后效評價循證醫(yī)學

1、1,主要內容,定義及意義：為什么要后效評價循證實踐的效果內容和程序：怎樣進行循證實踐的后效評價循證實踐后效評價舉例,2,第一節(jié) 為什么要后效評價循證實踐的效果,,3,“反應停”是在1953年由一家德國公司作為抗生素合成的，合成后發(fā)現它并無抗生素活性，卻有鎮(zhèn)靜作用，在1957年10月作為抗妊娠反應藥物正式投放歐洲市場，不久進入日本市場，在此后不到一年的時間內，反應停在歐洲(如德國、比利時、英國、意大利和法國等11個國家)、日本、澳

2、大利亞、新西蘭、加拿大、非洲和拉丁美洲全球共46個國家暢銷，作為一種“沒有任何副作用的抗妊娠反應藥物”，成為“孕婦的理想選擇”。中國當時正遭西方國家圍堵，反應停沒有機會進入中國市場。 截至1963年在世界各地，如聯(lián)邦德國，美國，荷蘭和日本等國，由于服用孕婦該藥物而誕生了12000多名這種形狀如海豹的嬰兒。隨后又有醫(yī)生發(fā)現，“反應?！睂β轱L結節(jié)性紅斑有很好的療效。1998年，FDA批準“反應?！弊鳛橹委熉轱L結節(jié)性紅斑的藥物在美國上市。

3、“反應?！边€被發(fā)現有可能用于治療多種癌癥，被用于治療癌癥病人，在美國的銷售額每年約兩億美元。,4,,同仁堂 “龍膽瀉肝丸”，被藥監(jiān)局列為非處方藥，可以不要根據醫(yī)囑隨意的服用?？善褪沁@個隨意可以服用的小小藥丸導致了數以千計的使用者患上了永久性腎損害----馬兜鈴酸腎病！該藥中一味主方“關木通”屬馬兜鈴科含馬兜鈴酸。 都是“木通”惹得禍。把“白木通” 讓“關木通”替代。“龍膽瀉肝丸”變成處方藥。（還沒建立起來）,5,一、定義,循證醫(yī)

4、學實踐的基本步驟：提出臨床問題收集證據嚴格評價證據證據應用于處理患者的實踐評價證據應用于臨床實踐的效果,循證臨床實踐的最后—步,6,一般來說，循證醫(yī)學實踐的后效評價(reevaluation)是指對應用循證醫(yī)學的理念從事醫(yī)療活動（診斷性試驗、治療方案或藥物、預后判斷指標的應用、醫(yī)療衛(wèi)生技術的應用等）后的結果進行評價。在日常循證臨床實踐中，后效評價是指針對臨床具體患者的實際情況，提出臨床問題后，通過檢索收集有關文獻和證據，并在

5、嚴格評價的基礎上，具體應用于患者，以評價解決患者的具體臨床問題后的結果。,,7,,它是循證臨床實踐的最后一步，也是檢驗循證實踐效果的關鍵一步。只有后效評價了循證臨床實踐的結果，才真正完成了循證臨床實踐的全過程。,8,二、為什么要后效評價,（一） “證據”具有時效性。1. “最佳”的治療方案，隨著新的證據產生不再是“最佳”的。 如：小兒白血病的治療“最佳方案”證據 20世紀80年代 化學治療

6、 90年代后 骨髓移植、造血干細胞移植，這些“新證據”顯示優(yōu)于化學療法。,9,2. 很多以前認為是“最佳的治療證據”被新的臨床研究證據證實尚存理瑕疵，甚至對患者害大于利。 如：安妥明 治療高血脂，減低血脂量 新的證據 安妥明可以引起部分患者心律失常而致死（副作用嚴重）。 “最佳”證據具有明顯的時效性，應用臨床時，要隨時進行效果評價，才能改進醫(yī)療的診

7、治水平。,,10,,（二）循證臨床實踐重在解決臨床實際問題最好的證據，應用于臨床實踐也要分析患者的具體情況，才能達到預期的結果?；颊卟∏榧八幁h(huán)境、臨床醫(yī)療條件、醫(yī)師技能的差異等與“最佳證據”的條件可能不同。循證臨床實踐，對新遇到的問題尋找新的“當前最佳證據”，通過后效評價促進新證據的產生。,11,,病例：5歲患者，慢性哮喘，有嚴重的先天性唇腭裂。“需要控制哮喘”?！白罴炎C據”：霧化吸入糖皮質激素和腎上腺受體阻滯劑。治療后效果不

