重型顱腦損傷合并多發(fā)傷

1、重型顱腦損傷合并多發(fā)傷,李俊明文山市人民醫(yī)院 神經外科,,,,,,隨著我國經濟和交通的發(fā)達，創(chuàng)傷發(fā) 生率居高不下。重型顱腦損傷合并多發(fā)傷是急診科常見的嚴重創(chuàng)傷，病情復雜，傷殘率和死亡率高。來診后如能迅速及時地搶救與護理，可為手術贏得時間，減少死亡率。,,,,,,多發(fā)傷的定義、臨床特點、處理原則重型顱腦損傷常見類型重型顱腦損傷臨床特點重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的急救護理重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的術后護理,,,,,,多發(fā)傷

2、 多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨存在創(chuàng)傷也可能危及生命。,,,,,,多發(fā)傷的臨床特點1.傷情變化快、死亡率高；2.傷情嚴重、休克率高；3.傷情復雜、容易漏診；4.傷情復雜、處理矛盾；5.抵抗力低、容易感染,,,,,,多發(fā)傷的處理原則 爭取時間，先急后緩,,,,,,多發(fā)傷的處理原則

3、 遇到嚴重復合傷時，首先要處理最危急的情況。,,,,,,多發(fā)傷的處理原則 患者有急性腦受壓腦疝出現(xiàn)時，應邊抗休克邊進行開顱減壓血腫清除。如其他臟器嚴重出血，但無明顯腦受壓征象，應及時剖腹探查，處理內臟出血。對腦受壓明顯同時合并其他臟器損傷嚴重的應立即行開顱及其他臟器的相應手術。,,,,,,,多發(fā)傷的處理原則 如合并開放性骨折行清創(chuàng)復位內固定

4、，如合并肝脾破裂行修補術。如合并血氣胸、多發(fā)肋骨骨折、氣道梗阻時，應緊急氣管插管或氣管切開，胸穿，胸腔閉式引流，穩(wěn)定胸廓等急救處理后行開顱術。,,,,,,重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的定義： 指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷,根據(jù)格拉斯哥昏迷記分法確定：傷后昏迷6小時以上或再次昏迷者為重型顱腦損傷。,,,,,,重型顱腦損傷常見類型 顱骨骨折顱底骨折硬膜外血腫硬膜下

5、血腫彌漫性軸索損傷腦干損傷腦挫傷蛛網膜下腔出血,,,,,,重型顱腦損傷常見類型 顱骨骨折,,,,,,重型顱腦損傷常見類型 顱底骨折,,,,,,前顱底骨折常累及眶頂及篩骨，常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、球結膜下出血、眼眶周圍淤血（熊貓眼）、外傷性氣腦，甚至損傷，嗅、視神經。,重型顱腦損傷常見類型 顱底骨折,,,,,,中顱凹骨折 1、蝶骨骨折伴腦膜破裂時，血液和腦脊液經蝶竇鼻腔流出；2、顳骨巖部骨折伴中耳鼓膜破裂時，

6、腦脊液經外耳道流出；3、鼓膜完整時經耳咽管鼻腔流出、常合并Ⅶ、Ⅷ顱神經周圍性損害，3、骨折波及破裂孔時常導致致命性的大出血。,顱底解剖結構,,,,,,重型顱腦損傷常見類型 顱內金屬異物,,,,,,重型顱腦損傷常見類型 硬膜外血腫,,,,,,重型顱腦損傷常見類型 硬膜下血腫,,,,,,重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)：(一)、意識障礙：①嗜睡。②昏睡。③淺昏迷。④深昏迷。(二)、頭痛

7、和嘔吐 反復的噴射性嘔吐是顱內高壓的特征性表現(xiàn),,,,,,重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)：(三)、瞳孔改變：瞳孔由動眼神經的副交感支和交感神經共同支配，患者清醒狀態(tài)下，雙側瞳孔均等地擴大和縮小，對光反應正常。,,,,,,重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)：(四)、眼底改變　早期眼底改變不常見，如存在明顯腦挫裂傷，蛛網膜下腔出血時，眼底檢查可見 到玻璃體下火

8、焰狀出血。當出現(xiàn)腦水腫、顱內血腫或腦缺血時，顱內壓顯著增高，表現(xiàn)為視盤生理凹陷消失或隆起，邊界不清，動靜脈直徑比例＜2∶3。頭痛、噴射性嘔吐和視盤水腫。,,,,,,重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)：(四)、眼底改變　早期眼底改變不常見，如存在明顯腦挫裂傷，蛛網膜下腔出血時，眼底檢查可見 到玻璃體下火焰狀出血。當出現(xiàn)腦水腫、顱內血腫或腦缺血時，顱內壓顯著增高，表現(xiàn)為視盤生理凹陷消失或隆起

