危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測及護理資料

1、第十一章 危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測及護理,東昌府人民醫(yī)院急診科—馬秋平,概念,危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測是指利用先進的、精密的醫(yī)療設備對危重癥患者進行心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、腎功能、動脈血氣分析、水電解質與酸堿平衡狀況等的動態(tài)監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)進行綜合分析，從而有效的反映出危重癥患者臟器功能和內環(huán)境狀況，為臨床診斷、預防、治療及護理提供科學依據(jù)。,教學目標： 掌握循環(huán)、呼吸、泌尿、神經(jīng)、血液系統(tǒng)的監(jiān)護內容,

2、第一節(jié) 心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測,心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測主要反映心血管系統(tǒng)的功能狀況，包括心臟、血管、血液、組織氧的供應與消耗及心臟電生理等方面的功能指標，為臨床危重癥患者的病情觀察、臨床救治與護理工作提供重要依據(jù)。心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測一般可分為無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測和有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測兩類。,創(chuàng)傷性和無創(chuàng)傷性監(jiān)測,創(chuàng)傷性監(jiān)測需使用儀器穿過皮膚、粘膜，與體內血管或器官直接接觸。無創(chuàng)傷性監(jiān)測則不需進入體內，間接或直接從體表測出。,血流動力學監(jiān)測分類

3、,創(chuàng)傷性監(jiān)測1. 動脈壓2. 中心靜脈壓3. 肺動脈壓,無創(chuàng)傷性監(jiān)測心率心電圖3. 血壓間接測定4. 心排血量監(jiān)測5. 血氧飽和度 SpO2,（一）心電監(jiān)護及心率監(jiān)測,心電信號通過導聯(lián)線上的電極獲取。,心電監(jiān)護分類：（1）床邊與中心心電監(jiān)護儀。 （2）遙控心電監(jiān)護儀。,心率可通過心電監(jiān)護儀器的心率視聽裝置和脈搏搏動而獲得數(shù)據(jù)，監(jiān)護儀屏幕上顯示的心率數(shù)值。正常成人安靜時心

4、律率在60～100次/分，隨著年齡的增長而變化。,心率監(jiān)測的意義,（二）心電圖監(jiān)測,12導聯(lián)或18導聯(lián)心電圖動態(tài)心電圖：連續(xù)進行24~48小時的動態(tài)心電圖監(jiān)測，常用于心肌缺血的診斷、評估和心律失常的監(jiān)測。心電示波監(jiān)測：通過心電監(jiān)護儀連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測心電圖的變化，對即時發(fā)現(xiàn)心電圖異常起著非常重要的作用。,心電圖監(jiān)測,胸前導聯(lián)放置位置：V1胸骨右緣第4肋間，V2胸骨左緣第4肋間，V4左側鎖骨中線第5肋間，V3在V2與V4中間，V

5、5左側腋前線與V4同一水平，V6在左腋中線與V4、V5同一水平。從右到左依次為紅、黃、綠、棕、黑、紫。,心電圖監(jiān)測,監(jiān)護儀導聯(lián)電極放置位置：常用的心電監(jiān)護儀有3個電極、4個電極、5個電極三種類型。每種電極都標有電極放置位置，可參照執(zhí)行。,（三）血壓監(jiān)測,血壓是血管內血液、對于單位面積血管壁產(chǎn)生的側壓力，可以反映心排血量和外周血管阻力，是衡量循環(huán)系統(tǒng)功能的重要指標。成人安靜時血壓的正常值90～120/60～90mmHg，白天的血

6、壓比夜間要高。,血壓監(jiān)測的臨床意義,實時反映心排血量、外周血管阻力、血容量的變化。指導急診情況下創(chuàng)傷、出血性休克等疾病的診斷。觀察血壓的動態(tài)變化，指導臨床用藥。為治療護理提供依據(jù)。急診、ICU、手術室等急危重癥患者的床邊血壓監(jiān)測。,血壓監(jiān)測儀器的種類,無創(chuàng)血壓測定(NIBP),無創(chuàng)袖帶血壓計測定血壓是臨床上最常見的檢查方法。,影響血壓的因素,心排血量循環(huán)血容量周圍血管阻力血管壁彈性血液粘滯度,無創(chuàng)血壓測定(NIBP),血壓

