趙老師胰島素泵培訓(xùn)調(diào)整血糖

1、胰島素泵治療,四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科 趙鐵耘,Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,正常胰腺的胰島素分泌曲線,正常狀態(tài)下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的變化而增減。,血漿胰島素（?U/mL）,血糖控制目標(biāo),成年患者控制目標(biāo)(血漿值)餐前:80 - 120 mg/dl（4.4 – 6.7mmol/l）餐后:<140mg/dl（7.8mmol/l）無感知低血糖患者餐前:1

2、00 - 160 mg/dl（5.6 – 8.9mmol/l）孕期患者餐前:60 - 90 mg/dl（3.4 – 5mmol/l）餐后1小時: <120 mg/dl（6.7mmol/l）,(ACE). Consensus Conference on Diabetes Mellitus, August, 2001. ADA: Clinical Practice Recommendations, 2001.,醫(yī)生處方：胰

3、島素洗脫,中、長效胰島素的洗脫期： 中效：18—20小時 長效：至少24小時,計算胰島素用量,TDD：每日注射胰島素總量,計算胰島素用量(一),從注射胰島素改為胰島素泵治療目前的TDD：A=每日應(yīng)用的長效和短效胰島素的劑量相加(不包括額外用來降低高血糖的劑量期望的TDD：B =體重/1.8C=（A+B）/2應(yīng)用于泵的TDD：D=C×90%,Pumping insulin, 2004,依

4、據(jù)體重計算初始每日劑量依據(jù)成人的體重計算TDD=體重×0.5 u/kg,Bode BW, et al., Diabetes 1999,(Suppl 1):84. Bell D and Ovalle F, Endocrine Practice 2000, 6:357-360. Crawford, LM, Endocrine Practice 2000, 6:239-43.,計算胰島素用量（二）,根據(jù)患者情況與實際

5、體重推薦的TDD,計算胰島素用量（三）,依據(jù)使用泵前的胰島素用量計算泵的用量(TDD)泵 TDD = （75-80%） TDD,合理的分配基礎(chǔ)量和餐前大劑量,,,,,用泵總量（TDD）,基礎(chǔ)量,餐前量,每小時基礎(chǔ)量,早,中,晚,,,,,,,×50%,×50%,1/24,1/3,1/3,1/3,Bode BW, et al., Diabetes 1999,(Suppl 1):84. Bell D and Ova

6、lle F, Endocrine Practice 2000, 6:357-360. Crawford, LM, Endocrine Practice 2000, 6:239-43.,×50%,用泵總量(TDD),基礎(chǔ)量,餐前量,每小時基礎(chǔ)量,早,中,晚,,,,,,,×50%,×50%,1/24,20%,15%,15%,臨床經(jīng)驗,,注：青春期的兒童，因為生長發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40

7、%用于基礎(chǔ)率。,基礎(chǔ)量一般分三至五段：0：00------4：00；4：00------8：00；8：00------24：00。60％患者會出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時，可將基礎(chǔ)量加倍，特別是5am—7am,基礎(chǔ)量的臨床經(jīng)驗,調(diào)整胰島素泵的各種參數(shù),調(diào)整基礎(chǔ)量調(diào)整餐前大劑量調(diào)整I/C比率調(diào)整矯正因子,調(diào)整基礎(chǔ)率的原則,生病、工作壓力大、荷爾蒙變化的時候不要進(jìn)行基礎(chǔ)率調(diào)整。檢測基礎(chǔ)率的時候不要進(jìn)行運(yùn)動，除非是日常的鍛煉。

8、在特殊的時間斷內(nèi)，每小時都測量血糖不要吃喝快速升高血糖的東西，檢測血糖的時候，最好禁食一段時間。當(dāng)高血糖現(xiàn)象沒有超過250mg/l（13.9mmol/l）時，不要隨便進(jìn)行高血糖治療。如果在特定的時間斷內(nèi)，血糖結(jié)果不在預(yù)定目標(biāo)內(nèi)，停止監(jiān)測記錄血糖測試結(jié)果。,基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動之前2—3小時（短效胰島素）或1小時（超短效胰島素）每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)增加或減少0.1u/小時（尤其對1型病人）如果有黎明現(xiàn)象，應(yīng)該在血糖升高前4

