骨關節(jié)炎診斷與治療

1、骨關節(jié)炎診斷與治療,,骨關節(jié)炎(OA)概述,骨關節(jié)炎(OA)是一種最常見的關節(jié)疾病，是以關節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性關節(jié)病。本病的發(fā)生與衰老、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、關節(jié)過度使用、代謝障礙及遺傳等因素有關。OA在中年以后多發(fā)，女性多于男性。本病在40歲人群的患病率為10％一17％，60歲以上為50％，而在75歲以上人群則高達80％。該病有一定的致殘率。本病按病因分為原發(fā)性OA和繼發(fā)性OA。前者是指原因不明的OA，與遺傳和體質因素

2、有一定關系，多見于中老年人；后者是指繼發(fā)于關節(jié)外傷、先天性或遺傳性疾病、內(nèi)分泌及代謝病、炎性關節(jié)病、地方性關節(jié)病、其他骨關節(jié)病等。有時很難鑒別原發(fā)性OA和繼發(fā)性OA。問診和體格檢查可以幫助判斷病因。影像學檢查有助于繼發(fā)性OA的診斷。本病按照是否伴有臨床癥狀分為癥狀性OA和放射學OA。前者伴有明顯的OA臨床癥狀，而后者無臨床癥狀只有x線OA表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),本病好發(fā)于膝、髖、手(遠端指間關節(jié)、第一腕掌關節(jié))、足(第一跖趾關節(jié)、足跟)、脊柱

3、(頸椎及腰椎)等負重或活動較多的關節(jié)。,臨床表現(xiàn),一、關節(jié)疼痛及壓痛： 本病最常見的表現(xiàn)是關節(jié)局部的疼痛和壓痛。負重關節(jié)及雙手最易受累。一般早期為輕度或中度間斷性隱痛。休息時好轉，活動后加重．隨病情進展可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛?；驅е禄顒邮芟?。關節(jié)局部可有壓痛，在伴有關節(jié)腫脹時尤為明顯。疼痛在陰冷、潮濕和雨天會加蕈。二、關節(jié)腫大： 早期為關節(jié)周圍的局限性腫脹，隨病情進展可有關節(jié)彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴關節(jié)積液

4、。后期町在關節(jié)部位觸及骨贅。三、晨僵：患者可出現(xiàn)晨起或關節(jié)靜止一段時問后偶硬感，活動后可緩解。本病的晨僵時間一般數(shù)分鐘至十幾分鐘，很少超過0．5 h。四、關節(jié)摩擦音(感)：多見于膝關節(jié)，由于軟骨破壞、關節(jié)表面粗糙，出現(xiàn)關節(jié)活動時骨摩擦音(感)。,臨床表現(xiàn),五、關節(jié)活動受限： 由于關節(jié)腫痛，活動減少，肌肉萎縮，軟 組織攣縮等引起關節(jié)無力，活動受限。緩慢發(fā)生，早期表現(xiàn)關節(jié)活動不靈，以后關活動范圍減小。還可因關節(jié)內(nèi)的游

5、離體或軟骨碎片出現(xiàn)活動時的“絞鎖”現(xiàn)象。,不同部位OA的表現(xiàn)特點,手：以遠端指間關節(jié)受累最為常見，表現(xiàn)為關節(jié)伸側面的兩側骨性膨大。稱赫伯登(Heberden)結節(jié)。而近端指間關節(jié)伸側出現(xiàn)者則稱為布夏爾(Bouehard)結節(jié)?？砂橛薪Y節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。第一腕掌關節(jié)受累后，其基底部的骨質增生可出現(xiàn)方形手畸形，而手指關節(jié)增生及側向半脫位可致蛇樣畸形。,不同部位OA的表現(xiàn)特點,膝：膝關節(jié)受累在臨床上最為常見。危險因素有肥胖、膝外傷

6、和半月板切除，主要表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛，活動后加重，下樓梯更明顯，休息后緩解，嚴重者可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形，關節(jié)局部有腫脹、壓痛、屈伸運動受限，多數(shù)有骨摩擦音。,不同部位OA的表現(xiàn)特點,髖：男性髖天節(jié)受累多于女性，單側多于雙側，多表現(xiàn)為局部間斷性鈍痛，隨病情發(fā)展可呈持續(xù)性疼痛，部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內(nèi)側及臀部，髖關節(jié)運動障礙多在內(nèi)旋和外展位，隨后可出現(xiàn)內(nèi)收、外旋和伸展受限，可出現(xiàn)步態(tài)異常。,不同部位OA的表現(xiàn)特點,足：跖趾關

