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認(rèn)證類(lèi)型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：常**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：河北 更新時(shí)間：2024-01-07 格式：pptx 頁(yè)數(shù)：43 大?。?.63MB 人氣指數(shù)：12 舉報(bào) 版權(quán)申訴

1、血?dú)夥治鲇泻巫饔茫?王新影 2018.07,,,1、血?dú)夥治鍪呛饬亢粑ソ叩目陀^指標(biāo),,根據(jù)血?dú)夥治隹蓪⒑粑ソ叻譃棰裥秃粑ソ吆廷蛐秃粑ソ?。?biāo)準(zhǔn)：1.海平面平靜呼吸空氣條件下：●Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg  PaCO2正常或下降；●Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg  PaCO2＞50mmHg 。2.吸O2條件下判斷有無(wú)呼吸衰竭可見(jiàn)于以下兩種情況：● 若PaCO2＞5

2、0mmHg，PaO2＞60mmHg；可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭。● 若PaCO2＜50mmHg ，PaO2＞60mmHg ，可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為：氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg；提示：呼吸衰竭。,,,血?dú)夥治鲇糜谂袛嗨釅A失衡,,單純性酸堿失衡(Simple Acid Base Disorders)類(lèi)型：● 呼吸性酸中毒(呼酸)● 呼吸性堿中毒(呼堿)● 代謝性酸中毒(代酸)● 代謝性堿中毒(代

3、堿),,,血?dú)夥治鲇糜谂袛嗨釅A失衡,,混合型酸堿失衡(Mixed Acid Base Disorders)類(lèi)型：● 呼酸并代酸● 呼酸并代堿● 呼堿并代酸● 呼堿并代堿,,,血?dú)夥治鲇糜谂袛嗨釅A失衡,,新的混合性酸堿失衡類(lèi)型●混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)●代堿并代酸：①代堿并高AG代酸；②代堿并高Cl-性代酸?！袢厮釅A失衡(Triple Acid Base Disorders,TABD)包括：①呼酸型三重酸

4、堿失衡；②呼堿型三重酸堿失衡。,,,判斷前，先認(rèn)識(shí)這些常用指標(biāo),,1、pH指體液內(nèi)氫離子濃度的反對(duì)數(shù)即pH=log 1/H+ ，是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。正常值：動(dòng)脈血pH 7.35～7.45，平均值7.40，靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03～0.05?！駊H＜7.35時(shí)為酸血癥●pH＞7.45時(shí)為堿血癥,,,判斷前，先認(rèn)識(shí)這些常用指標(biāo),,2、PCO2血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱(chēng)PCO

5、2。正常值：動(dòng)脈血35～45mmHg，平均值40 mmHg，靜脈血較動(dòng)脈血高5～7mmHg； PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)?！馪CO2＞45mmHg時(shí)，為呼酸，代堿的呼吸代償●PCO2＜35mmHg時(shí)，為呼堿，代酸的呼吸代償,,,判斷前，先認(rèn)識(shí)這些常用指標(biāo),,3、HCO3-即實(shí)際碳酸氫鹽(actual bicarbonate, AB）：是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿HCO3-值。正常值：22～2

6、7  mmol／L，平均值：24 mmol／L，動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等；它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)?！馠CO3-＜22mmol/L，可見(jiàn)于代酸或呼堿代償●HCO3-＞27mmol/L，可見(jiàn)于代堿或呼酸代償,,,判斷前，先認(rèn)識(shí)這些常用指標(biāo),,4、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB)在標(biāo)準(zhǔn)條件下 （PCO2 40mmHg、Hb完全飽和、溫度37℃） 測(cè)得的HCO3-值，它是反映酸堿平衡代謝

7、因素的指標(biāo)。正常值：22～27 mmol／L，平均值：24 mmol／L，正常情況下AB＝SB；●AB↑＞SB↑見(jiàn)于代堿或呼酸代償●AB↓＜SB↓見(jiàn)于代酸或呼堿代償,,,判斷前，先認(rèn)識(shí)這些常用指標(biāo),,5、陰離子間隙（AG）AG= Na+  - （ HCO3- + Cl-  ）；反映了未測(cè)陽(yáng)離子和未測(cè)陰離子之差。AG升高的最常見(jiàn)原因是體內(nèi)存在過(guò)多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等

