輸血不良反應與相關性疾病

1、輸血不良反應與相關性疾病,,按發(fā)病時間分類 急性輸血反應：輸血后立即或24小時內發(fā)生。 遲發(fā)性輸血反應：輸血后24小時發(fā)生。,,按病因學分類： 名稱 免疫因素溶血反應 紅細胞血型不合發(fā)熱反應 血小板、白細胞等抗體過敏反應 IgA等抗體輸血后紫癜 血小板同種抗體移植物抗宿主病

2、具有免疫能力的淋巴細胞急性肺損傷 白細胞抗體,,,名稱 非免疫性反應感染性休克 細菌感染充血性心衰 輸注過多或過快含鐵血黃素沉著癥 多次輸血(100次以上)枸櫞酸鹽中毒 輸大量抗凝血高血鉀血癥 輸大量儲存血,,,一、過敏性反應或類過敏反應包括單純蕁麻疹、血管神經性水腫和更嚴重的呼吸障礙、休克等

3、臨床表現。原因：（1）50%患者由血漿蛋白過敏所致，包括多 次輸血刺激患者產生IgA抗體，當再次輸血可 引起嚴重反應。（2）由于IgE抗體特異性所致的過敏體質。（3）被動獲得性抗體或免疫球蛋白聚體所致。（4）低丙種球蛋白血癥患者易發(fā)生過敏反應及對輸注器械過敏等。,,臨床特點1.癥狀和體征①輕度 出現皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經性水腫和關節(jié)痛等。②重度 出現支氣管痙攣、口唇紫紺、呼吸困難、肺部

4、哮鳴音、喉頭水腫直至窒息、低血壓、休克。有些患者易伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等癥狀。2.既往有過敏史。,,3.外周血中白細胞輕度增高，嗜酸性粒細胞絕對值可增高預防1．有輸血過敏史者輸血前半小時口服抗組織胺藥等。2．對有抗IgA抗體需輸血可輸注洗滌紅細胞。,二、發(fā)熱反應1.多種微量物質,尤其是致熱源所致。2.產生了抗白細胞抗體或（和）抗血小板抗體或（和）抗血漿蛋白抗體,當再次接受輸血時可發(fā)生發(fā)熱反應。3.輕度

5、溶血性或細菌性輸血反應所致。,,臨床特點1．常見于多次輸血者或經產婦，并有反復發(fā)熱史。2．輸血中或輸血后2小時內體溫升高1℃以上，伴有寒戰(zhàn)、出汗、惡心嘔吐、皮膚潮紅、心悸、頭痛。3．外周血白細胞數可輕度升高，部分患者血清中可檢出抗白細胞抗體。,,預防1．血液制品及采輸血器具應保證無致熱原物質，2. 采血與輸血應嚴格無菌操作。3．對反復發(fā)生發(fā)熱性輸血反應者可預服退熱劑等。4．對懷疑或診斷有白細胞抗體者，可選用少白細胞的紅細胞

6、或洗滌紅細胞輸注。,,三、溶血反應 以ABO血型不合最多見，且反應嚴重，而Rh等血型引起的溶血反應則較輕。 由于抗原抗體復合物觸發(fā)由免疫介導的一系列病理生理過程，主要涉及三個相互關聯系統(tǒng)，即神經內分泌系統(tǒng)、補體系統(tǒng)和血液凝固系統(tǒng)，導致了三個危險后果：休克、彌散性血管內凝血和急性腎功能衰竭。,,臨床特點1．起病緩急與血型及輸血量有關?！顰BO血型不合輸注，患者輸入10-15ml即可出現癥狀，輸入200ml以上可發(fā)生嚴重溶血

7、反應，甚至導致死亡?！颮h血型不合可發(fā)生遲發(fā)性溶血反應。2．癥狀與體征★輕度 可出現發(fā)熱、醬油色樣尿或輕度黃疸，血紅蛋白稍下降。,,★重度 可出現寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心悸、胸痛、腰背痛、呼吸困難、心率加快、血壓下降、醬油色樣尿，甚至發(fā)生腎功能衰竭，少尿、無尿等。3．休克。4．彌散性血管內凝血（DIC）。,診斷1．根據癥狀判斷★急性（速發(fā)型） 腰背疼痛、臉色潮紅、寒戰(zhàn)發(fā)熱、尿呈醬油色等，手術麻醉中發(fā)生原因不明的血壓下降、傷口過度

