骨代謝與營養(yǎng)障礙性疾病理論課

1、,代謝及營養(yǎng)障礙性疾病(P738 )代謝性骨病是指機體因先天或后天性因素破壞或干擾了正常骨代謝和生化狀態(tài)，導致骨生化代謝障礙而發(fā)生的骨疾患。,,一、骨質疏松概念：骨質疏松是指單位體積內骨組織含量減少（骨有機成分和無機成分同時減少，但兩者比例不變）、引起骨脆性增大，最終可導致骨折的一種疾病。分類：骨質疏松分類方法很多，一般可分為彌漫性和局限性，前者又分為原發(fā)性和繼發(fā)性，后者均為繼發(fā)性。,,[病因]1、原發(fā)性者病因不清，一般認

2、為與性腺激素缺乏、鈣攝入過低或吸收不足及缺少活動等有關。2、繼發(fā)性者常見原因有：（1）內分泌疾患，如腎上腺皮質功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、性腺功能低下等。（2）胃腸道疾患，如胃次全切除術后、阻塞性黃疽、吸收不良綜合征等。（3）骨髓疾患，如多發(fā)性骨髓瘤、全身性肥大細胞增多癥。,,（4）結締組織疾患，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、類風濕性關節(jié)炎等。 （5）營養(yǎng)缺乏：如維生素C、D缺乏，蛋白質缺乏，營養(yǎng)不良等。（6）先天性或遺傳性疾病

3、：如 Turner綜合征、 Marfan綜合征、成骨不全、高胱氨酸尿等。（7）血液疾患：如血友病、白血病、鐮狀細胞貧血等。（8）其他，如制動、失重、外傷、酗酒、長期肝素治療等。,,[病理]主要病理改變?yōu)椋汗橇繙p少，同時累及小梁骨和皮質骨，表現為皮質變薄，小梁稀少、變細，萎縮。,,[臨床表現]1、骨質疏松多為逐漸發(fā)生，臨床表現輕微或無癥狀。2、部分病人可有腰背痛、駝背、身高明顯縮短及病理骨折等。,,[X線表現]1、單純X線檢

4、查對診斷早期原發(fā)性骨質疏松意義不大，原因：X線平片能顯示骨質疏松時，骨量已丟失達30％－50％。2、 X線檢查一般應包括：吸氣胸椎側位像、腰椎側位像、股骨、骨盆及雙手正位像。,,4、基本表現為：（1）骨小梁減少、變細。（2）骨皮質變薄，骨密度減低。（3）椎體表現：骨小梁結構模糊不清，只遺留上下承重方向的小梁，呈柵欄狀。椎體雙凹變形或壓縮性骨折。,,骨質疏松定量分析，包括：X線測量和骨礦密度測量，主要目的是測定骨質疏松的

5、程度，用以預計骨折的危險性。1、X線測量法包括：掌骨指數、股骨指數、周圍指數、腰椎指數、Singh指數、Rush法鎖骨皮質厚度測定及Meema法橈骨皮質厚度測量等。2、骨礦密度測量包括：單光子吸收法、雙光子吸收法、雙能X線吸收法及定量CT測量等。3、有報告用定量MRI及超聲測量，但目前尚未被臨床廣泛應用。,,[診斷與鑒別診斷]1、骨質軟化2、骨髓瘤3、轉移瘤,,二、維生素D缺乏癥 是指由于維生素D及其活性代謝產物缺乏，引

6、起鈣、磷代謝紊亂，導致骨基質缺乏鈣鹽沉著，而引起的佝僂?。╮ick）和骨質軟化。,,[原因]由維生素D缺乏引起。1、常見原因有：飲食性維生素D缺乏。日光照射不足。消化道疾患，腎病等。2、佝僂病病主要發(fā)生于生長中的骨骼，其膜內化骨和軟骨內化骨的鈣化過程都發(fā)生障礙。,,[病理]骨質軟化主要發(fā)生于發(fā)育成熟的骨骼。主要病理改變?yōu)楣莾肉}鹽沉積減慢、停止或丟失，造成骨樣組織聚積，使得骨骼質地變軟。,骨骺軟骨和骺板軟骨鈣化不良。,,