7、計袖帶纏的過松或過緊、袖帶長度過長或過短，手臂高度與心臟是否平行也會影響血壓。,（四）心排血量監(jiān)測,指一側心室每分鐘射出的血液總量。CO是反映心臟泵血功能的重要指標，對評價心功能、補液與藥物治療均具有重要意義。正常人左右心室的射血量基本相等。包括胸腔生物抗阻法與多普勒心排出量監(jiān)測兩種方法。,有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測,有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測是指經(jīng)體表插入各種導管或監(jiān)測探頭進入動脈、靜脈或心臟內，然后將導管與壓力換能器相接將壓力轉換成電信號，利用

8、監(jiān)護儀或監(jiān)測裝置直接測定心血管系統(tǒng)的各項功能指標。,二、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測,動脈血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測肺動脈壓監(jiān)測,（一）動脈血壓監(jiān)測,動脈壓監(jiān)測是將測血壓裝置直接插入動脈血管內，通過壓力監(jiān)測儀器進行實時的動脈內測壓的方法?？奢^精確地測定血壓，提供準確、可靠及連續(xù)的動脈血壓數(shù)據(jù)。,動脈內置入導管的位置,橈動脈、肱動脈、腋動脈、股動脈。首選橈動脈，其次股動脈。,適應癥,休克、重癥疾病、大手術或有生命危險手術患者術中和術后的監(jiān)護、

9、其他存在高危情況的危重癥患者監(jiān)護。,動脈血壓正常值,收縮壓：正常值為90～120mmHg。人體重要臟器的臨界關閉壓為60～70mmHg，當收縮壓低于此值時，臟器功能將受到影響。隨著灌注壓進行性降低，直至血流停止，血管 內壓仍大于靜脈血壓。血流停止時的灌注壓稱 為臨界關閉壓或零流壓。,動脈血壓正常值,舒張壓：正常值為60～80mmHg。舒張壓的重要性在于維持冠狀動脈灌注壓。脈壓 ：正常值為30～40mmHg。即收縮壓

10、和舒張壓的差值。平均動脈壓：為一個心動周期中動脈血壓的平均值，是反映臟器組織灌注的指標之一，正常值為60~100 mmHg。,預防并發(fā)癥,局部出血血腫：穿刺失敗及拔管后要有效的進行壓迫止血，必要時局部用繃帶加壓包扎止血。遠端肢體缺血：主要原因是血栓形成，密切觀察術側遠端手指的顏色與溫度，發(fā)現(xiàn)皮膚蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化時，應及時拔管。動脈內血栓形成：動脈置管時間長與血栓形成有關，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，及早拔管。,（二）中心靜

11、脈壓 (CVP),中心靜脈壓是指右心房或上、下腔靜脈近右心房處的壓力。主要反映體內血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力或右心功能的變化。,中心靜脈壓測量適應癥,危重患者大手術前、后的監(jiān)護各種類型的休克各種嚴重創(chuàng)傷、急性循環(huán)衰竭等危重癥患者的監(jiān)測指導臨床輸血、輸液、血管活性藥物應用等。,影響中心靜脈壓因素,中心靜脈壓主要反應右心室前負荷，反映右心室充盈壓的變化，亦可以反映右心功能改變，測得值受循環(huán)血容量、靜脈張力、靜脈回流

12、量、胸腔內壓力及心包內壓力等影響。正常值是5~12厘米水柱,導管置入的部位：鎖骨下靜脈、頸內靜脈、頸外靜脈、股靜脈。首選鎖骨下靜脈。,中心靜脈壓意義,中心靜脈壓升高補液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓機械通氣和高呼氣末正壓,中心靜脈降低血容量不足血管擴張血管收縮擴張功能失常：如敗血癥,中心靜脈壓并發(fā)癥,感染：穿刺時注意無菌操作，置管期間加強觀察和護理。出血：穿刺前應熟悉局部解剖，掌握穿刺要