8、滲血等?！锫裕ㄟt發(fā)型） 多有輸血史或妊娠史，輸血后發(fā)生無其他原因的發(fā)熱、貧血和黃疸等。,,2．立即采集患者血液分離血漿，觀察血漿顏色。3．檢測反應后第一次尿液（尿呈濃茶或醬油色可能是初次見到的體征），行尿血紅蛋白測定，并檢測尿常規(guī)。4．核對輸血申請單、血袋標簽、患者及供血者ABO血型和Rh（D）血型及交叉配血試驗結果。,5．用保存于冰箱的患者和供血者血標本、新采集的患者血標本、血袋中血標本重新復核血型、不規(guī)則抗體及交叉配血試驗

9、。6．取輸血后患者血標本中紅細胞進行直接抗人球蛋白試驗，倘若陽性可以表明存在血型不合輸血的可能性。7．檢測患者血清間接膽紅素、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白、高鐵血紅蛋白、尿含鐵血黃素。此外，外周血中可發(fā)生血紅蛋白下降、網織紅細胞增多、白細胞總數及中性粒細胞增多，伴核左移。8．檢查有無非血型不合的溶血原因。,預防1．對血液制品的標簽、患者的血標本、試管標簽應仔細正確地書寫，嚴防任何差錯。2．發(fā)血前仔細核對血制品血型和患者

10、姓名。3.認真仔細地鑒定患者和獻血員的ABO及Rh血型，作交叉配血試驗。4.對患者和獻血員作不規(guī)則抗體篩檢，尤其是對經產婦和有輸血史者。,,四、細菌污染的輸血反應 最常見的是由大腸桿菌,綠膿桿菌,變形桿菌,等革蘭氏陰性桿菌, 少數為革蘭氏陽性桿菌等所致。,,臨床特點★輕者★重者。 一般情況以高熱、休克和皮膚充血為最常見特征。 在全麻下作手術的患者可能只有血壓下降或創(chuàng)面滲血的表現，而無寒戰(zhàn)與發(fā)熱。,,診斷

11、1．血袋中血漿混濁有膜狀物、絮狀物，出現氣泡、溶血、紅細胞變紫紅色和有凝塊時，提示可能有細菌污染。2．取血袋剩血作涂片檢查，鏡檢見細菌證明污染。3．對血袋剩血、患者輸血后的血樣及輸血時所用補液作細菌培養(yǎng)。4．外周血白細胞數和中性粒細胞可增多。,,預防1．嚴格進行采血與輸血器具的消毒。2．血袋在使用前應嚴格檢查有無破損，仔細觀察抗凝液的澄明度。3．采用密閉系統(tǒng)采血與輸血。4．對于不能確保無菌的血液制品（如洗滌紅細胞等），應于

12、規(guī)定時間內輸完。不得在室溫久置。5.血液制劑應存放在規(guī)定溫度的血液專用冰箱內。血小板制劑應在22℃保存，應特別警惕細菌污染的危險性。6．血液制品發(fā)出前應仔細進行肉眼觀察。,,五、循環(huán)負荷過重 大量快速的輸注血液制品極易造成循環(huán)負荷過重，重則死亡。最常見于:1.伴有心肺功能不全老年人2.慢性嚴重貧血或低蛋白血癥患者等。,,臨床特點★輸血中或輸血后1小時內突然心率加快、心音減弱、呼吸急促、胸悶、端坐呼吸，頭脹痛?！锓尾柯?/p>

13、診先有哮鳴音，后有濕鑼音，頸靜脈怒張；★X線顯示肺水腫影像。,,預防1.根據患者的心肺功能情況及血容量確定輸血量。2.宜選用懸浮紅細胞，多次、小量，緩慢輸血。3.對有心力衰竭貧血患者必須輸血時，可用小量換血法，即單抽患者血漿，而輸入相同量的懸浮紅細胞。4.注意患者保暖，使周圍血管擴張，防止心臟負荷過重。5.取半坐位輸血，必要時用利尿劑和強心劑。6.記錄輸血輸液量及排尿量，注意出入量平衡。,,六、枸櫞酸鹽中毒 全血及

14、血液成分制品均采用ACD作為抗凝劑，故大量輸血或換血時血漿中枸櫞酸鹽可達到1克／升，而引起拘櫞酸鹽中毒。,,臨床特點1．受血者發(fā)生不由自主的肌肉震顫、手足抽搐、低血壓，嬰兒換血時更易發(fā)生。重者可出現嚴重心律失常。2．血鈣降低，嚴重者可有ALT升高，白、球比例倒置，血鉀升高。預防1．使用懸浮紅細胞。2．避免使用低溫血和庫存期長的血。3．大量輸血時可預防性使用鈣劑，但須注意鈣劑過量可致心跳停止。,,七、氨血癥與電解質、酸堿平衡失

