的腫瘤，已可在腦內窺鏡下全部或部分切除。腦實質內的囊性病變切除

12、，也是其適應癥。其它如脊髓空洞癥切開分流、椎管內探查、顱內異物取出、腦池探查、三叉神經(jīng)痛微血管減壓、面肌痙攣神經(jīng)減壓等，均已從不同角度擴大了腦內窺鏡在神經(jīng)外科領域中的應用范圍。,腦內窺鏡手術的優(yōu)越性,三、簡化手術操作，縮短手術時間，減少住院費用，加快病人術后康復。由于腦內窺鏡手術創(chuàng)傷小，對病人身心的壓力和干擾也較少，術后康復迅速，大大縮短了住院治療時間。,腦內窺鏡手術的局限性,腦內窺鏡手術具有多方面的優(yōu)越性，但本身也存在著一定的局限

13、性和難以克服的缺陷，決定了它只能在某些部位和病種上發(fā)揮優(yōu)勢，有它自身的應用范圍和適應癥，決不能代替常規(guī)的顯微神經(jīng)外科手術。腦內窺鏡的局限性主要有以下幾點：,腦內窺鏡手術的局限性,1.管徑受限，視野狹小，難以觀察所需手術部位全貌，對周圍組織的毗鄰關系了解有限，增加了對病變位置、深度和大小判斷上的誤差，易導致誤判或操作上的失誤。2.腦內窺鏡手術操作空間小，可用的手術器械有限，給手術操作帶來困難，切除較大的實體性腫瘤仍有困難。3.腦內窺鏡

14、需要有一定的空間才能觀察、操作，接觸物鏡的物體、血液等易致視野模糊，手術腔可見度差時無法進行腦內窺鏡手術操作。,腦內窺鏡手術的局限性,4.目前在深部操作中遇到出血較多時，完美妥善的止血尚有困難，故對血運豐富、鄰近血管很多的病變尚不能手術，如對松果體瘤等。5.腦內窺鏡各種連接裝置復雜、配件多，操作過程中必需嚴格保持無菌，否則易致術后感染。6.腦內窺鏡在腦內、椎管內的位置改變有限，過多的改變位置則增加損傷，限制了其應用范圍。,腦內窺鏡手