13、點。穿刺時若誤入動脈應局部壓迫止血，防止發(fā)生出血和血腫。其他：氣胸、血胸、氣栓、血栓、神經(jīng)損傷等。,（三）肺動脈壓監(jiān)測（氣囊漂浮導管）,利用氣囊漂浮導管經(jīng)外周靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動脈進行心臟及肺血管壓力以及心排出量等參數(shù)測定的方法。,肺動脈壓監(jiān)測指標,有創(chuàng)壓力監(jiān)測護理重點,1.嚴密觀察 2.傷口護理3.預防堵管 4.預防脫管 5.預防感染,呼吸運動監(jiān)測通氣功能監(jiān)測氣體交換功能監(jiān)測動脈血氣分析監(jiān)測,2024/2/27

14、,38,第二節(jié) 呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測,一、呼吸運動監(jiān)測,呼吸頻率（RR)監(jiān)測：每分鐘呼吸次數(shù)呼吸節(jié)律監(jiān)測：呼吸的規(guī)律性呼吸周期的吸呼比監(jiān)測：是指一個呼吸周期中吸 氣時間與呼吸時間之比。1:(1.5～2)胸腹式呼吸運動的監(jiān)測,二、通氣功能監(jiān)測,潮氣量（VT）：平靜呼吸時，一次吸入或呼出的氣體量。正常 8～12ml／㎏，男性略大于女性。每分鐘通氣量（MV）：在靜息狀態(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣體量。正常6～8L／min。

15、3.生理無效容積（VD）：指解剖無效腔與肺泡無效腔的容積之和。解剖無效腔指從口鼻氣管到細支氣管之間的呼吸道所占的空間，肺泡無效腔指肺泡中未參與氣體交換的空間。,二、通氣功能監(jiān)測,4.肺泡通氣量（VA ）：是指在靜息狀態(tài)下，每分鐘通氣量中達到肺泡進行氣體交換的有效通氣量。5.呼氣末二氧化碳監(jiān)測（ETCO2）：監(jiān)測包括呼氣末二氧化碳分壓或呼出二氧化碳濃度、呼出二氧化碳波形及其趨勢圖監(jiān)測。,二、通氣功能監(jiān)測,6.脈搏血氧飽和度（SPO2

16、)：是通過動脈脈搏分析來測定血液在一定氧分壓下氧合血紅蛋白占全部血紅蛋白的百分比。監(jiān)測方法：脈搏血氧飽和度測定儀。 正常96—100%,三、氣體交換功能監(jiān)測,氧合作用指標的監(jiān)測：動脈血氧分壓（PaO2）的監(jiān)測：正常80～100mmHg,輕度低氧血癥60～80mmHg，中度低氧血癥40～60mmHg，重度低氧血癥＜40mmHg.動脈血二氧化碳分壓（PCO2）監(jiān)測：溶解在動脈血漿中的二氧化碳所產(chǎn)生的壓力。正常35～45mmHg.動

17、脈血氧飽和度（SaO2）的監(jiān)測,氧交換效率的監(jiān)測： 動脈血氧分壓/吸氧濃度（PaO2/FiO2）的監(jiān)測 PaO2/FiO2是反映氧合作用及氣體交換效率的最簡化指標。對快速估計患者氣體交換狀態(tài)是否需要使用其他指標作進一步監(jiān)測。 正常人隨著吸入氧濃度（FiO2）的增加，而PaO2也上升，PaO2/FiO2正常為400～500 mmHg。 肺通氣/血流比例失調、彌散功能障礙及動靜脈瘺等可使PaO2/FiO2比值下降。急

18、性呼吸衰竭時比值可小于300 mmHg，當比值小于150mmHg時提示患者氣體交換及氧合作用極差，是氣管插管及機械通氣的指征。,三、氣體交換功能監(jiān)測,四、動脈血氣分析監(jiān)測,監(jiān)測項目和指標 ：血pH值、PaCO2、PaO2、HCO3¯、SaO2等。血氣分析標本的留取 ：采血2ml，與空氣隔絕。影響血氣分析結果的因素 ：心理因素、采血量、采血部位、血標本有氣泡、采血時機（病情許可情況下停止吸氧30分鐘）、標本送檢時間。判