7、[臨床表現]1、佝僂?。喊l(fā)生于小兒，表現有囪門閉合延遲、方顱、腕部手鐲樣畸形、雞胸、串珠肋、Harrison溝、“O’形或“X”形腿等。2、骨質軟化癥：多見于成人女性，表現有反復腰腿痛，行走困難，胸廓、骨盆畸形，輕微損傷即可引起病理性骨折，手足抽搐及神經肌肉興奮性增高。,,[X線表現］影像學檢查主要靠X線平片。主要表現：骨質軟化。1、佝僂?。海?）骺板先期鈣化帶不規(guī)則變薄、模糊或消失。（2）髓板增厚，干髓端寬大、展開，

8、中央部凹陷呈杯口狀。（3）干骺端骨小梁稀疏、粗糙、紊亂，呈毛刷狀高密度影。（4）骨骺骨化中心出現延遲，邊緣模糊，密度低且不規(guī)則。（5）骨骺與干骺端間距加大。,,（6）全身骨骼密度減低，皮質變薄，骨小梁模糊，并有病理骨折。（7）承重長骨彎曲畸形，如膝內翻或膝外翻等。（8）胸部異常包括：雞胸，肋骨前端與助軟骨交界處膨大如串珠狀，稱為串珠助?？梢饓浩刃苑尾粡埐⒏腥荆Q為佝僂病病肺炎。（9）頭顱呈方形，囪門閉合延遲。,,治療后

9、恢復期：（1）先期鈣化帶增厚，邊緣清楚、規(guī)則。（2）骨骺骨化中心相繼出現。,,2、骨質軟化主要表現：（1）全身性骨質密度減低，骨小梁及骨皮質模糊不清，呈絨毛狀。（2）骨骼彎曲變形，多見于承重骨骼，如膝內翻、膝外翻等。（3）髖臼內翻致骨盆呈三葉狀,,（4）椎體呈“魚椎”狀：椎體上、下緣常呈半月形凹陷。椎間隙增寬。（5）假骨折線：典型為——寬約0.5cm的透亮線。累及皮質并與皮質垂直。多雙側對稱出現。常見部位有恥骨、

10、坐骨、肋骨、脛骨及股骨等。,,[診斷與鑒別診斷]骨質疏松：主要表現為骨密度減低，骨小梁稀少、變細，骨皮質變薄，但邊緣清晰。病理骨折多見，但少有骨骼畸形，無假骨折線。,,三、維生素D過多癥；維生素 D過多癥多為醫(yī)源性所致。常見于：長期或超量服用維生素D治療佝僂病病、類風濕性關節(jié)炎、甲狀旁腺功能低下、Paget病等患者，也見于對維生素D過于敏感者。一般認為成人每日用量超過10萬IU，兒童每日用量超過2萬IU，且持續(xù)用藥一

11、個月以上，可引起本病。,,[病理]1、肌骨系統(tǒng)主要改變?yōu)檐浗M織內鈣鹽沉積、骨質疏松和骨硬化。2、機制主要是：維生素D可促進破骨細胞分化成熟，增加破骨細胞活性及數目，引起廣泛性破骨細胞性骨吸收，出現骨質疏松及血鈣升高。血鈣升高又抑制甲狀旁腺素的分泌，增加腎小管對磷的再吸收，使血清無機磷升高，導致軟組織內鈣鹽沉積。3、骨硬化的機制尚不十分明了。,,[臨床表現]1、早期癥狀為高血鈣引起，如食欲不振、倦怠、嗜睡、頭痛、多飲、煩渴等。

12、2、晚期有嘔吐、腹瀉、高熱、脫水，甚至出現驚厥、昏迷。3、腎結石及鈣化可引起腎功能衰竭。4、實驗室檢查可見血鈣、磷升高。,,[X線表現］影像學檢查主要靠X線平片。主要表現：1、先期鈣化帶增厚，密度增高。2、骨骺早閉，長骨縮短、增粗。3、全身性骨質疏松，其中干骺端常形成程度不一的透光帶。4、顱骨、椎體及肋骨多出現骨硬化征象，類似于石骨癥。5、軟組織鈣化多見于關節(jié)周圍、四肢動脈壁、大腦鐮及腎臟等。,,[診斷與鑒別診斷]

13、甲狀旁腺功能亢進：平片上有時與本病不易鑒別，但甲旁亢多為甲狀旁腺腺瘤引起，CT及MRI可顯示腺瘤。而本病均有明確服用維生素D或相關治療史，有助于鑒別。,,四、維生素C缺乏癥又稱壞血病。[病因]1、主要由食物中缺乏維生素引起。2、也見于消化道吸收障礙、發(fā)熱或因其它慢性病維生素C消耗過度的病人。,,[病理]維生素C缺乏可引起如列異常：1、毛細血管內皮細胞間結合質形成及發(fā)生障礙，導致毛細血管出血，如骨膜下出血、牙齦出血等。2