7、節(jié)常受累，可出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和骨性肥大，還可以出現(xiàn)廚外翻等畸形，足底可出現(xiàn)骨刺，導致行走困難；脊柱：頸椎受累比較常見，腰椎第三、四椎體為多發(fā)部位，可有椎體和后突關節(jié)的增生和骨贅，引起局部的疼痛和僵硬感，可壓迫局部血管和神經(jīng)時可出現(xiàn)相應的放射痛和神經(jīng)癥狀，頸椎受累壓迫椎一基底動脈可引起腦供血不足的癥狀，腰椎骨質增生導致椎管狹窄時可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征。,特殊類型OA的表現(xiàn)特點,原發(fā)OA包括（原發(fā)性全身性OA 、侵蝕性炎癥性OA

8、 、彌漫性特發(fā)性骨質增生癥） 原發(fā)性全身性OA：以遠端指間關節(jié)、近端指間關節(jié)和第一腕掌關節(jié)為好發(fā)部位。膝、髖、跖趾關節(jié)和脊柱也可受累，癥狀呈發(fā)作性，可有受累關節(jié)積液、紅腫等表現(xiàn)，根據(jù)臨床和流行病學特點將其分為兩類：①結節(jié)型：以遠端指間關節(jié)受累為主，女性多見，有家族聚集現(xiàn)象。②非結節(jié)型：以近端指間關節(jié)受累為主，性別和家族聚集特點不明顯，但常反復出現(xiàn)外周關節(jié)炎。重癥患者可有紅細胞沉降率(ESR)增快及C反應蛋白(CRP)增高等。,特殊

9、類型OA的表現(xiàn)特點,侵蝕性炎癥性OA常見于絕經(jīng)后女性，主要累及遠端及近端指間關節(jié)和腕掌關節(jié)。有家族性及反復急性發(fā)作的特點。受累關節(jié)出現(xiàn)疼痛和觸痛，最終導致關節(jié)畸形和強直?；颊叩幕z杳可見明顯的增生性滑膜炎、免疫復合物沉積和血管翳的形成。少數(shù)患者最終發(fā)展為類風濕關節(jié)炎(RA)。有的患者合并干燥綜合征。x線可見明顯的骨贅生成和軟骨下骨硬化。晚期可見明顯的骨侵蝕和關節(jié)骨性強直。,特殊類型OA的表現(xiàn)特點,彌漫性特發(fā)性骨質增生癥彌漫性特發(fā)性

10、骨質增生癥：是一種特殊的脊柱骨質增生癥，好發(fā)于中老年男性，肥胖者較多。病變累及整個脊柱，特別是頸椎，呈彌漫性骨質增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化，伴鄰近骨皮質增生，但椎小關節(jié)和椎間盤保持完整。一般無明顯癥狀，少數(shù)患者可有肩背痛、發(fā)僵、手指麻木或腰痛等癥狀，病變嚴重時會現(xiàn)椎管狹窄的相應表現(xiàn)。x線可見特征性椎體前縱及后縱韌帶的鈣化，以下胸段為著，一般連續(xù)4個或4個椎體以上，可伴廣泛骨質增生。,臨床表現(xiàn),實驗室檢查：伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)CRP、E

11、SR輕度升高。繼發(fā)性OA患者可H{現(xiàn)原發(fā)病的實驗窄檢查異常。出現(xiàn)滑膜炎者可有關節(jié)積液。一般關節(jié)液透明、淡黃色、黏稠度正?；蚵越档?，但黏蛋白凝固良好?？娠@示輕度白細胞增多，以單個核細胞為主。滑液分析有助于排除其他關節(jié)疾病。,臨床表現(xiàn),x線是常規(guī)檢查，放射學的特征性表現(xiàn)為：軟骨下骨質硬化、軟骨下囊性變及骨贅形成、關節(jié)間隙變窄等。嚴重時關節(jié)變形及半脫位。這些變化是OA診斷的重要依據(jù)。放射學表現(xiàn)的嚴重程度與臨床癥狀的嚴重程度和功能狀態(tài)并沒有嚴格

12、的相關性，許多有明顯影像學改變的關節(jié)并無典型癥狀．而有典型癥狀的關節(jié)僅發(fā)生輕微的影像學改變。關節(jié)間隙變窄不僅是由于關節(jié)軟骨含量減少，半月板損傷和軟骨被擠壓也是重要原閃。,臨床表現(xiàn),磁共振檢查不常用，僅有助于發(fā)現(xiàn)關節(jié)相關組織的病變。如軟骨損傷、關節(jié)滑液滲出、軟骨下骨髓水腫、滑膜炎和半月板或韌帶損傷；還可用于排除腫瘤和缺血性骨壞死等。超聲有助于檢測關節(jié)少量滲出、滑膜增殖、骨贅、國窩囊腫、炎癥反應，也有助于鑒別手的侵蝕性和非侵蝕性OA。,診