19、斷酸堿失衡(詳見第六節(jié)水電解質和酸堿平衡監(jiān)測),第三節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測,神經(jīng)系統(tǒng)體征的監(jiān)測 顱內壓監(jiān)測 腦電圖監(jiān)測 腦血流圖監(jiān)測 腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測 腦氧供需平衡監(jiān)測,一、神經(jīng)系統(tǒng)體征的監(jiān)測,意識狀態(tài)監(jiān)測：意識障礙分四級…瞳孔的觀察：大小、形狀、對稱性和對光反射眼球和角膜反射運動系統(tǒng)：肌力評估、肌張力、共濟運動。反射感覺系統(tǒng)：淺感覺、深感覺、本位感覺其他：腦脊液漏、腦膜刺激征、熊貓眼征等。,二、顱內壓監(jiān)測,顱內

20、壓(intracranial pressure，ICP)是顱腔內容物對顱腔產(chǎn)生的壓力，正常成人平臥時顱內壓為10 ～15mmHg（1.33～2.00Kpa）。 監(jiān)測方法:腦室內測壓、硬腦膜下測壓、硬膜外測壓、蛛網(wǎng)膜下腔測壓、光導纖維顱內壓測壓。,三、腦電圖監(jiān)測,腦電圖顯示的是腦細胞群自發(fā)而有節(jié)律的生物電活動，是皮質椎體細胞群及其樹突突觸后電位的總和。通過EEG的頻率、振幅、波形變化，了解大腦功能狀態(tài)。腦電圖檢查方法簡單，經(jīng)濟方便，

21、又便于在疾病過程中反復監(jiān)測。正常人的腦電圖波形根據(jù)振幅和頻率的不同可分為α波，β波，θ波和δ波。,第四節(jié) 腎功能監(jiān)測,尿液監(jiān)測：尿量、尿比重（1.015~1.025）、蛋白尿（每日尿蛋白為40~80mg）、糖尿。血生化監(jiān)測：血尿素氮、肌酐、肌酐清除率、尿／血滲透壓比值。,一、尿液監(jiān)測,尿量觀察 監(jiān)測每小時尿量有助于分析周圍組織灌注情況。每小時尿量超過0.5-1ml/Kg 提示腎血流灌注良好。 (少尿、無尿),202

22、4/2/27,51,二、血生化監(jiān)測,血尿素氮（BUN):2.9~6.4mmol／L血肌酐: 83~177μmol／L血肌酐清除率:80~120ml／min尿/血滲透壓比值：2.5±0.8,第五節(jié) 消化系統(tǒng)功能監(jiān)測,肝功能監(jiān)測胃腸功能監(jiān)測,一、肝功能監(jiān)測,肝臟是人體重要的代謝器官,具有代謝、排泄、解毒、合成等功能。（一）病原學監(jiān)測 通過病原學監(jiān)測患者的甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒。（二）血清酶學監(jiān)測

23、 正常參考值血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）＜40U/L，血清門冬氨酸氨基轉移酶（AST）＜40U/L，肝細胞受損時轉氨酶活性隨之升高。,（三）三大營養(yǎng)物質代謝的監(jiān)測（四）黃疸監(jiān)測 黃疸是肝功能障礙的主要表現(xiàn)之一，出現(xiàn)早，進展快。黃疸與血清總膽紅素直接相關。血清總膽紅素的正常值為3.4～17.1μmol/L，溶血性黃疸時總膽紅素雖增高，但小于85 μmol/L，肝細胞性黃疸時總膽紅素增高一般也不超過170 μm

24、ol/L，梗阻性黃疸時總膽紅素可達510 μmol/L以上。,一、肝功能監(jiān)測,一、肝功能監(jiān)測,（五）凝血功能監(jiān)測：凝血因子，凝血酶原時間、活動度等（六）血氨監(jiān)測：正常18~72μmol／L（七）生化監(jiān)測：分為電解質和酸堿平衡監(jiān)測（詳見本章第六節(jié)“水電解質和酸堿平衡監(jiān)測”）,二、胃腸功能監(jiān)測,（一）胃液監(jiān)測1.胃液正常為無色透明液體,正常的pH值：0.9～1.8。2.正常的胃液量：胃液分泌量受食物影響最大,正?？崭刮敢毫考s為3