14、、成骨細胞和破骨細胞活性減低，呈靜止狀態(tài)。骨基質形成障礙，但軟骨鈣化卻正常進行，造成先期鈣化帶因破骨性骨吸收減少，而出現增寬、致密。3、新骨生成不足，造成骨干皮質變薄，松質骨稀疏。4、骨骺周邊相當于先期鈣化帶部位形成致密鈣化環(huán)。,,[臨床表現] 1、多見于8個月至2歲的小兒，尤以人工喂養(yǎng)者多見。3個月內小兒體內尚存來自母體的維生素C，罕有發(fā)病者。成人中偶見于個別偏食或飲食怪癖者。2、主要表現有精神不振、皮膚蒼白，皮膚粘膜出血

15、及瘀斑、尿血、便血。3、實驗室檢查：血清堿性磷酸酶低下。,,[X線表現]影像學檢查主要靠X線平片。主要征象有：1、普遍性骨質疏松，骨小梁結構消失如磨玻璃樣改變，骨皮質變薄如鉛筆畫線樣。2、壞血病線——由于先期鈣化帶增寬、致密，于干骺端形成密度增高且不規(guī)則之帶狀影像。3、壞血病透亮帶——在壞血病線的骨干側，呈低密度的橫帶，為新生稀疏骨小梁所形成。,,4、骨刺征——為自骺板部向骨干外方突出之刺狀影像，由骺板先期鈣化帶向骨干外過度

16、延伸所致。5、骺板骨折變形——表現為先期鈣化帶呈縱行或波浪狀斷裂。6、角征——骺板與干骺端之間出現邊緣性裂隙，使骺板骨干側的松質骨與皮質骨之間呈單側或雙側裂隙狀缺損。,,7、環(huán)狀骨髓——骨髓周圍相當于先期鈣化帶區(qū)發(fā)生致密鈣化，加之骨髓中心部骨質疏松，使骨骺呈環(huán)狀。8、骨膜下出血——多見于四肢長骨（1）早期呈軟組織腫脹樣表現。（2）有鈣化時于周邊部呈線樣密度增高影。（3）晚期廣泛鈣化時，密度明顯增高，呈與骨干平行或梭形密度增高

17、影。,恢復期：骨皮質逐漸增厚，骨密度恢復正常。壞血病透亮帶消失。增厚的骺板呈一橫線埋入骨干內，骨骺可見同心環(huán)影。骨膜下出血形成的軟組織影縮小。,,[診斷與鑒別診斷]1、佝僂病先期鈣化帶變薄、模糊。干骺端寬大，中央部凹陷呈杯口狀，并見毛刷狀密度增高影。骨骺骨化中心出現延遲，密度減低，邊緣模糊?？梢姽趋雷冃?，如方顱、膝內（外）翻、雞胸等。2、白血病：彌漫性侵及紅骨髓集中區(qū)的骨骼，表現為廣泛性骨質疏松、骨質破壞、骨膜反應及軟組織

18、腫塊。無環(huán)狀骨髓、壞血病線及骨膜下出血等表現。,,五、維生素A過多癥多為醫(yī)源性或濫用維生素 A濃縮劑所致。急性中毒：成人一次服用維生素A超過100萬U、兒童30萬U即可引起。慢性中毒：每天10萬U，連續(xù)服用超過6個月可引起。一般在用藥后6－15個月出現癥狀。,,[病理]主要改變?yōu)槠毡樾躁P節(jié)軟骨壞死，骺板軟骨增殖層細胞基質減少，肥大細胞消失及成骨障礙等。骨損害輕微，僅見骨膜血管增生，骨膜肥厚及骨膜下骨吸收。,,[臨床表現

19、]1、急性中毒：可出現頭痛、嗜睡、惡心、嘔吐、厭食及顱內壓增高癥狀。2、慢性中毒：表現為皮膚干燥、脫發(fā)、肝脾大和骨骼疼痛等。3、實驗室檢查血清脂質及堿性磷酸酶升高，血清蛋白減低。,,[X線表現]影像學檢查主要靠X線平片。主要表現：1、干骺端骺板下骨小梁稀少，但排列整齊、清晰。2、關節(jié)軟骨下骨板變薄，骨性關節(jié)面模糊或斷續(xù)不連。3、骨干骨膜下骨吸收。4、骨干收縮變細，皮質邊緣模糊或皮質中有細條狀透亮影。,,5、骨干骨膜下