13、斷,診斷標準：診斷OA主要根據(jù)患者的癥狀、體征、影像學檢查及實驗室檢查。目前采用美困風濕病協(xié)會1995年修訂的診斷標準，該標準包含臨床和放射學標準。其中手OA分類標準中無放射學改變，其敏感性為92％，特異性為98％、膝OA分類標準的敏感性和特異性分別為91％和86％。,診斷,手OA分類標準(臨床標準)1、近1個月大多數(shù)時間有手關節(jié)疼痛、發(fā)酸、發(fā)僵。2、10個指間關節(jié)中，有骨性膨大的關節(jié)大于2個3、掌指關節(jié)腫脹≤2個4、遠端指間

14、關節(jié)骨住膨大>2個5、10個指間關節(jié)中，畸形關節(jié)≥1個滿足I+2+3“條或1+2+3+5條可診斷手OA洼：10個指間關節(jié)為雙側第二、三遠端及近端指問關節(jié)，雙側第一腕掌關節(jié)。,膝關節(jié)炎診斷,臨床標準1、近1個月大多數(shù)時間有膝關節(jié)疼痛2、有骨摩擦音3、晨低時間≤30 min4、年齡≥38歲5、有骨性膨大滿足I+2+3“條，或l+2+5條或l“+5條者可診斷膝OA臨床+放射學+實驗室標準1、近1個月大多數(shù)時間有膝關

15、節(jié)疼痛2、X線示骨贅形成3、關節(jié)液檢查符合OA4、年齡>40歲5、晨僵≤30 分鐘6、有骨摩擦音滿足1+2條或1+3+5+6條或l“+5+6條者可診斷膝OA,髖關節(jié)炎,臨床標準1、近1個月大多數(shù)時問有髖痛·；2、內(nèi)旋15°；6、晨僵時間50歲；8、內(nèi)旋時疼痛滿足1+2+3條或l+2“條或l+5+“7+8條者可診斷髖OA臨床+放射學+實驗室標準1、近1個月大多數(shù)時間有髖痛；2、ESR≤20mm

16、／l h；3、X線示骨贅形成；4、x線髖關節(jié)間隙狹窄；5、晨≤30min滿足1+2+3條或l+2+4條或l+3+4條者可診斷髖OA備注：髖OA分類標準的敏感性和特異性分別為91％和89％。該分類標準對于區(qū)分OA和炎性關節(jié)病的意義較大，但對早期OA的診斷意義有限。,鑒別診斷,一、RA：多為對稱性小關節(jié)炎；以近端指間關節(jié)和掌指關節(jié)及腕關節(jié)受累為主；晨僵明顯；可有皮下結節(jié)；類風濕因子(RF)陽性；x線以關節(jié)侵蝕性改變?yōu)橹鳌娭毙约怪?

17、AS)：本病好發(fā)于青年男,鑒別診斷,二、強直性脊柱炎(AS)：本病好發(fā)于青年男性。主要侵犯骶髂關節(jié)和脊柱，也可以累及膝、躁、髖關節(jié)，常伴有肌腱端炎，晨僵明顯，患者常同時有炎性下腰痛，放射學檢查垃示骶髂關節(jié)炎，常有人類白細胞抗原(HLA)一B27(+)。,鑒別診斷,三、銀屑病關節(jié)炎：本病好發(fā)于中年人，起病較緩慢，以遠端指(趾)間關節(jié)、掌指關節(jié)、跖關節(jié)及膝和腕關節(jié)等四肢關節(jié)受累主關節(jié)病變常不對稱，可有關節(jié)畸形。病程中可出現(xiàn)銀屑病的皮膚和指(

18、趾)甲改變。,鑒別診斷,四、痛風性關節(jié)炎：本病多發(fā)于中年以上男性，常表現(xiàn)為反復發(fā)作的急性關節(jié)炎，最常累及第一跖趾關節(jié)和跗骨關節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關節(jié)，表現(xiàn)為關節(jié)紅、腫、熱和劇烈疼痛，血尿酸水平多升高，滑液中可查到尿酸鹽結晶，慢性者可出現(xiàn)腎臟損害，在關節(jié)周圍和耳廓等部位可出現(xiàn)痛風石。,治療,治療目的在于緩解疼痛、阻止和延緩疾病的進展、保護關節(jié)功能、改善生活質量。治療方案應個體化．充分考慮患者的患病危險因素、受累關節(jié)的部位、關節(jié)結