9、小時調(diào)整胰島素用量。,調(diào)整基礎(chǔ)率的原則,粗略的調(diào)整基礎(chǔ)率,要求測八次血糖： 早餐前BG 早餐后2小時BG中餐前BG 中餐后2小時BG晚餐前BG 晚餐后2小時BG睡前BG 凌晨3點(diǎn)BG,每餐前BG與前一餐餐后2小時BG相比睡前 V.S 晚餐后2小時3am V.S 睡前早餐前 V.S 3am改變超過2mmol/L以上，提前2到3小時開始增加或減少基礎(chǔ)率，以0

10、.1單位/小時增減。,粗略的調(diào)整基礎(chǔ)率,舉例：,某患者晚餐后2小時BG為8mmol/L[8pm]，睡前為10.5mmol/L[10pm] ，凌晨為8.0mmol/L[3am]第二天空腹為5.8mol/L[6Am] 則8pm-10pm：增加0.1單位/小時；0am-3am：減低0.1單位/小時；3am-6am：減低0.1單位/小時。,檢測夜間基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率血糖數(shù)值波動應(yīng)該不超過30mg/dl（1.7mmol/l），夜間基礎(chǔ)率是合適

11、的。如果有黎明現(xiàn)象，應(yīng)該在血糖升高前4小時調(diào)整胰島素用量。,檢測夜間基礎(chǔ)率的原則,檢測日間基礎(chǔ)率確認(rèn)血糖在100―150mg/dl（5.6---8.6mmol/l）之間測量血糖的時候需要停掉一次進(jìn)餐。確保上一次進(jìn)餐5小時以后開始測量。從停止的進(jìn)餐時間開始計時檢測。每小時檢測血糖，記錄,檢測日間基礎(chǔ)率的原則,精細(xì)調(diào)整夜間基礎(chǔ)率,檢測：18:00 晚餐前血糖達(dá)標(biāo)5.6mmol/l，進(jìn)餐，大劑量，開始檢測 20:00 檢測血

12、糖，8.0mmol/l23:00 檢測血糖, 6.7mmol/l3：00 檢測血糖, 5.6mmol/l7：00 檢測血糖(不吃早餐），8.4mmol/l9：00 檢測血糖，6.4mmol/l11:00 檢測血糖，5.6mmol/l吃午餐時，監(jiān)測您的血糖，給足夠的餐前量后再進(jìn)餐。調(diào)整：18:00^3:00，不變3:00^7:00，基礎(chǔ)率增加0.1u7:00^12:00,不變?nèi)缓笤贆z測一天，以確認(rèn)結(jié)果,精細(xì)調(diào)整日間基

13、礎(chǔ)率,檢測：6:30 早餐前血糖達(dá)標(biāo)5.6mmol/l，給餐前大劑量 7:00 進(jìn)餐9:00 檢測血糖, 8.2mmol/l11：00 檢測血糖, 5.6mmol/l13：00 檢測血糖(不吃午餐），5.4mmol/l15：00 檢測血糖，8.0mmol/l18:00 檢測血糖，5.6mmol/l晚餐時，監(jiān)測您的血糖，給足夠的餐前量后再進(jìn)餐。調(diào)整：6:00^11:00，不變11:00^15:00，基礎(chǔ)率增加0.1u

14、15:00^18:00,不變?nèi)缓笤贆z測一天，以確認(rèn)結(jié)果,餐前大劑量的調(diào)整,臨床經(jīng)驗：早餐前大劑量＝TDD/2×20％中餐前大劑量＝TDD/2×15％晚餐前大劑量＝TDD/2×15％,合適的餐前大劑量標(biāo)準(zhǔn),餐后2小時血糖：與餐前血糖比，波動<2.8mmol/L。 餐后3小時血糖應(yīng)下降。如果血糖<4mmol/L，停止測試并治療低血糖。餐后4小時血糖：與餐前血糖比，波動<