25、0～50ml。在未進食的情況下胃液量明顯增多,提示胃分泌量過高及胃蠕動能力減低。（二）胃潴留監(jiān)測具有下列癥狀之一,可考慮有胃潴留（1）飯后4小時仍有300毫升液體儲存于胃內。（2）口服硫酸鋇4小時后仍有60%以上在胃內儲留。（3）禁食過夜后仍有200毫升以上胃內容物殘留。,（三）腹腔內壓監(jiān)測 正常人體腹腔內壓力與大氣壓接近，但存在明顯的個體差異。在正常情況下平均壓力都小于10cmH2O,任何引起腹腔內容物體積增加的

26、情況都可以增加IAP。腹內壓可分為4 級：Ⅰ級10～14cmH2O，Ⅱ級15～24cmH2O，Ⅲ級25～34cmH2O，Ⅳ級＞34cmH2O。其中Ⅰ、Ⅱ級對機體危害較小。腹內壓≥20cmH2O確定為腹內高壓。,二、胃腸功能監(jiān)測,第六節(jié) 水電解質和酸堿平衡監(jiān)測,水電解質平衡監(jiān)測酸堿平衡監(jiān)測,一、水電解質平衡監(jiān)測,（一）常用監(jiān)測指標及臨床意義1.血清鈉 ：正常值為135～145mmlo/L。2.血清鉀： 正常血清鉀濃度為3.5～5.5

27、mmol/L。3.血清鎂： 正常值為0.8～1.2mmol/L。4.血清鈣 ：正常值為2.10～2.55mmol/L。,一、水電解質平衡監(jiān)測,（二）常見水電解質紊亂水和鈉代謝紊亂：等滲性脫水、低滲性脫水、高滲性脫水、水中毒（指機體的攝入水總量超過了排出水量，以至于水分在體內潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。鉀代謝異常：高鉀血癥：血鉀濃度＞5.5mmol／L可引起心搏驟停；低鉀血癥：血鉀濃度＜3.5 mmol／L，四肢無力、

28、傳導阻滯和節(jié)律異常。鈣代謝異常：常見低鈣血癥，神經(jīng)肌肉興奮性增強。鎂代謝異常：低時與低鈣相似；高鎂乏力、鍵反射消失和血壓下降，嚴重時傳導阻滯。,二、酸堿平衡監(jiān)測,常用監(jiān)測指標及臨床意義：酸堿度，正常值7.35~7.45，＞7.45為堿中毒，＜7.35酸中毒。動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓、動脈血碳酸氫根濃度、動脈血氧飽和度、堿剩余、實際重碳酸鹽、標準重碳酸鹽,二、酸堿平衡監(jiān)測,酸堿失衡分類：代謝性酸堿平衡紊亂分類：代謝

29、性酸中毒（最常見，由于酸性物質的積聚或產(chǎn)生過多，或HCO3¯丟失過多）、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒?；旌闲退釅A平衡紊亂分類：呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒、代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒。,二、酸堿平衡監(jiān)測,判斷酸堿失衡的步驟： 判斷酸堿失衡應根據(jù)患者病因、病情、電解質、血氣分析、治療措施結果及臨床表

30、現(xiàn)等進行動態(tài)的綜合分析。 在血液酸堿監(jiān)測中，pH、PaCO2、HCO3¯濃度或BE，是反映機體酸堿平衡的三大基本要素。三者在對酸堿失衡的分析過程中具有重要的意義。,第一步 根據(jù)pH指標來判斷歸于哪一種基本的紊亂類型，即pH值確定有無酸血癥或堿血癥。再根據(jù)PaCO2與HCO-3濃度(或BE)兩個指標的變化關系，判斷是呼吸性還是代謝性因素，進而結合pH判斷機體的代償情況，同時應將酸堿紊亂的時間因素考慮在內。

31、,判斷酸堿失衡的步驟：,判斷酸堿失衡的步驟：,第二步 當PaCO2與HCO-3濃度(或BE)呈反向變化，即一個指標值增高，另一個指標值降低時，應診斷為復合型酸堿失衡(相加型)。當PaCO2與HCO-3濃度(或BE)呈同向變化，即兩個指標值同時增高或兩個指標值同時降低時，可能會有兩種情況： 一種是單純性的酸堿失衡，其中一個指標值的變化時原發(fā)性改變，而另一指標的變化時繼發(fā)的代償性改變，原發(fā)的失衡決定了pH值是