高志英血液凈化治療新進展

1、連續(xù)性血液凈化技術的臨床應用,河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院高志英,血液透析血液凈化間斷（日間）血液凈化:包括傳統(tǒng)的血液透析（HD）、血液濾過（HF）、血液透析濾過（HDF）、血液灌流（HP）、血漿置換（PE）、免疫吸附（IA）、脂蛋白分離（LP）；床旁連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）:包括連續(xù)性動靜脈血液透析（CAVD）、連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）、連續(xù)性動靜脈血液透析濾過（CAVHD）、緩慢連續(xù)性超濾（SCU）、連續(xù)動靜脈高流量血液

2、透析（CAVHFD）、高容量血液濾過（HVHF）、連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）。,血液凈化術語的演變,,,,,連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性透析的區(qū)別,CRRT血流動力學穩(wěn)定 由于IHD治療中溶質和水分迅速變化，導致血漿滲透壓驟然下降，加重或誘發(fā)急性肺水腫和左心衰竭。原有嚴重心功能不全、休克或嚴重低氧血癥患者不能耐愛IHD，甚至加重病性，但可以進行CRRT。在CRRT治療中，由于應用未加溫的置換液或透析液常使患者體溫下降，有利于提

3、高末梢血管阻力，穩(wěn)定血壓。,連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性透析的區(qū)別,溶質消除率的差別IHD治療的患者血漿尿素氮峰值波動較大，而CRRT血漿尿素氮水平平穩(wěn).回顧性對比研究表明，CRRT能更好的控制氮質水平，結果提示每周7次IHD才能達到超濾率1L/hr的CRRT相同的溶質清除率。若超濾率2L/hr的CRRT，則尿素清除率大約相當于每周每天IHD6~8小時通常達到的KT/V。CRRT主要通過對流傳質清除溶質，對中分子量物質清除明顯高于

4、彌散效率。使用高通量膜進行CRRT，β2-MG下降率可達40~60%，而低通量膜IHD幾乎不能清除β2-MG。,連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性透析的區(qū)別,CRRT加快急性衰竭的恢復IHD常導致低血壓，加重腎損傷，延遲腎功能恢復，而CRRT治療很少引起低血壓。 Mnns等研究指出，對危重急性腎功能衰竭患者，IHD治療肌酐清除率下降25%，用CRRT治療僅下降7%；尿量前者下降50%，后者下降10%，鈉排泄分數前者下降46%，后者下降12

5、%。作者指出，腎功能下降的原因主要是IHD中平均動脈壓下降，導致腎臟低灌注，加重腎臟缺血性損傷，延遲急性腎衰腎功能的恢復。,連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性透析的區(qū)別,CRRT有較好的生物相容性CRRT多采用高分子合成膜，具有較好的物生相容性。用生物不相容性膜透析首先渡海補體，產生過敏毒素、膜攻擊物、氧自由基、PAF和花生四烯酸代謝產物以及各種炎癥介質，不但加重已經缺血損傷的腎臟，還對機體產生多方面的影響，甚至促進全身炎癥（inflamm

6、ation）反應，引發(fā)導致MODS。,連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性透析的區(qū)別,CRRT可清除炎癥介質,連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性透析的區(qū)別,CRRT改善組織氧代謝據報道,MODS發(fā)生過程中氧代謝紊亂是一個重要病理生理因素,假設過度供應(DO2)可以改善危重患者損傷組織的氧代謝,則近來研究指出,敗血癥患者暫時增加氧供應,其VO2并不總是能改善,而用兒茶酚胺增加心輸出量,很容易改善VO2。敗血癥患者CRRT后能有效的改善VO2，改善機制

7、可能是減輕間質水腫，微質環(huán)改善使組織細胞吸收氧增加，也可能是由于排除抑制組織細胞攝取氧的體液介質。,連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性透析的區(qū)別,CRRT提供充分的營養(yǎng)支持IHD治療氮質水平的控制和水貯留狀態(tài)并非滿意，故影響蛋白質的攝取。包性腎衰患者蛋白質入量要求至少≥1.0g/d.kg，IHD是難以達到，行CRRT時可以持續(xù)充分營養(yǎng)供給，也不必限制液體入量，可達氮正平衡。有研究表明,盡管蛋白質攝取量>2g/d.kg，應用CRRT治療