20、新骨形成：呈波浪狀、薄殼狀或層狀，與皮質間有透亮間隙。好發(fā)于尺骨、跖骨及腓骨。6、干骺端先期鈣化帶密度增高，如細線狀向兩側突出，與骨干皮質連線相延續(xù)，呈鳥嘴狀改變。7、骨骺邊緣相當于先期鈣化帶區(qū)密度增高，使骨骺呈環(huán)樣。,,8、骺板軟骨細胞生長障礙，使得骺板軟骨變窄、消失，稱為髓線早閉。9、若進一步發(fā)展，骨骺可被包埋在干骺端內，稱為骨骺包埋畸形。10、顱縫增寬，顱縫周圍骨質硬化。,,[診斷與鑒別診斷]1、嬰兒骨皮質增生癥：發(fā)病

21、年齡小于4－6個月。好發(fā)于下頜骨及肩胛骨，呈廣泛性骨膜增生，無骨塑型異常及干骺端先期鈣化帶鳥嘴樣改變。2、維生素C缺乏癥：骨骺內骨小梁幾乎消失，呈磨玻璃樣改變，周圍為高密度環(huán)。干骺端先期鈣化帶增寬、增厚，與骨干皮質延長線不連續(xù)，呈角征。先期鈣化帶骨干側有壞血病透亮帶，骨膜下血腫機化呈包殼樣。,,六、腎性骨病——腎性骨營養(yǎng)不良是由各種慢性腎臟疾病所引起的鈣、磷代謝障礙，酸堿平衡失調，維生素D代謝異常及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等所造成

22、的骨骼損害。腎性骨病可由腎小球功能衰竭和腎小管功能障礙引起。在兒童期，稱為腎性佝僂病。成人期，稱為腎性軟骨病。,,（一）腎小球性骨病 [病理]發(fā)病機制目前尚有爭議，一般認為與腎臟病變引起磷潴留、維生素D代謝障礙、繼發(fā)性甲旁亢、酸中毒等因素有關。,,[臨床表現]腎小球性骨病表現與腎臟原發(fā)疾病及發(fā)病時間有關。1、全身癥狀包括浮腫、少尿、血壓增高、腹水、酸中毒等。2、骨骼癥狀有顱骨軟化、腕踝腫大、串珠肋、駝背、雞胸、膝內（外）

23、翻等。,,[X線表現]影像學檢查主要靠X線平片。主要表現：1、骨質疏松，腎功能衰竭早期即可出現。2、骨質軟化和佝僂病。3、繼發(fā)性甲旁亢表現：骨膜下骨吸收、軟骨下骨吸收、骨皮質變薄等。,,4、骨質硬化：表現為骨小梁增粗、融合。彌漫性骨密度增高，皮髓質分界不清，骨結構消失。椎體可呈分層狀密度增高。為本病特征性改變之一。,5、骨骺滑脫：多見于雙側股骨近端，系骺區(qū)骨質吸收，使骺板軟骨骨折、移位所致。6、軟組織鈣化：多見

24、于關節(jié)周圍、皮下組織、血管壁及內臟等部位。,,[診斷與鑒別診斷]本病應與原發(fā)性骨質疏松、骨質軟化和甲旁亢引起的骨改變相鑒別。本病均有明確的腎臟病史，甲旁亢則常有甲狀旁腺腺瘤。,,（二）腎小病性骨病多見于先天性腎小管功能異常，包括腎近曲小管和（或）遠曲小管病變。,,[臨床與病理］1、抗維生素D型佝僂病為一種少見的X染色體顯性遺傳疾病，多見于兒童。主要原因為腎近曲小管對磷再吸收障礙所引起。臨床有血磷減低，尿磷增高，骨骼疼痛，肌

25、肉無力，侏儒等。骨骼改變主要為骨質軟化。2、抗維生素D型佝僂病病伴糖尿病為少見先天性疾病，主要原因為腎小管對磷和葡萄糖再吸收障礙，導致低血磷和糖尿病。骨骼改變主要為骨質軟化。,,3、Fanconi綜合征為常染色體隱性遺傳疾病，主要原因為腎近曲小管功能缺陷，對磷、葡萄糖和氨基酸再吸收障礙。骨骼病變類似于佝僂病。 4、腎小管性酸中毒：多為先天性遺傳疾病，也可由后天性疾病或中毒等引起。主要原因為腎近曲小管和（或）遠曲小管病變