膿毒癥液體治療急診專家共識(shí)

1、膿毒癥液體治療急診專家共識(shí),馬世婧,定義,膿毒癥被定義為“由感染引起的生理學(xué)、病理學(xué)以及生物化學(xué)異常的臨床綜合征”或“機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失控而引起的致死性器官功能不全”。膿毒癥休克則是由“膿毒癥引發(fā)的循環(huán)、細(xì)胞或代謝異常，并由此造成病死率增加”的臨床狀態(tài)。,機(jī)制,容量血管擴(kuò)張、血管內(nèi)皮損傷以及毛細(xì)血管滲漏造成的微循環(huán)功能障礙由此帶來(lái)的組織低灌注和血液流變學(xué)改變,機(jī)制,膿毒癥是感染引起的循環(huán)功能障礙或衰竭。病原體感染人體→機(jī)體啟動(dòng)自

2、身免疫機(jī)制→清除病原體 ↓ 自身毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷 毛細(xì)血管滲漏 凝血功能障礙

3、 局部炎癥損傷 ↓血管容積與血液容量的改變，進(jìn)而導(dǎo)致組織灌注不足、器官功能障礙,1.內(nèi)皮細(xì)胞損傷與微循環(huán)功能障礙,內(nèi)皮細(xì)胞——抗凝、抗黏附、參與調(diào)控血管舒縮內(nèi)皮細(xì)胞表面多糖包被——促紅細(xì)胞流動(dòng)、阻止白細(xì)胞和血小板黏附血管內(nèi)皮細(xì)胞多糖包被受損——白細(xì)胞、血小板發(fā)生滾動(dòng)、聚集和黏附 血管內(nèi)皮損傷：血管通透性增加（血管內(nèi)皮

4、絨毛致密度減少） 促進(jìn)血栓形成（膠原暴露，激活凝血瀑布反應(yīng)） DIC彌散性血管內(nèi)凝血(凝血因子過(guò)度消耗而引起出血) 放大炎癥反應(yīng)(內(nèi)皮細(xì)胞釋放黏附分子 ICAM-1 等) 血管功能障礙（降低血管對(duì)縮血管藥物的反應(yīng)性）

5、在內(nèi)皮損傷引起的一系列變化中，直接受損的就是體內(nèi)的微循環(huán)，包括毛細(xì)血管滲漏、微血栓形成以及廣泛的小血管擴(kuò)張。,1.內(nèi)皮細(xì)胞損傷與微循環(huán)功能障礙,微循環(huán)是循環(huán)系統(tǒng)最基本的功能單位主要涉及血液、淋巴液和組織液的流動(dòng)和交換，承擔(dān)著組織細(xì)胞代謝、物質(zhì)交互的重要職能，是臟器功能正常的根本保障。微循環(huán)功能障礙將導(dǎo)致組織灌注不足，組織缺氧，能量產(chǎn)生減少，乳酸堆積，代謝性酸中毒，進(jìn)而引起細(xì)胞功能障礙，最終導(dǎo)致器官功能衰竭直至患者死亡,2.血管容積

6、與血液容量失衡及血液流變學(xué)異常,膿毒癥，特別是在膿毒癥休克時(shí)，出現(xiàn)血液高黏、高聚、高凝，紅細(xì)胞變形性降低，白細(xì)胞黏附增多。毛細(xì)血管滲漏造成血液濃縮 血管容積擴(kuò)大造成血液流動(dòng)減慢 內(nèi)皮細(xì)胞損傷造成凝血及血栓 細(xì)胞缺氧造成變形性下降,膿毒癥與電解質(zhì)紊亂,高鈉血癥 膿毒癥本身不造成，大量輸入氯化鈉、碳酸氫鈉機(jī)制：口渴中樞損害 溶解性或滲透性利尿 經(jīng)腎臟或腎外水分的過(guò)多丟失

7、 不適當(dāng)攝入或輸入過(guò)多含氯液體表現(xiàn)：急性高鈉血癥起病急驟，主要表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、進(jìn)行性肌肉張力增加、顫抖、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、驚厥、癲癇發(fā)作，甚至昏迷而死亡 ICU 患者高鈉血癥的發(fā)生率約為 2%~9%，其中醫(yī)源性高鈉血癥的發(fā)生率約為 7%~8%嚴(yán)重高鈉血癥 ( 血鈉大于 150 mmo/L) 病死率可高達(dá) 30%~50%,膿毒癥與電解質(zhì)紊亂,低鉀血癥過(guò)度使用堿性藥物大量補(bǔ)液忽視補(bǔ)鉀昏迷、嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、胃腸持

8、續(xù)引流、大量持續(xù)使用利尿劑鎂缺失堿中毒過(guò)量使用胰島素β-腎上腺素能受體活性增強(qiáng),膿毒癥與電解質(zhì)紊亂,低鈣血癥骨鈣動(dòng)員和腎小管內(nèi)鈣重吸收發(fā)生障礙微血管通透性增加，主要運(yùn)載蛋白白蛋白丟失大量細(xì)胞因子激活鈣池耗竭依賴型鈣通道，促使鈣離子內(nèi)流內(nèi)毒素降低漿膜鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣聚集低鈣血癥在膿毒癥患者中的發(fā)生率為 20%~50%，在ICU 住院患者中可高達(dá) 88%。危重癥患者中低鈣血癥的發(fā)生和嚴(yán)重程度與疾病的嚴(yán)重

