非st段抬高型急性冠脈綜合征-診斷和治療指南2016

1、,非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南2016,,定義診斷危險(xiǎn)分層治療出血并發(fā)癥處理特殊人群長(zhǎng)期治療,定義,NSTE-ACS:1、不穩(wěn)定性型心絞痛2、非ST段抬高型心肌梗死心肌標(biāo)志物（肌鈣蛋白）,病理生理,,定義診斷危險(xiǎn)分層治療出血并發(fā)癥處理特殊人群長(zhǎng)期治療,診斷,臨床表現(xiàn)體格檢查診斷方法 心電圖 生物標(biāo)志物 無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查,癥狀,胸骨后壓榨性疼痛

2、，并且向左上臂(雙上臂或右上臂少見(jiàn))、頸或頜放射，可以是間歇性或持續(xù)性。不典型表現(xiàn)包括上腹痛、類(lèi)似消化不良癥狀和孤立性呼吸困難，常見(jiàn)于老年人、女性、糖尿病和慢性腎臟疾病或癡呆癥患者。,臨床特點(diǎn),長(zhǎng)時(shí)間(>20 min)靜息性心絞痛；新發(fā)心絞痛，表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛(CCSⅡ或Ⅲ級(jí))；過(guò)去穩(wěn)定性心絞痛最近1個(gè)月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCSⅢ級(jí)的特點(diǎn)(惡化性心絞痛)；心肌梗死后1個(gè)月內(nèi)發(fā)作心絞痛。,CCS心絞痛分級(jí)

3、,體格檢查,對(duì)擬診NSTE-ACS的患者，體格檢查往往沒(méi)有特殊表現(xiàn)。,診斷方法,心電圖：特征性的心電圖異常包括ST段下移、一過(guò)性ST段抬高和T波改變,診斷方法,生物標(biāo)志物：肌鈣蛋白：cTn是NSTE-ACS最敏感和最特異的生物標(biāo)志物，也是診斷和危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)之一超敏肌鈣蛋白：hs-cTn肌酸激酶同工酶：ck-mb,診斷方法,無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查： 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)無(wú)反復(fù)胸痛、心電

4、圖正常和cTn水平正常但疑似ACS的患者，冠心病可能性為低或中危,,定義診斷危險(xiǎn)分層治療出血并發(fā)癥處理特殊人群長(zhǎng)期治療,危險(xiǎn)分層,臨床表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)生化指標(biāo)缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分心電監(jiān)測(cè),出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,CRUSADE評(píng)分ACUITY評(píng)分,,定義診斷危險(xiǎn)分層治療出血并發(fā)癥處理特殊人群長(zhǎng)期治療,治療,一般治療抗缺血藥物治療抗血小板治療抗凝治療他

5、汀治療血運(yùn)重建治療,一般治療,氧療、心電監(jiān)護(hù)嗎啡禁用非甾體抗炎藥,抗缺血治療,硝酸酯類(lèi)β受體阻滯劑 目標(biāo)心率55～60次/minCCB尼可地爾ACEI&ARB、螺內(nèi)酯短效硝苯地平可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈疾病死亡率增加,抗血小板治療,阿司匹林：150-300mg負(fù)荷，75-100mg/d維持P2Y12受體抑制劑：替格瑞洛(180 mg負(fù)荷劑量，90 mg/bid維持)或氯吡格雷(負(fù)荷劑量300～600 mg，75 m

6、g/d維持)除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證，在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y12受體抑制劑，并維持至少12個(gè)月,抗凝治療,肝素低分子肝素OAC：華法林、比伐盧定 CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2抗凝聯(lián)合抗血小板治療比任何單一治療更有效。,他汀治療,阿托伐他汀鈣20mg/QN或瑞舒伐他汀10mg/QN如無(wú)禁忌證，應(yīng)盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，并長(zhǎng)期維持。PCI術(shù)前使用負(fù)荷劑量他汀不優(yōu)于常規(guī)劑量，不建議PCI術(shù)前

7、使用負(fù)荷劑量他汀。,血運(yùn)重建治療,侵入性治療策略至少1條極高危標(biāo)準(zhǔn) 選擇緊急侵入治療策略(<2 h)至少1條高危標(biāo)準(zhǔn) 選擇早期侵入治療策略(<24 h)至少1條中危標(biāo)準(zhǔn)(或無(wú)創(chuàng)檢查提示癥狀或缺血反復(fù)發(fā)作) 選擇侵入治療策略(<72 h)低危 先行無(wú)創(chuàng)檢查(首選影像學(xué)檢查)以尋找缺血證據(jù),保守治療,冠心病患者： 非阻塞性冠心病 不適合血運(yùn)重建治療的冠心病患者冠狀動(dòng)脈造影正常的患者

8、 應(yīng)激性心臟病 冠狀動(dòng)脈栓塞 冠狀動(dòng)脈痙攣 冠狀動(dòng)脈微血管病變,血運(yùn)重建,PCI 橈動(dòng)脈路徑、血栓抽吸、FFRCABG 左主干或三支血管病變且左心室功能減低(LVEF<50%)的患者(尤其合并糖尿病時(shí)),,定義診斷危險(xiǎn)分層治療出血并發(fā)癥處理特殊人群長(zhǎng)期治療,出血并發(fā)癥的處理,控制性低血壓高危患者減少劑量質(zhì)子泵抑制劑 胃腸道潰瘍/出血

9、史、正在應(yīng)用抗凝藥治療、長(zhǎng)期服用非甾體類(lèi)抗炎藥/糖皮質(zhì)激素的患者；2種或以下情況：年齡≥65歲，消化不良，胃食管反流病，幽門(mén)螺旋桿菌感染和長(zhǎng)期飲酒輸血：早期死亡率增加4倍、死亡或心肌梗死增加3倍,特殊人群,老年女性糖尿病腎病貧血變異性心絞痛房顫,長(zhǎng)期治療,建議所有患者改善生活方式，包括戒煙、有規(guī)律的鍛煉和健康飲食二級(jí)預(yù)防降脂:LDL<1.8mmol/L降壓:140/90mmHg&140/85mmHg（糖