15、調★庫存血中的血鉀和血氨隨著血液保存時間的延長而增高，★由于乳酸生成及保存液中含有枸櫞酸鹽，隨著貯存時間的延長，血PH值可有所變化。,,1.氨血癥： 可有精神紊亂、昏睡、昏迷體征，撲翼樣震顫、肌張力增高、鍵反射亢進，典型腦電圖改變。,,2.高血鉀癥： 機體軟弱無力，重則肌肉癱瘓和呼吸肌癱瘓，心房或心室顫動，心室停搏而死亡。 心電圖：T波高尖、P波低寬、ST段下降、QRS波異常。,,3.酸堿平衡失調：

16、 大量輸血患者常有一時性代謝性酸中毒，倘若肝功能良好及組織灌流佳，其酸中毒可迅速得到糾正。 另一方面在輸血后幾小時，大量枸櫞酸鹽代謝后生成碳酸氫鈉，可致代謝性堿中毒，故對大量輸血患者，須慎用堿性藥物。,,八、肺微栓塞 血液貯存一段時間（約1周）后，白細胞、血小板和纖維蛋白可形成微聚物，它能通過孔徑170um的標準輸血濾器。 微聚物輸入機體后，可散布到全身微血管，造成栓塞現象。微聚物循環(huán)到肺，可導致肺功能

17、不全，損害運氧能力。 實施心臟等體外循環(huán)手術時，微聚物直接到腦，導致腦栓塞發(fā)生。,,臨床特點1.臨床癥狀取決于肺栓塞的范圍和發(fā)作急緩程度：★小栓塞★稍大栓塞。 2.X線檢查：★小的多發(fā)性栓塞★稍大肺動脈栓塞。3.心電圖檢查：★小栓塞★稍大栓塞。預防1．采用微孔濾器（20～40um孔篩）。2．選用保存期10天以內的血液。3．可選用少白細胞紅細胞與洗滌紅細胞。,,九、輸血后紫癜 輸血后紫癜較罕見，多見于有妊

18、娠史或有輸血史婦女。 由于受血者存在血小板特異性抗體，與供血者血小板上相應抗原起反應，形成抗原抗體復合物，后者附著到受血者血小板上，而被吞噬破壞。,,臨床特點1．有妊娠史或輸血史，多見于輸血后5-10天發(fā)病，多為自限性疾病。2．癥狀及體征。 3．實驗室檢查。預防 患者需再需輸血時，應盡量給予血小板血型相配合的洗滌紅細胞。,,十、血小板無效性輸注 部分受血者在初次或幾次血小板輸注后療效十分明顯，但在反

19、復輸注后，血小板增加值明顯低于預期值，療效不斷下降，最終導致無效。 血小板無效性輸注是病人至少連續(xù)兩次輸注足量隨機血小板后，臨床出血癥狀未見改善,血小板后計數未見增高。,,★免疫因素 供受者之間HLA-I抗原不合可能產生抗HLA-I抗體，是最常見的原因, 占90%。 由血小板特異性抗體引起極其少見，占10%?！锓敲庖咭蛩匕l(fā)熱及敗血癥脾臟腫大DIC（彌散性血管內凝血)藥物造血干細胞移植循環(huán)免疫復合物

20、血小板的質量,,,預防 進行HLA配型或血小板交叉配型。 因血小板制劑中含有大量白細胞是導致免疫性血小板輸注無效的主要原因，因此去除血小板制劑中的白細胞, 減少輸注無效的發(fā)生。,十一、含鐵血黃素癥 正常情況下，1升血液中約含500mg鐵，而每天人體排泄鐵約1mg。 倘若給無出血的患者大量輸血，加上長期輸血（50-100次）患者合并溶血，鐵就會不斷在積存于實質細胞中，引起廣泛的組織損害，影響心、肝和內分泌功

21、能。,,臨床特點 類似于特發(fā)性血紅素沉著癥，鐵沉積的靶器官是肝、心、皮膚和內分泌腺。 表現為肝功能損傷，重則肝硬化和肝功能衰竭，可發(fā)生性腺機能減退、糖尿病、心包炎、慢性心衰、心律失常及皮膚色素沉著。,,預防1．對這種并發(fā)癥最有效的控制方法，是對慢性貧血患者盡可能減少輸血次數。2．確診患者可用去鐵胺（DFA）。3．同時可應用維生素C。,,十二、出血傾向①患者在大出血時損失大量血小板和凝血因子。②剩余的血小板和凝血