15、1.7 mmol/L,更科學(xué)的計算大劑量----,抵消進(jìn)餐的碳水化合物量的胰島素用量（I/C）由于血糖不達(dá)標(biāo)需要的胰島素用量（矯正因子）體內(nèi)殘余的胰島素量是指仍然在發(fā)揮作用的先前的胰島素胰島素作用時間：大劑量胰島素有效的減低血糖的時間不同的患者胰島素作用時間不同不同的胰島素種類作用時間不同,計算針對碳水化合物的胰島素用量--------I/C比率,I/C比率＝ 500 /TDD含義：1u胰島素所對應(yīng)的碳水化合物的克數(shù)

16、由每個人的胰島素敏感性決定一般為10-15g/u，超重或肥胖可達(dá)5g/u，消瘦者為20g/u舉例：I/C比率：500/50=10g/u預(yù)計進(jìn)餐的碳水化合物=100g胰島素用量=10u,計算針對血糖的胰島素用量----------------------矯正因子（胰島素敏感系數(shù)）,矯正因子：每單位胰島素可以降低的多少mg/dl的血糖值 “1800（速） 或1500（短）規(guī)則" 矯正因子=1800（1500）/TD

17、D （mg/dl/u）舉例：TDD：50u矯正因子：1500/50=30mg/dl/u,Davidson PC, The Insulin Pump Therapy Book: Insights from the Experts 1995, 59-71.,計算針對血糖的胰島素用量----------------------矯正因子（胰島素敏感系數(shù)）,針對高血糖的胰島素用量=舉例：目標(biāo)血糖：100mg/dl實際血糖：28

18、0mg/dl胰島素用量：（280-100）/30=6u,當(dāng)前血糖值-理想血糖值血糖矯正因子,,Davidson PC, The Insulin Pump Therapy Book: Insights from the Experts 1995, 59-71.,短效胰島素在注射1.2.3.4.5小時后的劑量,,,Humalog在注射1.2.3.4小時后的劑量,,,,,舉例：,TDD：50u基礎(chǔ)量：20u，平時基礎(chǔ)率合適8:00

19、早餐前大劑量：10u，早餐正常11:30午餐前血糖：6.0mmol/l(108)預(yù)計進(jìn)餐碳水化合物：100g實際進(jìn)餐碳水化合物：200g14:00午餐后血糖：15mmol/l(280),舉例：餐前血糖正常,血糖值=108mg/dl目標(biāo)血糖值=108mg/dl矯正因子=30矯正量=0,上一餐輸注大劑量=10u胰島素體內(nèi)作用時間=5hr體內(nèi)胰島素殘余量=2.0u,,,,,預(yù)計進(jìn)餐的碳水化合物=100gI/C比率：10g/

20、u胰島素用量=10u,舉例：餐前血糖正常（不會進(jìn)行碳水化合物計算的情況）,根據(jù)飲食預(yù)估胰島素量=10u,,,,血糖值=108mg/dl目標(biāo)血糖值=108mg/dl矯正因子=30矯正量=0,上一餐輸注大劑量=10u胰島素體內(nèi)作用時間=5hr體內(nèi)胰島素殘余量=2.0u,舉例：餐后高血糖,血糖值=280mg/dl目標(biāo)血糖值=108mg/dl矯正因子=30矯正量=5.7u,,,餐前輸注大劑量=8u胰島素體內(nèi)作用時間=5

21、hr2小時后體內(nèi)胰島素殘余量=4.8u,,,舉例：餐前高血糖,根據(jù)飲食預(yù)估胰島素量=10u,,,,血糖值=200mg/dl目標(biāo)血糖值=108mg/dl矯正因子=30矯正量=3.1,上一餐輸注大劑量=10u胰島素體內(nèi)作用時間=5hr體內(nèi)胰島素殘余量=2.0u,戴而特cozmo胰島素泵,,,,,,矯正大劑量功能——使胰島素用量計算更簡單,餐前血糖（預(yù)估的）餐前大劑量,,,,,餐后目標(biāo)血糖值矯正因子胰島素作用時間,