8、佳。原因：唇腭裂，導致藥物的吸入量不足。對策：“最好證據”結合患者情況，進行效果評價，才能找到“最佳治療方案”。,12,病例：SARS（Severe Acute Respiratory Syndrome）患者。病因爭論?！白罴炎C據”：抗病毒藥物，在病毒感染期，不主張使用糖皮質激素。但病死率高。“最新證據”：嚴重SARS患者，使用糖皮質激素的短程治療，減低病死率。另外， 中醫(yī)治療對SARS痊愈有幫助。由于激素對骨壞死所存在的不利

9、影響，一般而言，在治療過程中，激素使用只不過是持續(xù)3天而已，而在對SARS患者的治療中，則一般要持續(xù)使用1個月以上。,13,“后期最新證據”：有報道，痊愈患者出現骨頭壞死癥狀。“SARS康復者出現骨壞死，初步斷定就是在治療中大量使用激素所致?！?有證據表明，SARS患者預后可出現關節(jié)痛癥狀，治療期間激素使用總量與預后關節(jié)痛程度存 在劑量 效 應關系，激素使用持續(xù)時間與關節(jié)痛持續(xù)時間存在時間效應關系。 結論：循證實踐要重視后效評價實踐的

10、效果。,14,（三）促進新證據的產生，改進臨床實踐，不斷提高臨床醫(yī)療水平。 臨床效果評價時要包括： 1. 臨床實踐的建議 應用人群的特征(性別、年齡、病情等）、地區(qū)和醫(yī)療環(huán)境等。 如上述哮喘的治療證據適用于呼吸道完整的人群。2. 對臨床研究的啟示 對于證據不足或尚不能解答的臨床問題，為進一步進行臨床研究提出新的設想，從而促使新的證據產生。,,15,第二節(jié) 循證實踐的后效評價內容,后效評價方式后效評價一般方法

11、后效評價程序,16,一、循證臨床實踐后效評價的方式,（一）自我評價(self-evaluation)主要是指在病床實際工作中進行循證治病實踐時，對單個患者的使用循證證據后的效果評價，從而不斷豐富和更新知識，提高臨床技能和業(yè)務素質。,17,（二）同行評價(colleague evaluation)同行評價主要指對群體患者的后效評價。 為了進一步評價循證臨床實踐后的有關診斷、治療等方面的信息和患者結果，為醫(yī)師臨床決策提供 “更為

12、最佳”的證據， 請相關專家根據統(tǒng)一的評價標準對現有的循證臨床實踐作后效評價。改進某種疾病的診療方案或臨床指南,提高醫(yī)療質量。英國和美國專門機構。,18,二、循證臨床實踐后效評價的方法,簡單方法是評估治療、診斷、預后證據在一個患者或一系列患者中應用的結果。但由于結果受隨訪等因素的影響，需要很長時間來完成，通常不容易做到。一般來說，主要通過再評價實施循證臨床實踐過程的各步驟是否完善，以及每一步的實施是否與患者的具體情況相結合來進行，最后做

13、出臨床推薦意見，包括推薦的等級及相關因素的影響。,19,三、循證臨床實踐后效評價的內容,20,評價循證臨床實踐的群體患者的后效，可通過計算 NNT (number needed to treat)，NNH((number needed to harm) ，復發(fā)率、確診率、病死率、生存率以及質量調節(jié)壽命年(quality adjusted life years, QALY)等與以往結果進行比較。評價單個患者，詳細記錄患者情況，與以往經驗

14、結果進行比較。若循證臨床實踐的結果較以往臨床實踐明顯改善，證明整個循證實踐的過程是正確的，可以對今后處理類似問題起指導作用。后效欠理想或不佳，應當考慮對循證實踐過程的每一步進行再評價。,21,（一）再評價已確定的臨床問題,如一位住院醫(yī)師遇到一位15歲的女孩，近3周出現反復頭痛，檢查鼻副竇無壓痛，常規(guī)神經系統(tǒng)檢查陰性，醫(yī)師給予對癥治療，并要求患者記錄治療后的頭痛發(fā)作次數。3周后患兒敘述頭痛發(fā)作無減輕，1周內發(fā)作3~4次，休息和解熱鎮(zhèn)痛藥有

