危重患者交接班教學查房

1、危重患者交接班,綜合內科 夏瑜霞,危重患者的概念,危重患者：是指病情嚴重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人，大致分為四類：年老體弱型、神志不清型、高熱譫妄型、休克型。 共同特征：①病情重，身體虛弱 ②病情變化快 ③多有不同程度的意識障礙 ④一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化，生命體征不穩(wěn)定 ⑤多有食欲不振或不能進食。,交接班的概念,交接班：是指交班護士以口頭或書面的形式向接班

2、護士報告本病房患者情況并交代護理工作，以保證患者獲得連續(xù)及時的護理，保障病房工作順利完成。,交接班意義,交接班規(guī)范的制定對保障醫(yī)療護理質量與安全具有十分重要的意義。是體現(xiàn)護理嚴密性和連續(xù)性的一項重要工作程序。加強醫(yī)護和護護相互合作、配合形成良好的工作氛圍 突出專業(yè)技能和護理特色治療護理嚴謹、連貫、有序,交接班體現(xiàn),崗位職責完成情況護士能力的體現(xiàn)護理質量控制的重要環(huán)節(jié),交接班形式,先由值班護士宣讀交接班內容，再由值班醫(yī)生宣

3、讀交接班內容，然后醫(yī)生護士分別進行床頭交接班優(yōu)點：醫(yī)護共同溝通，便于安排工作，傳遞信息缺點：占用時間較長，醫(yī)護重復內容多,,醫(yī)護人員共同交接班,護士報告,醫(yī)生報告,護士長 傳達文件,科主任 指示評價,,交接班形式,醫(yī)護人員分別進行交接班，護士到病房進行床前交接。床邊交接班要避免走過場。優(yōu)點：交接內容具體全面，重點突出，可提高病人滿意度缺點：不利于領導安排工作，容易出現(xiàn)工作或語言失誤，泄露病人的隱私,床前交接班,交

4、接班常見護理缺陷,病情未交全面、內容不連續(xù)，重點不突出，未交清下一班需連續(xù)觀察、解決的要點,病情交接內容較多，存在未聽清、未看清、未記清、未查明的現(xiàn)象,除病情外，其他交接內容未交全面，如管路漏交， 藥物、物品、搶救器械等未交接清楚,交班者病情未交清,接班者病情未接清,交接內容不全面,因【未掌握交接班制度及流程】,改善對策：①護士長、科室骨干人員加強危重患者護理管理及培訓，組織護理人員學習交接班制度、流程及程序 ②針對個別護加強督導，落實

5、危重患者護理記錄單,,,交接班常見護理缺陷,病情未交全面、內容不連續(xù)，重點不突出，未交清下一班需連續(xù)觀察、解決的要點,病情交接內容較多，存在未聽清、未看清、未記清、未查明的現(xiàn)象,除病情外，其他交接內容未交全面，如管路漏交， 藥物、物品、搶救器械等未交接清楚,交班者病情未交清,接班者病情未接清,交接內容不全面,因【未掌握交接班制度及流程】,改善對策：①護士長、科室骨干人員加強危重患者護理管理及培訓，組織護理人員學習交接班制度、流程及程序

6、②針對個別護加強督導，落實危重患者護理記錄單,,,,一、定義：危重患者是指衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》中特、一級護理的適用對象。二、要求:①醫(yī)院急救通道24小時暢通。②危重患者入院時應迅速接診，監(jiān)護生命體征，通知醫(yī)生并配合搶救，不準任何人以任何借口推諉、拒收。③執(zhí)行特、一級護理質量標準要求和壓瘡、跌倒、管路滑脫上報制度。④護理病歷首頁在本班內完成，病危、病重患者記錄“危重患者護理記錄單”。⑤嚴格執(zhí)行交接班制度和危重患者急救制度，

7、密切觀察病情變化，并保持呼吸道通暢，注意各種管路的通暢，并及時準確地做好各項護理記錄。⑥認真執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。⑦強化危重患者護理安全，履行告知義務，尊重患者及家屬的知情同意權。⑧本科室不能解決的護理問題，執(zhí)行護理會診制度，提請全院會診解決。⑨護士長每日查看危重患者護理措施落實情況及有無護理并發(fā)癥，對存在的護理問題進行分析、整改。⑩嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，限制探陪人員，避免發(fā)生交叉感染。危重患者需做輔助檢查時，必須有人陪同。,交接班常見

