腔鏡甲狀腺外科手術(shù)初步探討

1、腔鏡甲狀腺外科手術(shù)初步探索,姓名：彭書(shū)甲單位：第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普通外科,第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院,——微創(chuàng)外科時(shí)代新篇章,手術(shù)適應(yīng)癥,目前無(wú)統(tǒng)一手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；相對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥：1.甲狀腺良性腫瘤5cm；2.Ⅱ度腫大以?xún)?nèi)的原發(fā)性甲亢或繼發(fā)性甲亢；3.甲狀腺微小癌；無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)局部浸潤(rùn)的3cm以?xún)?nèi)的分化型甲狀腺癌；4.美觀意愿強(qiáng)烈；,禁忌癥,1.不能耐受麻醉、手術(shù)的；2.凝血功能障礙的；

2、3.實(shí)性良性腫瘤>6cm的；4.甲狀腺炎急性期的；5.3cm以上的甲狀腺癌；存在局部浸潤(rùn)的；明顯頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的；6.既往有頸部手術(shù)史、放射史的；,一般資料,回顧性統(tǒng)計(jì)我科 2016年4月份——2016年6月份，經(jīng)胸乳途徑下甲狀腺腫塊切除術(shù)19例，年齡最大51歲 最小23歲 平均 30歲其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15例 甲狀腺癌4例，包含微小癌3例 ；甲狀腺單側(cè)腺葉/部分切除 14 例 甲狀腺雙側(cè)葉/單側(cè)葉+峽部5例 頸部

3、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃5例，側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃2例腫塊最大直徑4.8cm 最小直徑0.3cm 平均直徑1.6 cm 手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)270分鐘 最短60分鐘 平均145分鐘術(shù)中出血量最多80ml 最少10ml 平均35ml術(shù)后引流時(shí)間最短2天，最長(zhǎng)6天， 平均3.6天術(shù)后并發(fā)癥 皮下出血1例 約400ml，經(jīng)加壓包扎止血。術(shù)后聲音改變1例（觀察）皮膚瘀斑2例,術(shù)前準(zhǔn)備,常規(guī)術(shù)前超聲確定甲狀腺腫塊大小、個(gè)數(shù)、TI-RADS分

4、類(lèi)及頸部淋巴結(jié)情況；頸部CT掃描顯示腫塊位置及周?chē)M織關(guān)系；甲功檢查、喉鏡檢查及術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目；,手術(shù)過(guò)程,麻醉：全身麻醉體位：取“人”形或“大”形仰臥位；術(shù)中調(diào)整為頭低腳高；體表標(biāo)記,腔隙建立,皮下注射膨脹液，生理鹽水500ml+腎上腺素1mg；分離棒皮下建立預(yù)通路；皮瓣分離范圍:于頸闊肌深面至甲狀軟骨下緣，兩側(cè)至胸鎖乳頭肌外側(cè)緣；二氧化碳擴(kuò)充維持腔隙 6-8mmHg,顯露頸白線，牽拉頸前肌群,分離

5、甲狀腺,淋巴結(jié)清掃,鏡下納米炭注射,鏡下出血,術(shù)后引流,爭(zhēng)議,對(duì)于胸前區(qū)皮下分離，腔鏡甲狀腺手術(shù)是“微創(chuàng)”還是“巨創(chuàng)”？,參考,改進(jìn)方法,“直線型”通道建立，皮下剝離器僅在胸骨凹前匯合，頸部上緣至甲狀軟骨，外側(cè)緣至胸鎖乳頭肌外緣，距離頸白線2cm；使用加長(zhǎng)Trocar，將Trocar至胸骨角水平；將切口上移；,CO2,充氣維持空間是目前腔鏡手術(shù)建立空間，應(yīng)用最廣泛的氣體；腔鏡甲狀腺手術(shù)中其爭(zhēng)議最大最常見(jiàn)并發(fā)癥是皮下氣腫，大面積皮

6、下氣腫可引起縱隔氣腫；皮下分離導(dǎo)致氣體吸收面增大，間隙疏松導(dǎo)致嚴(yán)重的高碳酸血癥；頸靜脈壓力為10mmHg，若氣體壓力大的頸靜脈壓，導(dǎo)致靜脈血回流；,維持壓力在6-8mmHg 持續(xù)充氣時(shí)間盡量控制在4小時(shí)以?xún)?nèi)術(shù)后使用負(fù)壓吸出殘余氣體、局部加壓包扎術(shù)后增加吸氧時(shí)間,出血-----超聲刀,超聲刀的廣泛應(yīng)用，對(duì)于3mm血管可直接切閉；對(duì)于腔鏡下較為粗壯的血管，可小功率，分區(qū)段，“防洪堤”式離斷；謹(jǐn)慎處理甲狀腺上極血管；胸前腔隙出

7、血，可使用“膨脹液”灌注，局部加壓包扎；術(shù)后引流持續(xù)觀察；,喉返神經(jīng)及甲狀旁腺保護(hù)及保留,腔鏡具有放大效果，對(duì)于喉返神經(jīng)及甲狀旁腺顯露存在一定優(yōu)勢(shì)，但有人認(rèn)為：腔鏡下顯露、分離較為困難。王存川回顧性分析了500例腔鏡甲狀腺手術(shù)，喉返神經(jīng)損失率為（3.6%）；超聲刀副熱能輻射約2mm,避免長(zhǎng)時(shí)間，持續(xù)性使用；精細(xì)被膜解剖、1+X處理原則，不必強(qiáng)求顯露，顯露就顯露徹底；,分化型甲狀腺癌腔鏡治療的現(xiàn)狀,腔鏡手術(shù)治療分化型甲狀腺癌及頸部

8、淋巴結(jié)清掃爭(zhēng)議持續(xù)；參考其他中心數(shù)據(jù)：年齡<45歲；直徑<3cm的分化型甲狀腺癌，未侵犯周?chē)M織；無(wú)廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且無(wú)腫大相互融合的淋巴結(jié)；上縱隔及對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大；美容意愿強(qiáng)烈。腺葉切除是分化型甲狀腺癌最小治療手段；常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃目前逐步成為共識(shí)；對(duì)于擇區(qū)淋巴結(jié)清掃存在爭(zhēng)議；,其他,1.取乳暈周?chē)锌谑欠裼绊懭轭^、乳暈區(qū)域的感覺(jué)？ 乳頭、乳暈神經(jīng)支配來(lái)自于第四肋間壁神經(jīng)，大多于乳頭外下方與乳頭垂

9、線60º進(jìn)入乳頭區(qū)域。 2.增加皮下分離區(qū)域是否增加感染風(fēng)險(xiǎn)？ 觀察患者體溫與開(kāi)放手術(shù)無(wú)明顯差異；有關(guān)學(xué)者對(duì)比兩者術(shù)后C-反應(yīng)蛋白，無(wú)明顯差異。 3.胸前疼痛是否增加？ VAS評(píng)分無(wú)明顯差別,小結(jié),甲狀腺腔鏡手術(shù)在爭(zhēng)議中爭(zhēng)議的發(fā)展?！爸尾〉谝?，美容第二”。積極的開(kāi)拓新視野，合理的開(kāi)拓新范圍，達(dá)到安全、微創(chuàng)、美容的效果。 1+1=? 1?2?11?....