15、所緩解，患者及家長十分著急，詢問醫(yī)師，是否能排除嚴重的顱內疾患?,22,這時醫(yī)師想推薦患者做神經系統(tǒng)攝像檢查以排除顱內動靜脈畸形或腫瘤，但該醫(yī)師需要知道神經系統(tǒng)攝像檢查對該患者的診斷價值。首先把患兒的臨床情況轉換為可回答的問題：對于神經系統(tǒng)檢查正常的反復頭痛，神經系統(tǒng)攝像檢查確定顱內損害的臨床價值有多大?然后去尋找及評價證據。,23,,首先找到了經過嚴格評價的最新臨床指南，其中提到“對于偏頭痛類的發(fā)作性頭痛神經系統(tǒng)攝 像檢查不作為常

16、規(guī)檢查?！备鶕@個證據，在應用指導這位女孩是否進行神經系統(tǒng)攝像檢查的決策前，還要分析轉換后的問題是否是適宜自己遇到的臨床實際問題?對患者是否重要?是否包括了問題的重要構件？,24,如發(fā)現提出的問題與所得到的證據發(fā)生矛盾時，應對提出的問題進行修改，如無變化，才進入下一步的再評 價。如有更改，將重新進行循證醫(yī)學實踐的第二步驟。經分析發(fā)現，根據臨床情況所提出的問題適合臨床實際并且完整?！皩τ谏窠浵到y(tǒng)檢查正常的反復頭痛 (患者類型)，神經系

17、統(tǒng)的攝像檢查(干預措施)確定顱內損害(臨床結局)的臨床價值有多大？”臨床問題無修 改，則進行下一步內容的后效評價。,25,（二）再評價證據的檢索,再評價文獻收集是否全面，是否會因受信息資源來源的影響而收集不全面，檢索的證據是否包括了當前“最佳”的證據，應反復全面地檢索與循證醫(yī)學實踐相關的各種數據庫。再評價制定的檢索策略是否能完全恰當地回答所提出的問題，檢索主題詞是否能恰當反映所提出問題的實質，限制詞、同類詞的界定是否恰當？最大限度的

18、收集證據。,26,,上述患者的情況，分析選擇有關神經系統(tǒng)影像檢查的“最佳證據”時，發(fā)現有幾點不完全適用于該患者，如：該患者為青少年，非典型偏頭痛，神經系統(tǒng)攝像檢查未具體指哪種檢查，因此再仔細查閱指南全文，指南中提到“對于偏頭痛類的頭痛神經系統(tǒng)攝像檢查不作為常規(guī)檢查，CT和MRI在其他類型的頭痛的價值尚不清楚。,27,,對非典型頭痛的類型、有驚厥史和局部神經系統(tǒng)癥狀和體征的患者。CT和MRI檢查肯定有幫助”。但沒有類似于該患者的證據。因此

19、再尋找證據：檢索了Cochrane圖書館，ACP Journal club和Evidence-Based Medicine等重要循證醫(yī)學數據庫網站，無證據可以回答自己患者的問題。,28,,根據自己患者的實際情況，修改檢索主題詞為“頭痛，CT，MRI，少年”，在相關專業(yè)的人員協(xié)助下，檢索與這些主題詞相關的所有與診斷和病因相關的數據庫和研究。其中有幾篇原始研究證據對所提出的問題有幫助，結論是對無其他臨床癥狀的青少年反復性頭痛，CT或MRI

20、檢查對發(fā)現可治療的腦結構損害的價值很不確切。對于有異常神經系統(tǒng)發(fā)現，或非典型性頭痛發(fā)作類型，或兒童以往的頭痛近期有明顯改變者，神經系統(tǒng)攝像檢查有幫助。,29,（三）評價循證醫(yī)學中各種評價標準 應用的真實性和潛在的不足,循證醫(yī)學數據庫（Cochrane Library，Evidence-Based Medicine等）二次研究證據，臨床醫(yī)師在應用這些證據時，只要與自己的臨床實際情況相符，可不必對證據的真實性、可靠性進