8、護理缺陷,交班者急于下班，接班者未進入有序的工作狀態(tài)，導致達不到交接班的預期效果,交班者告知接班者患者未發(fā)生特殊病情變化，自認為病情“平穩(wěn)”，需要交班的內容擅自忽略,交接班護士床頭交接班時儀表、語言等不得體，注意力不集中，交接流程隨意,交接班流于形式,病情“平穩(wěn)”漏交,床前交接不規(guī)范,因【重視程度不夠】,改善對策：①分析原因，加強工作責任心，落實工作職責。 ②明確責任，實行責任追究制。③將其納入績效考核，實行獎懲制度。,交接班常見護理缺

9、陷,未及時查看患者，導致交接班時發(fā)現(xiàn)靜脈導管脫出或堵塞、液體外滲等問題,,未及時整理床單元，各管路雜亂,未及時查看患者,工作忙記錄不完善,床單元不整潔,因【護理任務繁重、護士疲勞】,因護理任務繁重，導致輸液巡視卡、翻身卡等忘記錄,改善對策：①護士長實行人性化排班，根據(jù)危重病人情況彈性排班 ②實行科室二線班，確保護理質量,怎樣做好危重癥病人交接班？,認真學習、掌握危重患者護理常規(guī)，落實核心制度掌握交接班流程規(guī)范床頭交接班內容體現(xiàn)人文

10、關懷明確責任、落實責任追究制,危重患者護理常規(guī),1.將病人安置于搶救室或監(jiān)護室，保持室內空氣新鮮、安靜、整潔，溫、濕度適宜。2.臥位與安全：根據(jù)病情酌情性給予臥位，使病人舒適，便于休息，對昏迷神志不清，煩躁不安的病人，應采用保護性措施，給予床擋、約束帶、壓瘡防治墊或氣墊床等。3.嚴密觀察病情：做好生命體征監(jiān)測，心電監(jiān)護和神志、瞳孔等的觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)師，給予及時處置。4.保持靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑給藥，保證治療。5.加

11、強基礎護理：①做到病人衛(wèi)生三短九潔五到床頭，即頭發(fā)、胡須、指甲短：眼、耳、口、鼻、手、足、會陰、肛門、皮膚、頭發(fā)、身潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭。②晨晚間護理每日兩次，尿道口護理每日兩次;氣管切開每日兩次;注意眼睛的保護。③保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助主動活動。④做好呼吸咳嗽訓練，每2小時協(xié)助病員翻身拍背指導作深呼吸，協(xié)助分泌物排出。⑤加強皮膚護理，預防壓瘡。6.視病情給予飲食指導，攝入高蛋白、低脂肪、含維生素高

12、的易消化食物。7.保持大小便通暢，有尿潴留者，行誘導排尿無效可行導尿術，需保留尿管，予留置尿管護理，大便干燥、便秘者給予灌腸。 8.保持各管路通暢，妥善固定、防脫落、扭曲、堵塞，同時注意無菌技術操作，防逆行感染。9.心理護理：勤巡視，關心病人，多與病人交流溝通，消除病人恐懼、焦慮等不良情緒，取得病人信任、家屬的配合和理解。,值班、交接班制度,1.值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。2.每班必須按

13、時交接班，接班者提前5~10min到病房，閱讀科室報告、護理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開工作崗位。3.值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交代，與接班者共同做好交接班工作方可離開。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救物品、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、無菌物品、常備器械、被服等，方便夜班工作。 4.交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理

14、器械、物品等不符時，應立即查問。接班時間發(fā)現(xiàn)問題應由交班者負責。,值班、交接班制度,5.交班內容及要求：①交清住院患者總數(shù)、出入院、轉科、轉院、手術、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)及新入院、手術前、手術日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室報告、護理記錄、留送各種標本完成情況。②床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及?？谱o理執(zhí)行情況。

15、③交、接班者共同巡視，檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。④接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應及時與交班者核對。,床頭交接班流程,,床頭交接班,,交班護士和接班護士共同來到病人床旁,,交班者按照危重病人床頭交接班內容交班,,接班者按照交班者所交內容查看病人情況,,接班者發(fā)現(xiàn)問題及時提出,,交班者回答接班者問題并及時處理問題,,交接雙方在交班報告上簽字,,交接班完成,規(guī)范交接班內容,交接班重點：物品、器械、藥

16、品基本情況重點病情檢查及治療護理要點,儀器、物品、藥品,? 床旁、床頭柜上及抽屜內 -搶救車（是否開啟） -心電監(jiān)護（是否運行正常） -吸痰盤（有效期、物品是否齊全） -吸痰裝置(是否運行正常、有效期） -吸氧裝置(是否運行正常、有效期）,交接班內容,1、病情、生命體征、臥位、飲食、活動情況；夜間睡眠、晨起精神狀態(tài)及心理變化情況2、基礎護理情況（床單位、面部、口腔、會陰、足部等清潔情況，全身皮膚狀況等）3