8、。這些未測(cè)定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代HCO3-的 ，使HCO3-下降，稱(chēng)之為高AG代酸。 AG可判斷六型酸堿失衡：高AG代酸、代堿并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼堿并高AG代酸、三重酸堿失衡。正常范圍AG正常值是8-16mmol/L。,,,判斷前，先認(rèn)識(shí)這些常用指標(biāo),,6、堿剩余(base excess，BE)它是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量，是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo)正常范圍±3 mmol／L；

9、平均為0。 BE正值時(shí)表示緩沖堿增加；BE負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失。,,,判斷前，先認(rèn)識(shí)這些常用指標(biāo),,7、PO2  PO2是指血漿中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力。PaO2正常值80～100mmHg，其正常值隨著年齡增加而下降； 預(yù)計(jì) PaO2值（mmHg）＝102－0.33×年齡±10.0PvO2：40mmHg（靜脈氧分壓）,,,判斷前，先認(rèn)識(shí)這些常用指標(biāo),,6、堿剩余(b

10、ase excess，BE)它是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量，是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo)正常范圍±3 mmol／L；平均為0。 BE正值時(shí)表示緩沖堿增加；BE負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失。,,,核心能力,判斷前，先認(rèn)識(shí)這些常用指標(biāo),,8、血氧飽和度（SO2）血氧飽和度是指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。正常范圍為95％～99％?！馪CO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)，

11、pH作為血液酸堿度的指標(biāo)，判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)尚無(wú)一致意見(jiàn)。主張用HCO3-，或BE作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。,,,核心能力,快速判斷！,,1、分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化：酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律。HCO3-、PCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化，即：●原發(fā)HCO3-升高，必有代償?shù)腜CO2升高；●原發(fā)HCO3-下降，必有代償PCO2下降。反之亦相同。,,,核心能力,快速判斷！,,2、原發(fā)失衡變化必大于代償

12、變化，歸納為三個(gè)結(jié)論：結(jié)論一：①原發(fā)失衡決定了pH 值是偏堿抑或偏酸； ②HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在；③PCO2和HCO3-明顯異常同時(shí)伴pH 正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在。,,,核心能力,快速判斷！,,結(jié)論二：?jiǎn)渭冃运釅A失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果：pH＜7.40，提示原發(fā)失衡可能為酸中毒；pH＞7.40，原發(fā)失衡可能為堿中毒。,,,快速判斷！,,結(jié)論三：一旦HCO3-和PCO2呈相反方

13、向變化，必定為混合性性酸堿失衡。臨床上常見(jiàn)有以下三種情況：①PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降，肯定為呼酸合并代酸；②PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高，肯定為呼堿并代堿；③PaCO2和HCO3-明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能。,,,核心能力,快速判斷！,,3、部分混合性酸堿失衡（以PCO2與HCO3-同時(shí)升高或者同時(shí)下降）的判斷需要用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式、AG和潛在HCO3-。,,,快速判斷！,,▲

14、潛在HCO3-：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高，潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG，即無(wú)高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。意義：①排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3-下降；②揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。,,,快速判斷！,,4、正確使用公式必須要遵從以下步驟： ①必須首先通過(guò)動(dòng)脈血pH、PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡

15、；②根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式；③將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測(cè)HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計(jì)算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡；④若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實(shí)測(cè)HCO3-與公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)HCO3-相比?！锱R床上使用動(dòng)脈血?dú)馀袛嗨釅A失衡必須結(jié)合臨床表現(xiàn)、其他檢查及動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)態(tài)變化。,,,快速判斷！,,5、TABD (triple ac

16、idbase disorders,TABD)三重酸堿失衡的判斷：必須聯(lián)合使用預(yù)計(jì)代償公式、AG和潛在HCO3- 。其判斷步驟可分為以下三步。①首先要確定呼吸性酸堿失衡類(lèi)型，選用呼酸或呼堿預(yù)計(jì)代償公式，計(jì)算HCO3-代償范圍；②計(jì)算AG，判斷是否并發(fā)高AG代酸。TABD中代酸一定為高AG代酸；③應(yīng)用潛在HCO3-判斷代堿，即將潛在HCO3-與呼酸或呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得HCO3-代償范圍相比。,,,快速判斷！,,6、混