8、也可使血漿氮質水平達到可接受的水平。研究表明，未進行CRRT而接收胃腸外營養(yǎng)治療的MODS患者，能量攝取與消耗的比例為73.3+14.7%，而接收CRRT治療時，其比例為111.2+16.3%（P<0.05），因此證明MODS患者用CRRT治療營養(yǎng)狀態(tài)可以明顯改善。,連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性透析的區(qū)別,CRRT保持水電平衡 危重患者把總體水、血漿電解質和酸鹼平衡狀態(tài)控制在正常的生理范圍是非常重要的。IHD治療時間短，除水受

9、到限制，而每天進行CRRT對排鈉和除水有極好的效果，并伴有較好的血液動力學穩(wěn)定性。CRRT對ICU患者也能較好的控制電解質水平和維持可接受的酸鹼狀態(tài)。,CRRT的不斷進展，得益于相關技術發(fā)展和器件的更新1977年 Kramer等 CAVH（HF）1984年 Geronemus等 CAVHD（HD）1986年 Ronco等 CAVHDFC

10、VVHCVVHDF,常用連續(xù)性腎臟替代技術,常用連續(xù)性腎臟替代技術,抗凝劑和抗凝方法全身肝素化通常采用普通肝素，首次劑量20~30U/Kg，維持劑量10U/Kg.h。對有出血傾向的患者用低分子肝素。嚴重出血可用體外肝素或局部枸椽酸鹽抗凝，均效果滿意。必要時應用無肝素透析，但難度大于常規(guī)透析,常用連續(xù)性腎臟替代技術,CRRT新一代床旁機 如Prisma（Hospal）、Diapact（B.Braun）、Acu-men（Fre

11、scnius）、Multimat B-ICU（Bellco）治療ARF。床旁機器裝備有完整的完全報警系統(tǒng)，液體平衡控制系統(tǒng)，與血線相連，可以作CVVH、CVVHD、CVVHDF。,常用連續(xù)性腎臟替代技術,近年又發(fā)展如下技術持續(xù)高流量透析高容量血液濾過血漿濾過吸附（CPFA）,常用連續(xù)性腎臟替代技術,持續(xù)高流量透析 本系統(tǒng)包括連續(xù)血漿透析循環(huán)和一個透析深容量控制系統(tǒng)，用高流量透析器以預定的流速傳送溫透析液，第二個泵調節(jié)透析液流

12、出量和控制超濾量。治療120~240min透析液達到10L時，即達到透析液和血漿尿素和肌酐平衡，也能排除中分子物質（如菊粉的篩選系數是0.6）。如持續(xù)治療，每4小時換一次透析液袋，期望尿素清除率60L/d，菊粉清除率36 L/d，這樣總體水清除KT（24hr）/V-1。如果連續(xù)進行CAVHFD，每周KT/V指數為7~10，一次治療比其它方式能達到較高的效率，對菊粉篩選系數也很容易達到1.0。,常用連續(xù)性腎臟替代技術,高容量血液濾過目前

13、臨床施行的HF，通常平均超濾率1-2L/hr，如果持續(xù)進行V-V血液濾過，超濾率6 L/hr（每天>50L），則稱為高容量血液濾過（HVHF）。近來研究發(fā)現(xiàn)，動物試驗注入內毒素，HVHF后血流動力學有改善。盡管至今在人類用這項技術還沒有防止敗血癥休克的發(fā)生，但隨機對照試驗證明，敗血癥休克患者HF中超濾率6 L/hr比2 L/hr需要正腎上腺素劑量減少。,常用連續(xù)性腎臟替代技術,血漿濾過吸附（CPFA） Jean等提出血漿濾過