19、構改變、炎癥情況、疼痛程度、伴發(fā)病等具體情況及病情。治療原則應以非藥物治療聯(lián)合藥物治療為主，必要時手術治療。,非藥物治療,一、患者教育①使患者了解本病絕大多數(shù)預后良好，消除其思想負擔；②告誡患者避免對本病治療不利的各種因素，建立合理的生活方式。如保護受累的關節(jié)，避免長久站立、跪位和蹲位、爬樓梯、不良姿勢等；③在醫(yī)生指導下規(guī)范用藥，了解所用藥品的用法和不良反應；④家庭和社會的支持與幫助對患者的治療起積極作用。,非藥物治療,二、運動及生活

20、指導①合理的關節(jié)肌肉鍛煉：關節(jié)在非負重狀態(tài)下進行活動，以保持關節(jié)活動度；進行有關肌肉或肌群的鍛煉以增強肌肉的力量和增加關節(jié)的穩(wěn)定性。②對不同受累關節(jié)進行不同的鍛煉，如手關節(jié)可做抓、握鍛煉，膝關節(jié)在非負重情況下做屈伸活動，頸椎和腰椎關節(jié)進行輕柔的不同方向活動。③有氧運動：步行、游泳、騎自行車等有助于保持關節(jié)功能。④肥胖者應減輕體質量：超重會增加關節(jié)負擔，應保持標準體質量；⑤減輕受累關節(jié)的負荷：可使用手杖、助步器等協(xié)助活動；⑥保護關節(jié)：可

21、戴保護關節(jié)的彈性套，如護膝等；對髕骨關節(jié)腔室OA采用髕骨內(nèi)側貼扎治療可顯著減輕疼痛；避免穿高跟鞋，穿軟、有彈性的“運動鞋”，用適合的鞋墊，對膝關節(jié)內(nèi)側室OA可用楔形鞋墊輔助治療。,物理治療,急性期物理治療的主要目的是止痛、消腫和改善關節(jié)功能；慢性期物理治療的目的是以增強局部血液循環(huán)和改善關節(jié)功能為主。物理治療可以減輕疼痛癥狀和緩解關節(jié)僵直，包括針灸、按摩、推拿、熱療、水療等。,藥物治療（控制癥狀的藥物 ）,按給藥途徑分為幾服、注射和局部

22、外用藥?？诜帲孩賹σ阴０被樱河捎诶夏耆藢Ψ晴摅w類抗炎藥(NSAIDs)易發(fā)生不良反應，且OA的滑膜炎在發(fā)病初期并非主要因素。故輕癥可短期使用一般鎮(zhèn)痛劑作為首選藥物，如對乙酰氨基酚，每次0．3-0.6 g，每日2-3次口服，每日劑量不超過4.0 g，主要不良反應有胃腸道癥狀和肝毒性。②NSAIDs：NSAIDs既有止痛作用又有抗炎,用，是最常用的一類控制OA癥狀的藥物。主要通過抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成，發(fā)揮減輕關節(jié)炎癥所致的

23、疼痛及腫脹、改善關節(jié)活動的作用。其主要不良反應有胃腸道癥狀、腎或肝功能損害、影響血小板功能、可增加心血管不良事件發(fā)生的風險。NSAIDs應使用最低有效劑量，短療程；有胃腸道危險因素者應用選擇性環(huán)氧合酶(COX)一2抑制劑或非選擇性NSAIDs+米索前列醇或質子泵抑制劑。如患者有發(fā)生心血管不良事件的危險則應慎用NSAIDs?？傊幬锓N類及劑量的選擇應個體化，充分考慮患者個人的基礎情況，對老年患者應注意心血管和胃腸道的雙重風險。③阿片類藥

24、物：對于急性疼痛發(fā)作的患者，當對乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分緩解疼痛或有用藥禁忌時，可考慮用弱阿片類藥物，這類藥物耐受性較好而成癮性小。如口服可待因或曲馬多等，由于曲馬多不抑制前列腺素合成，因此對胃黏膜無明顯不良影響。該類制劑應從低劑量開始，每隔數(shù)日緩慢增加劑量，可減少不良反應。,藥物治療（控制癥狀的藥物）,注射藥：①糖皮質激素：關節(jié)腔注射長效糖皮質激素可緩解疼痛、減少滲出。療效持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但在同一關節(jié)不應反復注射，注射間隔時間