17、合性酸堿失衡的處理：①積極地治療原發(fā)疾??；②同時(shí)糾正兩種或三種原發(fā)酸堿失衡；③維持pH值在相對(duì)正常范圍，不宜補(bǔ)過(guò)多的酸性或堿性藥物，補(bǔ)充堿性藥物的原則：當(dāng)pH ＜ 7.20時(shí)，可在積極治療原發(fā)病同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)堿，高AG代酸和高氯性代酸復(fù)合，每次宜補(bǔ)5%碳酸氫鈉150-250ml；而呼酸并代酸時(shí)，每次補(bǔ)5%碳酸氫鈉80-100ml為宜。最好在動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)下，酌情調(diào)整補(bǔ)堿量；④同時(shí)兼顧糾正電解質(zhì)紊亂；⑤注意糾正低氧血癥。,,,血?dú)夥治?/p>

18、測(cè)定標(biāo)本采集的基本要求：,,1.合理的采血部位（橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈）；2.嚴(yán)格地隔絕空氣，在海平面大氣壓下（101.3kPa，760mmHg）、安靜狀態(tài)下，采集肝素抗凝血；3.標(biāo)本采集后立即送檢，若血標(biāo)本不能及時(shí)送檢，應(yīng)將其保存在4攝氏度環(huán)境中，但不得超過(guò)2小時(shí)；。,,,血?dú)夥治鰷y(cè)定標(biāo)本采集的基本要求：,,4.吸氧者若病情許可應(yīng)停止吸氧30分鐘后再采血送檢，否則應(yīng)標(biāo)記給養(yǎng)濃度及流量，且注明是否使用呼吸機(jī)。血?dú)夥治鰞x可直接測(cè)定

19、的有動(dòng)脈氧分壓、動(dòng)脈二氧化碳分壓、動(dòng)脈氫離子濃度，然后根據(jù)相關(guān)的方程式有上述三個(gè)測(cè)定值計(jì)算出其他多項(xiàng)指標(biāo)，從而判斷肺換氣功能及酸堿平衡狀況。,,,動(dòng)脈血氧分壓,,年齡的計(jì)算公式：PaO2=100mmHg-（年齡*0.33）+/-5mmHg參考值：95~100mmHg（12.6~13.3kPa）臨床意義：1.判斷有無(wú)缺氧和缺氧的程度  造成低氧血癥的原因有肺泡通氣不足、通氣血流比例失調(diào)、分流及彌散功能障礙等。輕度：80

20、~60mmHg，中度：60~40mmHg，重度：＜40mmHg，當(dāng)PaO2在20mmHg以下，生命難以維持。2.判斷有無(wú)呼吸衰竭的指標(biāo)  Ⅰ型指缺氧而無(wú)CO2潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常）；Ⅱ型是指缺氧伴有CO2潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）。,,,肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差,,肺泡氧分壓（PAO2）與動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）之差（PA-aO2）。是反映肺換氣功能的指標(biāo)，能較早地反映

21、肺部氧攝取狀況。產(chǎn)生原因是肺內(nèi)存在生理分流，正常支氣管動(dòng)脈血未經(jīng)氧合而直接進(jìn)入肺靜脈，其次是營(yíng)養(yǎng)心肌的最小靜脈血直接進(jìn)入左心室。參考值：正常年輕人約為15~20mmHg，隨年齡增加而增大，但最大不超過(guò)30mmHg。,,,肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差,,臨床意義：1.P（A-a）O2增大伴有PaO2降低：提示肺本身受累所致氧和障礙，主要見(jiàn)于：①右-左分流或肺血管病變使肺內(nèi)動(dòng)靜脈解剖分流致靜脈血摻雜；②彌散性間質(zhì)性肺病、肺水腫、急性呼吸窘迫綜