17、、當班患者主訴、醫(yī)囑執(zhí)行情況、主要檢查或化驗結果、主要護理措施及存在的護理問題4、輸液內容、滴速及出入量，輸液部位皮膚情況5、各種管道固定及通暢情況，引流液的顏色、性質、量,由頭至腳交接和護理評估,頭部? 檢查清醒程度 –呼喚名字、拍肩膊? 昏迷病人進行GCS評分? 檢查瞳孔 –大小、形狀 –對稱性 –對光反應,由頭至腳交接和護理評估,頭部檢查 ? 眼、耳、口、鼻的清潔? 檢查鼻胃管(置入

18、長度及時間、是否通暢、是否妥善固定)? 檢查頭后枕部有無壓瘡 ? 檢查顱內壓及頭部的引流管,由頭至腳交接和護理評估,頸部? 檢查皮膚：完整性、有無腫脹、瘀傷? 檢查氣管有無移位? 如有頸部導管 –確保固定好 –觀察有無滲血或感染? 如有氣管切開 –檢查敷料滲液、切口有無紅腫、感染. –氣囊充氣合適否 –氣切日期 –固定帶松緊度、固定好否,由頭至腳交接和護理評估,胸部? 有無觸覺性震動? 用聽診器聽

19、 –肺音? 聽診順序：一般由肺尖開始，自上而下，由前胸到側胸（由腋窩向下），最后檢查背部，并要兩側對稱部位進行對照比較? 聽診的部位：根據(jù)需要在某一部位可多聽幾個點。? 檢查深靜脈導管 –確保通暢、固定好 –有無滲血或感染 –檢查置管日期,由頭至腳交接和護理評估,胸部? 如有胸部傷口 -確保敷料固定好 -觀察有無滲血或感染? 如有胸部引流管 -確保固定好 –確保引流管暢通 –引流液顏色、性

20、狀、量,由頭至腳交接和護理評估,腹部? 腸鳴音? 觸診 –膨漲 –變實 –觸痛? 如有腹部傷口 –確保敷料固定好 –觀察有否滲血或感染? 如有腹部引流管 –確保固定好 –確保引流管暢通 –引流液顏色、性狀、量,由頭至腳交接和護理評估,會陰? 檢查會陰部導管（尿管） –確保固定好、通暢 –查看標識是否清晰，置入時間及長度? 檢查會陰–衛(wèi)生情況–皮膚損傷、壓瘡–有無失禁,由頭至腳交接

21、和護理評估,背部? 檢查背部 –皮膚完整性 –有無傷口 –傷口敷料滲血、滲液 –壓瘡分期、處理,由頭至腳交接和護理評估,雙上肢? 檢查皮膚 –溫度、灌流、有無水腫? 檢查是否有傷口? 如有靜脈通路 –是否妥善固定及通暢 –觀察有無滲血或感染 –置管日期,由頭至腳交接和護理評估,雙下肢? 檢查皮膚 -溫度、灌流、有無水腫? 檢查傷口? 如有靜脈通路 -是否妥善固定及通暢 -觀察有無滲血或感

22、染 -置管日期檢查雙腿早發(fā)現(xiàn)深靜脈栓塞,主要檢查陽性結果,心電圖化驗報告影像學（胸片、磁共振、CT等）,治療,? 已完成的治療? 未完成的治療? 特殊治療（時間、用法） -微泵,其他特殊情況,? 假牙、牙齒松動? 特殊護理需求? 醫(yī)生特殊交代,人文關懷,在交接過程中：? 關心體貼病人，有高度的責任感。? 良好的醫(yī)德修養(yǎng)，儀表端莊，舉止大方態(tài)度誠懇和藹。? 保持患者體位舒適查病人前：?做自我介紹，便于取得

23、病人密切配合。交接結束時：?對病人密切配合表示謝意。,交接班要求,交班者,,寫 清,,交 班 本,,,看 清,病 人 床 頭,,,講 清,口 頭 交 代,,交接班要求,接班者,,聽 清,一 清,,記 清,,看 清,,查 明,二 清,一 明,三 清,十不交、十不接,,,,,,,不 交,不 接,病人病情不清,,,,,,,,,藥物治療不清,危重病人床單元不整潔,病人輸液外漏不處理,搶救病人經(jīng)過不清,當班護理記錄不完整,新病人入院評

24、估未完成,病人特殊治療未完成,藥物過敏試驗結果未觀察,病房藥品、物品不齊,,明確職責,交接班過程中發(fā)現(xiàn)的問題，由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者承擔。交接班雙方都沒有履行應交接的內容，雙方負責。,交接班結束無疑問后,交班人員方可下班,怎么了,患者一般資料,床號：1床 姓名：張美文性別：女 年齡：81歲住院號：153016主要診斷：①腦梗塞 ②帕金