22、因子又在止血過程中被消耗。③保存血中的血小板和不穩(wěn)定凝血因子已部分或全部破壞，大量枸櫞酸鈉輸入引起凝血時間延長。④靜脈補充晶體使機體一部分凝血因子被稀釋。,,臨床特點 創(chuàng)面（切口）出血，皮膚出血點、瘀點瘀斑。 在麻醉狀態(tài)下發(fā)生原因不明創(chuàng)面滲血、出血。預防 成分輸血----按一定比例進行輸注。,,十三、空氣栓塞 主要是由于工作人員操作不當或一時疏忽所致。,,臨床特點 在胸部先有一種水氣混合震

23、蕩的異樣感，以后突然發(fā)生呼吸困難、咳嗽、胸痛、發(fā)紺、血壓下降、脈細快，乃至暈厥或休克。也可由于急性呼吸衰竭，腦出血而抽搐死亡。 特殊體征：皮膚呈大理石樣花紋狀及空氣分割血管。,,預防 1．使用密閉式塑料器具，加壓輸血前必須排盡管中空氣，輸血過程嚴密觀察。2．將輸血器中空氣排盡后再輸血，輸血完畢后及時拔針。3.加強醫(yī)護人員的責任性教育，杜絕醫(yī)源性疾病的發(fā)生。,,十四、低溫反應 低溫反應主要由于快速大量輸入溫度低

24、于機體體溫的血液制品，使受血者體溫降低，并增加血紅蛋白對氧的親和力 從而影響氧的交換釋放。,,臨床特點 倘若快速大量輸入，如每分鐘100ml或更多，可引起心室停搏。 一般也會引起靜脈痙攣，使輸血困難或使患者畏寒不適。預防1．如果輸血量少，輸血時間長，可不必加溫；若大量快速（＞50ml/min）輸血、換血，血液須事先加溫，溫度控制在32℃（切勿＞38℃）。2．對患者適當保暖，對輸血肢體加溫，以消除靜脈痙攣。,

25、,十五、輸血后靜脈炎 常見于輸血和輸液時，針頭、金屬導管或塑料管放入外周靜脈所致。,,臨床特點 常見在輸血部位或沿導管處有輕度腫脹和紅斑，可見沿靜脈長軸發(fā)生明顯腫脹、紅斑、觸痛、跳痛。 局部淋巴結腫脹和全身性菌血癥是少見的表現。,,預防 1．輕度靜脈炎僅需用解痛藥（去痛或索密痛）和在上部熱敷或用25%硫酸鎂濕敷。2.對免疫抑制或粒細胞減少的患者，特別應注意局部癥狀，盡早使用相應抗生素治療。3．輸

26、液時間持續(xù)48小時以上，應更換新部位。輸血前后均須用生理鹽水輸入起清洗作用，防止血栓性靜脈炎。,,十六、輸血相關性急性肺損傷 據國外文獻綜合報道歐美國家占輸血相關性疾病15.2%，而國內僅只有個案報道。,,病因與發(fā)病機制 粒細胞特異性同種抗原與抗體在補體激活下，使中性粒細胞在肺毛細血管內聚集并被激活，從而導致毛細血管內皮細胞損傷、肺毛細血管通透性增加、肺泡間質水腫，影響了氣體交換并出現低氧血癥。,,易患人群

27、主要人群經產婦。 西方人群中抗粒細胞特異性抗體（抗5b 抗體）陽性率高，發(fā)生此病機會就多。,,臨床表現及診斷 發(fā)生率較低，一旦發(fā)生足以致命。一般多見于輸血后數分鐘到40h，最常發(fā)生在輸血后2-4h。 此病臨床表現極為嚴重，僅輸少量血液或含白細胞的血液成分即可發(fā)生癥狀。,,X線胸片 早期可無異常或輕度間質改變，表現肺紋理增多。 繼而出現斑片狀陰影，逐漸融合成大片狀浸潤陰影，其中可見支氣管充氣征

28、。 通常心臟無擴大征象及肺血管充血表現。血氣分析,,實驗室診斷 主要依賴于對供血者及受血者血液中HLA和粒細胞特異性抗體的檢測。也可應用PCR技術進行檢測。,,預防 倘若受血者需再次輸血，應考慮少白細胞成分血輸注。 在條件允許的情況下，可進行保存式自身輸血。,,十七、輸血相關性移植物抗宿主病 當嚴重缺陷或嚴重抑制受血者受血者輸入含免疫活性淋巴細胞的血液成分，其自身免疫系統(tǒng)缺乏識別排斥異基因T淋