22、合癥等所致的彌散障礙；③通氣血流比例嚴(yán)重失調(diào)，如阻塞性肺氣腫、肺不張、或肺栓塞。2.P（A-a）O2增大而無(wú)PaO2降低：見(jiàn)于肺泡通氣量明顯增加，而大氣壓、吸入氣氧流量與機(jī)體耗氧量不變時(shí)。,,,動(dòng)脈血氧飽和度,,參考值：95%~98%臨床意義：1.可作為判斷機(jī)體是否缺氧的一個(gè)指標(biāo)，但是反映缺氧并不敏感，主要原因是由于氧合血紅蛋白解離曲線呈S形的特性，SaO2較輕度的缺氧時(shí)盡管PaO2已有明顯下降，SaO2可無(wú)明顯變化。2.氫離子

23、增加（PH下降）、體溫升高、PaCO2升高，2,3二磷酸甘油酸含量增加，曲線右移，否則，左移。曲線右移即氧與血紅蛋白親和力減弱，有利于對(duì)組織供氧，因此，在處理酸堿失衡時(shí)，在某一范圍內(nèi)寧酸勿堿。,,,動(dòng)脈血二氧化碳分壓,,PaCO2可作為肺泡通氣量的指標(biāo)，不受其它因素影響。血?dú)鈭?bào)告中，通過(guò)PaCO2值可了解作為氣體交換大前提的通氣量是否充分。PaCO2受肺泡通氣量、環(huán)境和肺狀態(tài)因素的影響，故對(duì)PaO2的評(píng)價(jià)比對(duì)PaCO2跟困難。參考值：

24、35~45mmHg，平均值40mmHg。靜脈血較動(dòng)脈血高5~7mmHg。,,,動(dòng)脈血二氧化碳分壓,,臨床意義：1.判斷呼吸衰竭類(lèi)型和程度的指標(biāo)  Ⅰ型呼吸衰竭，PaCO2可略降低或正常；Ⅱ型呼吸衰竭，PaCO2＞50mmHg；肺性腦病時(shí)，PaCO2一般應(yīng)＞70mmHg。2.判斷代謝性酸堿失衡的代償反映  代謝性酸中毒時(shí)可經(jīng)肺代償后PaCO2降低，最大代償極限為PaCO2降至10mmHg。代謝性堿中毒時(shí)經(jīng)肺代償后

25、PaCO2升高，最大代償極限為PaCO2升至55mmHg。,,,動(dòng)脈血二氧化碳分壓,,3.判斷呼吸性酸堿平衡失調(diào)的指標(biāo)  PaCO2＞50mmHg為呼吸衰竭；PaCO2＞45mmHg提示呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒的呼吸代償；PaCO2＜35mmHg提示呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒的呼吸代償。PaCO2可由通氣量不足引起，如慢阻肺、哮喘、呼吸機(jī)麻痹等疾??；呼吸性堿中毒表示通氣量增加，可見(jiàn)于各種原因所致的通氣量增加。,,,PH值,,

26、表示體液氫離子的濃度的指標(biāo)或酸堿度。PH值取決于血液中碳酸氫鹽緩沖對(duì)（BHCO3/H2CO3），其中碳酸氫由腎調(diào)節(jié)，碳酸由肺調(diào)節(jié)，其兩者的比值為20:1，血PH為7.40。動(dòng)脈血PH值的病理改變最大范圍為6.80~7.80。參考值：=7.35~7.45，平均7.40。氫離子35~45mmol/l，平均40mmol/l。,,,PH值,,臨床意義：PH變化取決于HCO3-/PaCO2比值，HCO3-，PaCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化可

27、引起另一個(gè)變量的同向代償性變化，即原發(fā)HCO3-升高，必有代償?shù)腜aCO2升高，原發(fā)HCO3-下降，必有代償?shù)腜aCO2下降。原發(fā)失衡變化必大于代償變化。PH＜7.35為失代償性酸中毒，存在酸血癥；PH＞7.45為失代償性堿中毒，有堿血癥；PH值正?？捎腥N情況：無(wú)酸堿失衡、代償性酸堿失衡、混合型酸堿失衡。臨床上不能單用PH值區(qū)別代謝性與呼吸性酸堿失衡，尚需結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行判斷,,,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽SB,,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽是指在38攝氏度，血紅