9、，邊界不清，動靜脈直徑比例＜2∶3。頭痛、噴射性嘔吐和視盤水腫。,,,,,,重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)：眼底圖片,,,,,,重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)：(五)、錐體束征　表現(xiàn)為單癱、雙側肢體癱瘓，去大腦強直?！。ㄓ址Q去腦強直，是因病變損害，使大腦與中腦和橋腦間的聯(lián)系中斷，影響了上部腦干的功能所致。常見于重癥腦出血以及其他原因引起的嚴重腦干損傷等。其主

10、要表現(xiàn)為四肢強直性伸展，上臂內收并旋內，前臂伸直并過分旋前，髖內收、內轉，膝伸直，頸后仰呈角弓反張?；颊叱３噬罨杳誀顟B(tài)，伴有呼吸不規(guī)律及全身肌肉抽搐。治療宜查找引起去大腦強直的原發(fā)疾病，針對病因給予治療。 ）,,,,,,重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)：(六)、腦 疝(brain herniation) 1 、小腦幕切跡疝，表現(xiàn)為同側瞳孔最初縮小，旋即擴大，光反應遲鈍或消失。，患者出現(xiàn)昏迷。腦疝晚期

11、則表現(xiàn)為雙側瞳孔散大，固定，深度昏迷，患者生命體征出現(xiàn)紊亂 。（小腦幕切跡疝是由于幕上一側的病變，使顳葉內側的海馬鉤回向下移位，擠入小腦幕裂孔，壓迫小腦幕切跡內的中腦、動眼神經、大腦后動脈和中腦導水管，由此產生一系列臨床癥狀、體征和后果，即小腦幕切跡疝，或顳葉鉤回疝。 ）,,,,,,重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)：(六)、腦 疝(brain herniation) 2 、枕骨大孔疝 意識障礙多不明

12、顯，臨床上并無特殊表現(xiàn)和先兆，突然發(fā)生呼吸衰竭，病人往往因搶救不及而死亡（小腦扁桃體疝：小腦扁桃體延長成楔形進入枕骨大孔或頸椎管內，嚴重者部分下蚓部也疝入椎管內，舌咽、迷走、副，舌下等后組腦神經及上部頸神經根被牽拉下移，枕骨大孔及頸上段椎管被填塞，腦脊液循環(huán)受阻引起腦積水，本病常伴其他顱頸區(qū)畸形如脊髓脊膜膨出、頸椎裂和小腦發(fā)育不全等。）,,,,,,重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)：(六)、腦 疝(br

13、ain herniation),,,,,,重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)：(六)、腦 疝(brain herniation),,,,,,重型顱腦損傷 重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)：(七)、全身性改變： 1、生命體征的改變 出現(xiàn)血壓升高、脈壓差加大、脈搏和呼吸變緩，說明存在顱內壓進行性增高，應高度懷疑繼發(fā)顱內血腫。,,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的急救護理

14、 　保持呼吸道通暢 顱腦損傷患者常有嘔吐 或誤吸，甚至發(fā)生窒息。急救時，應立即清除口腔中的嘔吐物或分泌物，將頭偏向一側，抬起下頜，保持呼吸道通暢，并迅速給予高流量吸氧，4-6L／min。如有窒息或呼吸抑制，行簡易呼吸器輔助呼吸或氣管插管。,,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的急救護理 　立即開通靜脈通道 入院后應立即建立靜脈通道(選擇合適的針頭，已備大量補液），并保持輸液通暢，以保證及

15、時補液、輸血和用藥，為搶救打好基礎。對創(chuàng)傷性休克，由于循環(huán)血量減少，血壓下降，可致腦缺氧，心跳驟停，腎功能損害等。對肢體溫度低、血管塌陷、穿刺有困難者，立即行靜脈切開或行深靜脈插管。,,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的急救護理 傷口止血 開放性顱腦損傷，傷口要及時止血， 頭部血運豐富，出血量大，傷口止血為重要措施，用無菌紗布覆蓋傷口，繃帶加壓包扎止血，防止腦組織膨出及發(fā)生失血性休克。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的急救護理

16、 迅速評估傷情 密切觀察病情變化通過向陪送人員詢問，了解致傷原因，判斷有無合并傷。重型顱腦損傷合并多發(fā)傷傷情重，且病情急，變化快，直接影響呼吸、循環(huán)兩大系統(tǒng)。胸腹腔大出血，骨盆骨折，多發(fā)骨折是導致休克的主要原因，特別是血氣胸擠壓肺臟進一步使呼吸功能降低，機體缺氧，致腦水腫加重，顱內壓升高，導致繼發(fā)性腦損傷，因此臨床觀察及時發(fā)現(xiàn)合并傷尤為重要。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的急救護理 密切觀察意識變化 注意患者的