14、吸附（CPFA），使用血漿分離器持續(xù)血漿分離，分離的血漿再進入一個未包裹的碳罐或特殊的樹脂罐，經過吸附與凈化的血漿再經靜脈線回到體內，如此可以從循環(huán)血液中排除更多的炎癥介質、細胞因子、內毒素和活化的補體，目前正在作進一步的臨床評價。,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應用,急性腎衰伴心血管功能衰竭急性腎衰伴腦水腫急性腎衰伴高分解代謝敗血癥和全身反應綜合征成人呼吸困難綜合征心肺旁路手術擠壓綜合征乳酸酸中毒慢性心衰 肝功能衰竭急性壞

15、死性胰腺炎藥物或毒物中毒,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應用,急性腎衰伴心血管功能衰竭IHD時小分子物質快速清除將除低血漿滲透壓，則血漿水進入細胞內和組織間，加重肺水腫。IHD本身可以導致機體代償機制失敗，其原因可能由于醋酸鹽使血管擴張，或因使用生物不相容性膜產生血管介質，或者還不能完全闡明的與彌散相關的因素。在微循環(huán)內，由于毛細血管前收縮不完全，使靜水壓增高，也影響再充盈，體內產生異常的病理性介質，進一步損傷這種代償機制。危重患者常伴有

16、全身炎癥（inflammation）反應，導致血管滲透性增加和血管擴張，損傷血管收縮和再充盈功能，CRRT可使末梢血管阻力和CO增加，清除炎癥介質，改善心功能。,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應用,急性腎衰伴腦水腫 由于HD中血漿滲透壓下降或繼發(fā)于反常的腦酸中毒使顱壓增加，產生的失衡綜合征。Ronco等報道，HD后腦水明顯內流，而在持續(xù)血液濾過時，腦水保持穩(wěn)定，如事先存在繼發(fā)缺血、代謝紊亂（如肝衰）、外傷或手術導致腦水腫時，IHD可以導致致

17、命性顱壓增高，CRRT使血漿滲透壓緩慢下降，因此可防止透析失衡綜合征。,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應用,急性腎衰伴高分解代謝IHD時，由于血流動力學不穩(wěn)定，難以達到液體平衡，需要限制液體，否則發(fā)生水腫。然而這個缺點僅在應用CAVH時存在，濾過與透析相結合，附加泵，可以使尿素清除率增加20-50ml/min，近來有證據表明，充分控制氮質血癥，可以影響ARF的預后。用KT/V表示透析充分性，對同磁的KT/V值，CRRT比IHD有較好的營養(yǎng)狀

18、態(tài)，有效的排除溶質，有待于體內不同間隙的溶質保持平衡，當體內溶質接近于總體分布容積時，能增加溶質排除量。,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應用,敗血癥和全身反應綜合征 近來文獻復習顯示，通過透析排除炎癥介質確實能改善改血癥和炎癥反映過程，這是一個吸引人的理論。很多炎癥介質的分子量與高通量膜對流方式排除溶質的分子量一致，體外循環(huán)可排除某些炎癥介質和有限的TNF。盡管濾過膜吸附也可以排除介質，但是膜很快就達到飽和，因此需要經常更換濾器?？梢栽黾幽?/p>

19、對介質的吸附。血液濾過對低動力型動物試驗表明，50%改善存活率，心肌功能改善歸因于排除了心肌抑制物質。當用高濾過率時，益處更明顯，提示是依靠對流排除溶質，很多非對照的臨床試驗報道，血液濾過有顯著的血流動力學和呼吸穩(wěn)定性，有時可以改善病情。,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應用,成人呼吸困難綜合征已經闡明排除炎癥介質可以改善ARDS預后，對ARDS患者用標準透析和CRRT隨機治療，提示血液濾過可以改善存活率。CRRT治療止起的低溫可以應用于AR

20、DS患者，可減少CO2的產生，減少輔助換氣。以避免由換氣裝置導致的肺損傷。此外，減少CO2產生，結合置換液中碳酸氫鹽的堿化作用，可耐受高碳酸血癥。,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應用,心肺旁路手術 心肺旁路手術（CBP）后血液濾過的目的是排除過多的液體。此外，CBP也常伴有全身炎癥（infiammation）反應，為研究通過對流傳質排除炎癥介質，Journois等對比研究兒童CBP手術糾正充血性心衰后，用不除水高容量血液濾過治療后行單純超濾