25、森氏病 ③冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心臟擴大 心功能Ⅲ級,患者基本病程錄,患者于2015年6月29日10：00因“吞咽功能障礙1周，加重2天”入院，入院時生命體征正常，神志清楚，精神欠佳，既往有冠心病病史4年，腦梗塞病史4年，帕金森綜合征病史4年余，高血壓病史10年余，入院后給予內科護理常規(guī)，一級護理，低鹽低脂飲食，降壓、抗凝、康復理療等對癥治療。于8月3日20：30患者突然出現(xiàn)口唇紫紺、流涎，呼吸急促，醫(yī)囑予吸氧3L/m

26、in，心電監(jiān)護應用，脫水、降顱壓、改善循環(huán)等處理。于8月4日9：00遵醫(yī)囑在無菌技術操作下行留置胃管術，術程順利，置入長度45cm,確定在胃內，妥善固定，標識清楚。于8月5日17：30患者出現(xiàn)意識模糊，大小便失禁，根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑在無菌技術操作下行留置導尿術，術程順利，置入長度6cm，妥善固定，標識清楚。于20：00患者出現(xiàn)痰鳴音重，spO2下降至83%，遵醫(yī)囑予負壓吸痰prn，吸出黃濃痰約20ml。后多次予負壓吸痰。于8月6日

27、11：00患者出現(xiàn)淺昏迷，四肢中度水腫，心電監(jiān)護示心率102次/分，呼吸23次/分， BP下降至80/49mmHg. spO2下降至79%，因生命體征不穩(wěn)定，病情危重，醫(yī)囑予病危，多巴胺組泵以6ml/h持續(xù)泵入，呼吸興奮劑組泵以5ml/h持續(xù)泵入。,相關護理問題,目前存在的主要護理問題：1.意識障礙：與缺氧、二氧化碳潴留有關。2.清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關3.氣體交換受損：與發(fā)紺及肺部急性感染有關4.營養(yǎng)失調：與疾病消耗、低

28、鈉、低蛋白有關 5.體液過多：與心衰有關6.有皮膚完整性受損的危險：與組織水腫、病人長期臥床有關7.有感染的危險：與長期留置導尿管、留置胃管，機體抵抗力下降有關 8.潛在并發(fā)癥： 肺性腦病 心源性休克等,護理目標,制定護理目標，完善相關護理措施，動態(tài)評估患者病情變化1.保持呼吸道通暢 2.改善缺氧癥狀 3.維持水、電解質平衡 4.臥床期間患者皮膚完整無破損，無壓瘡發(fā)生， 減輕組織水腫 5.預防并發(fā)癥的發(fā)生及其造成的

29、損害,相關護理措施,意識障礙1.三班嚴格執(zhí)行交接班，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生，積極配合搶救。2.落實“五防”，防止不良事件發(fā)生。3.正確執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行正確醫(yī)囑。,相關護理措施,清理呼吸道無效1.密切觀察患者痰鳴音，根據(jù)病情予翻身拍背，促進痰液排出。2.必要時遵醫(yī)囑予負壓吸痰。,相關護理措施,氣體交換受損1.室內保持適宜的溫濕度 2.持續(xù)低流量吸氧（長期CO2潴留，通過缺氧刺激呼吸中樞，而持續(xù)低流量吸氧，維

30、持PaO2在60mmHg以上，既能改善組織缺氧，也可防因缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中樞，非控制性高流量吸氧可削弱頸動脈竇對呼吸中樞的反射刺激，從而減少通氣量，加重CO2潴留，引起肺性腦?。?。,相關護理措施,營養(yǎng)失調1.遵醫(yī)囑鼻飼高蛋白、高維生素、清淡易消化流質飲食。 2.少量多餐。,相關護理措施,體液過多1.觀察水腫部位及程度。 2.遵醫(yī)囑應用脫水利尿藥。 3.準確記錄出入量。,相關護理措施,有皮膚完整性受損的危險1.保持病人床

31、單位的干燥，整潔，無渣屑 2.做好皮膚護理，及時清理排泄物及分泌物，減少對皮膚的不良刺激 3.做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。 4.翻身時避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓。,相關護理措施,有感染的危險 1.嚴格執(zhí)行無菌操作，消毒隔離制度。2.保持環(huán)境整潔，個人物品專用，接觸病人前后洗手。 3.關注化驗及痰培養(yǎng)的結果。 4.注意保暖，預防感冒。 5.在醫(yī)生指導下合理應用抗菌素。,危重患