22、一步到位,,調(diào)整I/C比率,如果餐后2小時、3小時、4小時、5小時的血糖水平高于預(yù)期范圍，把比率往低調(diào)。例如：原來是15g/u現(xiàn)在嘗試調(diào)整到12或10個/u如果餐后2小時、3小時、4小時、5小時的血糖水平低于預(yù)期范圍，把比率往高調(diào)。例如：原來是15g/u現(xiàn)在嘗試調(diào)整到18或20個/u,當(dāng)你的血糖值高于200mg/dl（11.1mmol/l）時開始測試你的血糖等到胰島素完全發(fā)揮作用后再進(jìn)食。根據(jù)你先前決定好的矯正因子實施你的大劑量

23、在一小時、兩小時或三、四小時時檢查血糖，直到胰島素完全發(fā)揮作用。在胰島素作用持續(xù)時間結(jié)束時檢查你的血糖。,調(diào)整矯正因子,如果你的血糖不超過矯正大劑量目標(biāo)血糖值30mg/dl（1.7mmol/l），你的矯正因子是合適的。如果你的血糖低于矯正大劑量目標(biāo)血糖值30mg/dl （1.7mmol/l）， ，你需要升高你的矯正因子。如果你的血糖高于矯正大劑量目標(biāo)血糖值30mg/dl， （1.7mmol/l），你需要降低你的矯正因子。,調(diào)整矯正

24、因子,特殊時期的胰島素泵使用,術(shù)前快速粗調(diào)（參考胰島素泵治療粗調(diào)章節(jié)）由于手術(shù)前一日晚開始禁食，故停止早餐前大劑量術(shù)中上麻醉前測血糖，一般全麻時需停泵（低代謝），結(jié)束時即恢復(fù)基礎(chǔ)局麻或硬膜外麻使用基礎(chǔ)率維持,（一）圍手術(shù)期胰島素泵的應(yīng)用,術(shù)后如禁食則基礎(chǔ)率維持（不加餐前量），一般基礎(chǔ)率↑10-30％（應(yīng)激反應(yīng)）如進(jìn)流質(zhì)則10pm-6am基礎(chǔ)量不變，把原來餐前量的50－80％平均分布到原來6am-10pm的基礎(chǔ)率上,（

25、一）圍手術(shù)期胰島素泵的應(yīng)用,（二）生病期間的注意事項,繼續(xù)使用胰島素：特別是基礎(chǔ)率；除非接受靜脈用胰島素，否則不能停止胰島素泵的使用。從生病開始監(jiān)測血糖，2-4小時一次，測尿酮體每天一次，并作好記錄血糖＞200mg/dl，并且不能進(jìn)食：如果尿Ket（-），每4小時給一次胰島素追加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），每2小時給一次胰島素追加量直至血糖正常。血糖接近正常時，進(jìn)食或者喝一些含糖的飲料以消除酮體,飲酒后的低血糖,原因：純

26、酒精不引起血糖的升高-----飲酒不需要額外的大劑量飲酒會增加低血糖的機(jī)會，因為肝臟處理酒精時肝糖的輸出受影響。不要空腹飲酒。解決方法：飲酒時小心計算大劑量用量,運(yùn)動時胰島素劑量調(diào)整,對于零星的和無計劃的鍛煉，你可以以每小時降低5%的增量來降低基礎(chǔ)率。你也可以以每小時降低0.05個單位的增量來降低基礎(chǔ)率。對于輕微的鍛煉，比如像散步和園藝活動，你可以降低你的基礎(chǔ)率的10%。對于中等程度的鍛煉，比如像騎車或打高爾夫，就需要降低3