17、神志，有無煩躁不安，精神恍惚、嗜睡、昏迷等。多數(shù)患者通過觀察意識變化能發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內血腫。如傷后意識穩(wěn)定由昏迷逐漸清醒，常為病情好轉的表現(xiàn)；后發(fā)性深昏迷，表明顱腦損傷嚴重；出現(xiàn)進行性意識障礙，表明有進行性腦受壓存在，提示顱內血腫繼續(xù)增大，或腦水腫加重；傷后出現(xiàn)中間清醒期是硬膜外血腫的典型表現(xiàn)。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的急救護理 密切觀察瞳孔變化 瞳孔是反映顱內病情變化的窗口，通過觀察瞳孔大小及對光反射，有助于進

18、一步判斷病情變化。早期顱內血腫可出現(xiàn)患側瞳孔反應遲鈍，或先縮小如針尖狀，隨后逐漸增大，對光反射隨之減弱或消失，是動眼神經受刺激及麻痹的癥狀。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的急救護理 腦脊液耳漏、鼻漏 表明此類患者合并顱底骨折，應采用頭高位，保持鼻腔、外耳道清潔。禁止填塞鼻腔及外耳道，以防引起顱內感染。（確診為腦脊液外漏后應抬高頭部，體位應維持到腦脊液漏停止后3～5天。枕頭墊無菌巾，及時清除鼻前庭或外耳道內血跡及污垢，定時以

19、鹽水擦洗，酒精消毒，注意防止液體逆流，避免堵塞，以防顱內感染，估計腦脊液漏出量。）,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的急救護理 密切觀察患者傷情及生命體征，并做好記錄 1、如脈細弱且快，呼吸淺快，脈壓差小，血壓下降，應及時報告醫(yī)師，判斷是否合并胸腹腔臟器損傷所致出血性休克或四肢骨折引起的創(chuàng)傷性休克。2、觀察患者的自然體位及局部軟組織損傷情況，肢體有無畸形，患者有無呼吸困難，憋喘等。如疑合并內臟出血者，重點檢

20、查腹部有無腹膜刺激征，如患者意識不清，可根據(jù)表情，雙手拒按等來判斷有無壓痛，反跳痛，腹肌緊張等。同時迅速通知醫(yī)師做腹腔穿刺。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的急救護理 陪護患者進行輔助檢查 對疑似損傷器官應進行必要的輔助檢查，如CT、B超、x光片及診斷性腹穿等。重型顱腦損傷合并頸、腰椎損傷者，要注意正確搬運，以免造成截癱。陪護過程中，嚴密觀察病情變化。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的急救護理 躁動護理：躁動不安是急性

21、期常見表現(xiàn)，首先考慮因素是腦水腫。其次是顱外因素如呼吸道不通暢引起的缺氧，尿潴留引起的膀胱過度充盈等。護理中應仔細檢查躁動原因并逐一解決，切勿輕率給予鎮(zhèn)靜劑以防影響觀察。對躁動不安者盡量少加約束，以免過分掙扎而使顱內壓進一步增高消耗能量，加重腦水腫。我們采取床檔保護以防墜床，必要時請專人守護，注射時需人相助以防斷針。勤剪指甲以免抓傷。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的急救護理 做好充分的術前準備 為了爭取時間，盡快手術，護士

22、應立即血血、血皮、皮試、術前用藥及常規(guī)化驗，心電檢查，為醫(yī)師提供可靠的參數(shù)。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的術后護理 術后引流管的護理 術后保持引流管通暢，預防引流管折疊，扭曲及血塊堵塞，引流瓶位置要低于創(chuàng)腔部位，以防引流液逆流，每日更換引瓶，并記錄引流液的性質和量。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的術后護理 預防肺部感染 保持呼吸道通暢，協(xié)助患者翻身、叩背，以便痰液排出，根據(jù)病情給患者行霧化吸入，必要時氣管切開。

23、及時吸痰，吸痰時注意無菌操作，選用有效藥物進行全身或氣管內滴入治療，防止肺部感染。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的術后護理 嚴把休克關 合并失血性或創(chuàng)傷性休克者，仍應加強生命體征監(jiān)測，注意保暖。各項護理操作需小心、輕穩(wěn)，觀察尿液的顏色和尿量，適量給5％碳酸氫鈉堿化尿液，糾正酸中毒，血壓進行性上升至正常，每小時尿量>30ml，可安全渡過休克期。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的術后護理 警惕DIC的發(fā)生 嚴密觀

24、察皮膚粘膜有無出血，腹部切口，注射部位是否流血不止，有無黃疸及血尿的發(fā)生，取血標本有無抽血困難，備好新鮮血及肝素待用，防止DIC的發(fā)生。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的術后護理 加強營養(yǎng)支持 每日必須供給150+30g／kg糖1．27±O．16g／kg氨基酸昏迷患者腸嗚音恢復，即應鼻飼飲食，保證患者足夠的營養(yǎng)，促進康復。,,,,,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的術后護理 意識、瞳孔及生命征的觀察壓瘡護理早期肢體