29、巴細胞的能力，在體內存活，分裂增殖，向骨髓等組織發(fā)起攻擊導致TA-GVHD。,,臨床癥狀早在60年代中期已被描述，但直至1987年國外才首次確診，自此國外文獻報道甚多，而國內報道極其罕見。 由于TA-GVHD發(fā)病急，漏診誤診率高，療效差，病死率>90%。因此，早期診斷及預防尤為重要。,,發(fā)病機制 至今還未明確，可能與下列所謂高危因素相關。1.與受血者免疫狀態(tài)有關：均發(fā)生于任何因素所致免疫系統(tǒng)嚴重缺陷的受血者。

30、易患人群,,2.與輸注淋巴細胞數量有關 T淋巴細胞數量多少與發(fā)病及程度相關。 國外曾有報道發(fā)生TA-GVHD的淋巴細胞數量至少為8.0X104/kg。3.與受血者HLA單倍型基因有關 一級親屬間（父母與子女）輸血合并TA-GVHD的預測危險性較非親屬間輸血高，,,臨床表現及診斷 一般在輸血后10-14d起病，但最短可在輸血后2d，最長在輸血后30d。

31、 臨床以發(fā)熱和皮疹多見，皮疹開始出現為向心性紅斑，以后很快向周身蔓延，甚至可累及遠端肢體，嚴重時可出現水泡；其次也可出現厭食、惡心、嘔吐、腹瀉或便血。 由于癥狀極不典型，易與藥物、放療等輔助治療后產生的副作用相混淆，極易被忽視。,,實驗室檢查： 外周血三系細胞減少可伴或不伴有膽紅素和轉氨酶升高等肝功能異常的表現。 受血者淋巴細胞染色體核型分析。組織病理檢查（1）肝細胞空泡

32、變性，小膽管壞死，肝門處有單核、淋巴細胞浸潤。（2）骨髓造血細胞減少，淋巴細胞增多，骨髓纖維化。（3）皮疹部位表現為基底部細胞的空泡變性，表皮與真皮層分離并有水泡形成，單核、淋巴細胞侵潤至真皮上層，表皮層過度角化或角化不良。,,預防1.嚴格掌握輸血適應證，加強成分輸血液。2.白細胞過濾器制備血液制品不是預防TA-GVHD的最佳方法。,,3.血制品的照射 最有效的預防方法是輸血前對血制品照射，能使淋巴細胞不能復制、分化

33、、增殖。 尤其是針對親屬之間的輸血及所謂高危患者輸血時已常規(guī)應用。 ★照射源131Ce（鈰）、137Cs(銫）、60Co（鈷）等。 ★國內推薦為25-30GY的60Co 或137 Cs。,,★輻照后血制品不含放射性，★血液中有形成分無明顯變化。★使用前進行輻照，輻照后不宜長期保存。,,溶血性輸血反應處置流程,,1.懷疑病人溶血性輸血不良反應，（1）停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；（2）兩名醫(yī)護人員共同核對

34、病人《臨床輸血申請單》、血袋標簽、交叉配合試驗記錄及病史各項內容； （3）采集病人血樣；（4）保存輸血袋中殘留血。,,2.護士及時通知---床位（值班）醫(yī)師---上級醫(yī)師。---輸血科值班人員、患者新采集血樣送達輸血科。---病區(qū)護士長---科護士長---護理部。,,3．輸血科確認溶血性輸血反應后及時通知---輸血科主任---醫(yī)務處分管同志和處長---分管院長。---病區(qū)護士---護士長---科護士---護理部

35、 ---床位（值班）醫(yī)師及上級醫(yī) 師---病區(qū)醫(yī)療主任---科主任--- 醫(yī)務處分管同志和處長----分管 院長。,,4．醫(yī)務處分管同志或處長或分管院長組織相關科室醫(yī)護人員查找原因組織進行搶救，做好詳細記錄。,,細菌性輸血反應處置流程,,1.懷疑病人細菌性輸血不良反應，（1）停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；（2）輸

36、血袋不離開病人或家屬視線；（3）每半小時一次共2次，抽取病人血液做細菌學檢測。,,2.護士及時通知---床位（值班）醫(yī)師及上級醫(yī)師---必要時病區(qū)主任-----科主任。---輸血科值班人員---輸血科主任---醫(yī)務處分管同志和處長。---病區(qū)護士長---科護士長---護理部,,3．醫(yī)務處分管同志或處長組織相關科室醫(yī)護人員查找原因組織進行搶救，做好詳細記錄。4．輸血科（血庫）通知-----供血機構。5．在病人或/和直