28、蛋白完全飽和，經(jīng)PaCO2為40mmHg的氣體平衡后的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下所測(cè)得的血漿HCO3-濃度。參考值：22~27mmol/l，平均24mmol/l。臨床意義：是準(zhǔn)確反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)。SB一般不受呼吸的影響（受腎調(diào)節(jié)）。,,,實(shí)際碳酸氫鹽AB,,指在實(shí)際PaCO2和血氧飽和度條件下所測(cè)得血漿HCO3-濃度。參考值：22~27mmol/l，平均24mmol/l。HCO3-＜22mmol/L可見(jiàn)于代酸或呼堿代償，HCO3-＞

29、27mmol/L見(jiàn)于代堿或呼酸代償。,,,實(shí)際碳酸氫鹽AB,,臨床意義：1.同樣反映酸堿平衡中的代謝性因素，與SB不同之處在于AB尚在一定程度上受呼吸因素的影響。2.AB增高可見(jiàn)于代謝性堿中毒，亦可見(jiàn)于呼吸性酸中毒經(jīng)腎代償時(shí)的反應(yīng)，慢性呼吸性酸中毒事，AB最大代償可升至45mmol/l；AB降低既見(jiàn)于代謝性酸中毒，亦見(jiàn)于呼吸性堿中毒經(jīng)腎代償?shù)慕Y(jié)果，最大代償可下降至12mmol/l。。,,,緩沖堿BB,,指血液中一切具有緩沖作用的堿

30、性物質(zhì)（負(fù)離子）的總和，包括HCO3-、Hb-、和血漿蛋白、HPO4-。HCO3-是BB的主要成分，約占50%，是反應(yīng)代謝性因素的指標(biāo)。參考值：45~55mmol/l，平均50mmol/l。臨床意義：1.反應(yīng)機(jī)體對(duì)酸堿平衡失調(diào)時(shí)總的緩沖能力，不受呼吸因素、CO2改變的影響。2.BB增加提示代謝性堿中毒，BB減少提示代謝性酸中毒。僅BB一項(xiàng)降低要考慮貧血（血紅蛋白低），因此不能很好反映代謝分量變化。,,,剩余堿BE,,指在38攝

31、氏度，血紅蛋白完全飽和，經(jīng)PaCO2為40mmHg的氣體平衡后的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，將血液標(biāo)本滴定至PH等于7.40所需要的酸或堿的量，表示全血或血漿中堿儲(chǔ)備增加或減少的情況。需加酸者表示血中有多余的堿，BE為正值；相反，需加堿者表明血中堿缺失，BE為負(fù)值。參考值：0+/-2.3mmol/l臨床意義：BE只反應(yīng)代謝性因素的指標(biāo)，與SB的意義大致相同。,,,陰離子間隙AG,,血漿中未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）的差值。計(jì)算公

32、式：AG=Na+-（Cl-+HCO3-）。AG升高數(shù)=HCO3-下降數(shù)。參考值：8~16mmol/lAG=Na-(HCO3-+Cl-),,,陰離子間隙AG,,臨床意義：AG越大，判定代酸越可靠，AG正常，不等于無(wú)代酸，可能存在高氯性代酸。1.高AG代謝性酸中毒以產(chǎn)生過(guò)多酸為特征，常見(jiàn)于乳酸酸中毒、尿毒癥、酮癥酸中毒。2.正常AG代謝性酸中毒，又稱(chēng)高氯性酸中毒，可由HCO3-減少（如腹瀉）、酸排泄衰竭（如腎小管酸中毒）或過(guò)

33、多使用含氯的酸（如鹽酸精氨酸）。3.判斷三重酸堿失衡中AG增大的代謝性酸中毒。＞30mmol/l肯定酸中毒；20~30mmol/l時(shí)酸中毒可能性很大；17~19mmol/l只有20%有酸中毒。,,,潛在HCO3-,,指排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用之后的HCO3-，用公式表示潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG，其意義可揭示代堿+高AG代酸和三重酸堿失衡中的代堿。三重酸時(shí)實(shí)測(cè)HCO3-反應(yīng)了：①呼酸引起的代償性HCO3-↑