9、程度及病死率相關(guān)。膿毒癥患者更容易發(fā)生低鈣血癥。伴有低鈣血癥的膿毒癥患者與正常血鈣者相比，住院時(shí)間更長(zhǎng)、病死率更高。,膿毒癥與電解質(zhì)紊亂,低鎂血癥：適當(dāng)補(bǔ)充鎂劑可以降低病死率在 ICU 患者的發(fā)生率占 65% 以上。低鎂血癥患者的病死率顯著高于血清鎂正?；颊摺５玩V血癥與膿毒血癥和膿毒癥休克發(fā)生顯著相關(guān) ，同時(shí)膿毒血癥也是發(fā)生低鎂血 癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,膿毒癥與電解質(zhì)紊亂,高氯血癥膿毒癥患者不會(huì)直接導(dǎo)致患者血氯升高，但

10、隨著疾病的發(fā)展，膿毒癥合并急性腎功能衰竭的發(fā)生率升高?；颊邔?duì)于電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力減弱，大量輸注高氯液體會(huì)進(jìn)一步加重腎臟負(fù)擔(dān)。使用不限氯液體，如生理鹽水、林格液進(jìn)行液體復(fù)蘇有導(dǎo)致稀釋性高氯性酸中毒的可能性 。,早期膿毒癥識(shí)別,確定感染的存在是診斷膿毒癥的前提。 體溫、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞、CRP 及 PCT 的變化是確定感染常用的指標(biāo)。 被公認(rèn)的膿毒癥識(shí)別與診斷工具包括“序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）”、“APACHE Ⅱ評(píng)分”

11、等 。 在感染患者中，可以采用 qSOFA 結(jié)合 NEWS 評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。 在更早期，無(wú)法判斷患者的尿量時(shí)，可以采用簡(jiǎn)化的 EWS 或 qSOFA 來(lái)進(jìn)行評(píng)估。,快速序貫器官衰竭評(píng)分（qSOFA）,Sepsis 3.0 提出適用于早期判斷的qSOFA，可作為早期膿毒癥的篩查工具，以鑒別出預(yù)后不良的疑似或確定感染患者。qSOFA 評(píng)分≥ 2 則為疑似膿毒癥。但在急診臨床工作中，反映危重情況最敏感的指標(biāo)不是呼吸、意識(shí)

12、改變及血壓變化，而是心率與脈搏的變化。,快速序貫器官衰竭評(píng)分（qSOFA）,英國(guó)國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分 （NEWS）,NEWS 在 1~3 分為一般急癥，可以采用常規(guī)支持治療NEWS 在 4~6 分則需要急診醫(yī)生立即進(jìn)行評(píng)估膿毒癥的可能性，并考慮留觀或液體支持治療NEWS ≥ 7 分則需要考慮膿毒癥休克，應(yīng)當(dāng)立即安排進(jìn)入搶救室，并開(kāi)始包括液體復(fù)蘇、血管活性藥物及抗生素的全方位救治,持續(xù)病情評(píng)估,NEWS評(píng)分： 4~6 分的患者，需要

13、每 1 h 進(jìn)行重新評(píng)估。 大于 7 分的患者，每 0.5 h 需要評(píng)估一次，以確定病情的發(fā)展。血清乳酸水平：是組織低灌注的標(biāo)志之一 有條件的科室在液體復(fù)蘇過(guò)程中，推薦在最初 8 h 中，每 2 h 進(jìn)行乳酸監(jiān)測(cè)，并以乳酸水平和乳酸清除率作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。病情平穩(wěn)后，每 4~6 h 監(jiān)測(cè)乳酸，乳酸正常后，可 8~12 h 監(jiān)測(cè)，直至膿毒癥被控制。,晶體液,晶體液指溶質(zhì)分子或離子的直徑 <1 nm 的溶液，是最稀

14、薄的溶液，其特點(diǎn)之一是光束透過(guò)時(shí)不產(chǎn)生反射現(xiàn)象。 由于晶體液中沒(méi)有大分子物質(zhì)存在，輸注血管后，大部分滲透分布于組織間隙，只有 1/5~1/3 左右的液體可以保留在血管內(nèi)。因此，晶體液主要用于補(bǔ)充功能性的細(xì)胞外液缺失。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，理想的晶體液應(yīng)該具有同細(xì)胞外液相似的特性，包括：相似的滲透壓、相似的離子成分、相似的酸堿平衡緩沖系統(tǒng)、相似的 pH 值等。,晶體液,晶體液,生理鹽水：可以作為 Na+ 的補(bǔ)充液或藥物輸入的載體，也可作