21、，證明凝血參數和術后肺O2交換改善，減弱炎癥反應，升高的體溫和白細胞計數下降。還觀察到血漿補體活化產物下降，減少其它炎癥介質（如細胞因子）的產生。但對這種療法的臨床效果尚需進一步研究證實。,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應用,擠壓綜合征 肌紅蛋白分子量是17800，因此HF比其它血液凈化方式更能有效的排除肌紅蛋白，故可以防止擠壓導致的腎衰，擠壓綜合征屬高分解代謝，血液凈化治療時應該早期、充分透析，加強營養(yǎng)，糾正體液平衡紊亂，堿化尿液是非常重

22、要的，恰當和及時的清除擠壓的壞死組織，糾正高鉀血癥是成功的關鍵。,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應用,乳酸酸中毒 幾例報告表明，持續(xù)HF可以排除乳酸糾正乳酸性中毒Levaut等近來證明，乳酸水平正常血流動力學及呼吸穩(wěn)定的患者，持續(xù)進行碳酸氫鹽HDF，總乳酸鹽清除率僅為0.5-3.2%。他們認為，HF中乳酸鹽減少可能反映酸一堿和代謝狀態(tài)改善，導致也酸代謝加快。然而由于肝功能障礙而減少內源性乳酸清除時，體外循環(huán)清除變得非常重要，特別推薦應用高容

23、量血液濾過。,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應用,慢性心衰 單純超濾可以從對利尿劑和血管擴張藥反應很差的終末期充血性心衰患者排除水分，與用利尿劑相對，超濾排除水更容易耐受。HF除了排除液體外，也能糾正其它的生化異常。近來確立了CRRT治療慢性心衰的原則，認為它可以為心臟移植爭取時間。,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應用,肝功能衰竭 CRRT多在肝腎綜合和肝功能衰竭兩種情況下應用。血液凈化對慢性肝腎綜合征治療效果差，但對急性肝腎綜合征或等待肝移植

24、的慢性肝腎綜合征患者可以應用CRRT。急性爆發(fā)性肝功能衰竭和肝昏迷應用CRRT治療可以清除假性神經介質、中分子物質、細胞因子和芳香族氨基酸，使神志清醒，急性肝壞死者使肝細胞得以再生，肝功能恢復，慢性肝衰竭者為肝移植爭取機會。,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應用,急性壞死性胰腺炎 急性胰腺炎的發(fā)病機理是胰蛋白的活化，消化自身胰腺組織，以及胰蛋白進入血管床，作用于各種不同的細胞，釋放出一些血管活性物質，如5-羥色胺、組織受、激肽，導致胰腺壞死、

25、炎癥反應、血管彌漫損傷、血管張力改變、引起心血管、肝和腎臟功能不全，急性胰腺炎的治療進展，包括應用單克隆抗體、抗TFL抗體中和各種炎癥介質和毒素。Purcaru F等提出，在胰腺炎毒性物質未進入血循環(huán)之前應采用消除療法，包括胸腔引流和腹腔灌洗，以及血液凈化療法，如血液濾過或血液透析濾過。,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應用,藥物或毒物中毒 當常規(guī)內科治療不能緩解毒性作用或伴有嚴重肝腎損害威脅生命時，應不失時機的選用體外循環(huán)清除療法。通過透析

26、清除的藥物可毒物就該是透析膜可以通過的小分子、水溶性而不與血漿蛋白質結合的物質。高滲透膜大分子量物質篩選系數大，HF效果強于常規(guī)透析和腹膜透析，在理論上HF時藥物清除率與超濾率呈正相關，與蛋白結合率呈現(xiàn)反相關。此外，高滲透膜對藥物或毒物有不同的吸附能力，從而增加消除率van Bommcl報道一例用HVHF治療鋰中毒，消除率高于其它方式CRRT，沒有治療后反跳現(xiàn)象。Splendiani治療2例傘型毒菌中毒（amanita），先用CRRT治