25、不應短于4-6月個月。②透明質酸(玻璃酸)：非藥物療法和單純止痛刺療效不佳的膝關節(jié)OA可采用關節(jié)腔內(nèi)拄射透明質酸(玻璃酸)類制劑治療。對減輕關節(jié)疼痛、增加關節(jié)活動度、保護軟骨均有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月。對輕中度的OA具有良好的療效。每周1次膝關節(jié)腔內(nèi)注射，4-6周為1個療程。注射頻率可以根據(jù)患者癥狀適當調(diào)整。③NSAIDs：肌肉注射起效快，胃腸道反應不明顯。,藥物治療（控制癥狀的藥物）,局部外用藥：①NSAIDs：局部外用NSAIDs制

26、劑，可減輕關節(jié)疼痛。不良反應小。②辣椒堿：辣椒堿乳劑可消耗局部感覺神經(jīng)末梢的P物質，可減輕關節(jié)疼痛和壓痛。,骨關節(jié)炎慢作用藥(DMOAD)及軟骨保護劑,骨關節(jié)炎慢作用藥(DMOAD)及軟骨保護劑此類藥物一般起效較慢．需治療數(shù)周才見效，故稱骨關節(jié)炎慢作用藥。具有降低基質金屬蛋白酶、膠原酶等活性的作用，既町抗炎、止痛，又可保護關節(jié)軟骨，有延緩OA發(fā)展的作用。但目前尚未有公認的理想的藥物，常用藥物氨基葡萄糖、雙醋瑞因、硫酸軟骨素等可能有一定的

27、作用。,氨基葡萄糖,氨基葡萄糖：氨基葡萄糖為天然的氨基單糖，是人體關節(jié)軟骨基質中合成蛋白聚糖所必需的重要成分?？筛纳脐P節(jié)軟骨的代謝，提高關節(jié)軟骨的修復能力．保護損傷的關節(jié)軟骨，同時緩解OA的疼痛癥狀，改善關節(jié)功能，延緩OA的病理過程和疾病進程。因而兼具癥狀調(diào)控和結構調(diào)控效應。氨基葡萄糖宅要有硫酸氨基葡萄糖和鹽酸氨基葡萄糖，兩者氨基葡萄糖含量有所差異，但生物學作用相似。常用劑量每天不應<1500 mg／d，否則療效欠佳。分2-3次服

28、用，持續(xù)8周以上顯效，使用1年以上療效更穩(wěn)定，可聯(lián)合NSAIDs使用。,硫酸軟骨素,硫酸軟骨素：通過競爭性抑制降解酶的活性。減少軟骨基質和關節(jié)滑液成分的破壞；通過減少纖維蛋白血栓的形成。改善滑膜和軟骨下骨的血液循環(huán)。能有效減輕OA的癥狀，減輕疼痛，改善關節(jié)功能，減少NSAIDs或其他止痛藥的用量。成人每日1200mg口服。氨基葡萄糖與硫酸軟骨素聯(lián)用起協(xié)同作用。氨基葡萄糖能刺激軟骨基質的合成，硫酸軟骨素則抑制其降解，兩者聯(lián)用可增加軟骨基質

29、含量，能更有效地保護關節(jié)軟骨、逆轉損壞及促進損傷修復，因此延緩OA的發(fā)展并減輕癥狀。,雙醋瑞因,雙醋瑞因：雙醋瑞困是內(nèi)細胞介索(IL)一l抑制劑．可抑制軟骨降解、促進軟骨合成并抑制滑膜炎癥。它不僅能有效地改善骨關節(jié)炎的癥狀．減輕疼痛，改善關節(jié)功能。且具有后續(xù)效應，連續(xù)治療3個月以后停藥，療效至少可持續(xù)1個月；它還可延緩OA病程的進展，具有結構調(diào)節(jié)作用。該藥不抑制前列腺索的合成。成人用量：每日2次，每次50 mg，餐后服用，一般服用時間不

30、少于3個月。,多西環(huán)素,多西環(huán)素：具有抑制基質金屬蛋白酶的作用，可發(fā)揮抗炎效應，抑制一氧化氮的產(chǎn)生，減少骨的重吸收作用?？墒筄A的軟骨破壞減輕。每次100 mg，每日1-2次口服。,．5雙膦酸鹽：,在OA治療中的主要作用機制是抑制破骨細胞溶解礦物質，同時防止礦物質外流。還可抑制膠原酶和前列腺素E，從而減少骨贅形成。,維生素A、C、E、D,維生素A、C、E、D：OA的軟骨損傷可能與氧自由基的作用有關，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，維生素A、C、E可能