15、為少量快速?gòu)?fù)蘇的液體，但需要大量液體復(fù)蘇時(shí)，則需要根據(jù)患者的具體情況謹(jǐn)慎使用。復(fù)方氯化鈉溶液：Cl- 依然是唯一的陰離子，其濃度明顯高于細(xì)胞外液 Cl- 濃度，大量輸注依然有高氯血癥的危險(xiǎn)。此外，林格液中沒(méi)有意識(shí)到 Mg2+ 對(duì)于生理功能的重要影響，而且缺乏對(duì)酸堿平衡具有重要調(diào)節(jié)作用的緩沖堿。,晶體液,乳酸林格液：乳酸根離子代謝為碳酸氫鹽，增強(qiáng)體內(nèi)對(duì)酸中毒的緩沖作用。 醋酸林格液：醋酸鹽替代乳酸鹽，最新一代醋酸林格液 -鈉鉀

16、鎂鈣葡萄糖注射液（商品名“樂(lè)加”）進(jìn)一步完善電解質(zhì)配比，鈉、鉀、鎂、鈣、氯等離子含量與細(xì)胞外液基本一致，并增加了 1% 的葡萄糖，能起到穩(wěn)定血糖，減少胰島素抵抗的作用。相對(duì)于其他晶體液，最新的醋酸林格液在膿毒癥休克復(fù)蘇應(yīng)用中的安全性及有效性更加良好 。,膠體液,膠體液是溶質(zhì)分子直徑＞ 1 nm 的溶液，其輸入后大部分液體保留在血管內(nèi)，不易滲透到組織間隙，因此對(duì)于維持有效血容量可以起到較為持久的作用，常作為戰(zhàn)傷現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的儲(chǔ)備液體。,天然膠

17、體,天然膠體主要為白蛋白。20 世紀(jì) 90 年代初，白蛋白在液體復(fù)蘇中曾被提到了重要的地位，特別是在膿毒癥患者的搶救中。一篇納入 17 項(xiàng)相關(guān)研究的 Meta 分析顯示，白蛋白可能降低膿毒癥患者 28 d 病死率 。從病理生理學(xué)上來(lái)看，膿毒癥患者血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，膠體液也會(huì)滲漏至血管外，從而引起更嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此，除非患者有明確的低蛋白血癥，否則白蛋白不作為常規(guī)液體治療或液體復(fù)蘇的藥物。,人工膠體,人工膠體使用最普遍的是羥乙基淀

18、粉。羥乙基淀粉類藥物擴(kuò)容效力強(qiáng)，在血管內(nèi)維持時(shí)間長(zhǎng)，能夠在較短的時(shí)間穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，是液體復(fù)蘇治療的必備藥物。但它可能增加患者腎臟功能不全，以及腎臟替代治療的比例，從而增加患者病死率。因此，實(shí)際應(yīng)用關(guān)鍵在于患者的選擇、羥乙基淀粉的種類和使用時(shí)機(jī)的選擇。此外，右旋糖酐、明膠制劑在臨床也有使用。右旋糖酐的過(guò)敏反應(yīng)和對(duì)凝血的影響限制了其在臨床的應(yīng)用。還有學(xué)者認(rèn)為膠體液導(dǎo)致腎小球率過(guò)濾降低，對(duì)凝血功能也有干擾。,血液制品,血液制品因其擴(kuò)

19、容效果不理想、輸入后血漿黏滯度增加、并發(fā)癥危險(xiǎn)性大、有病原體傳播可能性，不建議作為常規(guī)液體復(fù)蘇使用，只在需要補(bǔ)充血液成分及凝血因子時(shí)使用。,液體治療的具體目標(biāo),1.盡快恢復(fù)血管容積和容量的平衡： 平均動(dòng)脈壓≥65mmHg 尿量＞0.5ml/（h·kg） 血乳酸＜2.0mmol/L2.保證電解質(zhì)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。3.NEWS＜4或qSOFA＜2,液體治療中的注意事項(xiàng),1.隨時(shí)評(píng)

20、估： 對(duì)膿毒癥所致的低灌注進(jìn)行液體治療應(yīng)盡快開(kāi)始，防止發(fā)展為膿毒性休克。 在有休克可能的患者，起始3h內(nèi)可以按照30mL/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)心率、血壓、尿量、血乳酸等，隨時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液速度的調(diào)整。 在完成初始液體復(fù)蘇后，需要反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步的液體使用。,液體治療中的注意事項(xiàng),2.避免補(bǔ)液過(guò)量： 如果患者出現(xiàn)組織水腫的情況，應(yīng)當(dāng)降低補(bǔ)液速度，或增加膠體

21、液甚至白蛋白制劑。 如果補(bǔ)液中患者出現(xiàn)病情惡化的跡象，應(yīng)當(dāng)立即再評(píng)估，可采用侵入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)或超聲（例如評(píng)價(jià)心功能）以判斷休克的類型。 建議盡可能使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)而非靜態(tài)指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)液體的反應(yīng)性。,液體治療中的注意事項(xiàng),3.其他治療： 液體治療只是膿毒癥和膿毒癥休克的一個(gè)重要環(huán)節(jié) 在液體復(fù)蘇的同時(shí)，可根據(jù)病情選擇使用血管活性藥物。4.盡早針對(duì)原發(fā)病采取處理措施：如使用抗生素等