21、行再評價。對于檢索到的沒有經過循證醫(yī)學評價原則評價的一次研究證據（如MEDLINE，PubMed，EMBASE等），在應用前，需對證據的質量和真實性、可靠性、實用性進行評估。在評價實用性時要特別注意結合患者的實際情況進行評價，如果可能，要根據原始文獻的數據資料計算得出臨床所需的重要指標如似然比，NNT，NNH等，判斷證據的可靠性。,30,（四）再評價結合實際患者的應用證據,再評價結合實際病人的應用證據指將已找到的“最佳證據”結合醫(yī)師的

22、臨床技能應用于自己臨床實際后的結果。這是循證臨床實踐應用的關鍵一步，如發(fā)現上述證據不適用于自己的實際患者，前3個部分的工作將再次重新開始。如經過再次確定臨床問題，并完成了復查證據的步驟，找到“最佳證據”后，經對比與自已的患者情況相似時，可以應用于患者。,31,,在上述臨床情況，對所查到的“最新”證據按照循證醫(yī)學關于診斷性試驗的評價標準進行評價，發(fā)現診斷性試驗具有可靠性和真實性，試驗的結果與自己的患者相似。證據具有科學性，可應用于該患

23、者。因此，醫(yī)師與患者家屬聯(lián)系，告之查到證據的結果，再次強調該患兒頭痛原因與顱內異常關系不大，暫不做CT或MRI檢查頭痛原因的意見，并囑繼續(xù)觀察頭痛發(fā)作。一周后，患兒的母親告訴醫(yī)師，患兒的頭痛與學習緊張有關。再隨訪觀察數月，孩子的頭痛已完全緩解，說明該科學證據應用臨床實踐后起到了良好效果。,32,第三節(jié) 循證實踐后效評價舉例,疾病診斷的后效評價治療效果的后效評價疾病預后的后效評價不良反應的后效評價臨床指南應用的后效評價,33,

24、一、疾病診斷的后效評價,診斷性試驗的目的主要是為了有效地確診疾病，最終治療疾病，所以其后效評價可以從對治療策略和健康結局的影響進行。評價診斷方法的實用性與診斷性試驗的價值。診斷試驗的精確性和對疾病診斷的準確性、安全性、患者的可接受程度和試驗的花費等，有利于最終對疾病做出正確診斷。,34,一、疾病診斷的后效評價,（一）對冶療策略的影響 有些診斷性試驗是為了鑒別診斷某些疾病，從而幫助醫(yī)師選擇最恰當的治療手段，減少和避免治療的不良

25、反應。,35,病例：嬰兒（５周），噴射性嘔吐。檢查結論：懷疑幽門狹窄，未捫及腹部包塊。建議觀察24小時，在決定手術或內科治療。家長要回家觀察，隨決定超聲波檢查幫助診斷幽門狹窄。臨床問題：未捫及腹部包塊情況下，超聲波診斷幽門狹窄的價值有多大。證據分析：有相似證據。進行驗前概率和驗后概率的估算。,36,患者幽門狹窄的患病率（驗前概率，pre-test probability）約為46％，　　　如果超聲波為陽性，則驗后概率(post-

26、test probability)為99%， 95%可信區(qū)間（87%，100%）。 如果陰性，則驗后概率為2.5%，95%可信區(qū)間（0，12%）。臨床決策：超聲波檢查，幫助診斷。實際情況：超聲波為陽性，手術發(fā)現患兒是幽門狹窄。,37,（二）對健康結局的影響 有些診斷性試驗是用于疾病的早期診斷，通過早期發(fā)現疾病，以改善疾病預后。 如：對新生兒進行促甲狀腺激素（TSH）的測定，發(fā)現先

27、天性甲狀腺功能減低癥，進行治療，效果怎么樣？ 通過診斷和治療的后效評價，結合的生長發(fā)育情況，來明確診斷方法的可靠性和精確性。,38,二、治療效果的后效評價,在對疾病做出正確的診斷以后，醫(yī)師應選擇對患者安全、有效、經濟的治療措施、方案或藥物。對這些治療的后效評價也應權衡對患者的利弊，考慮近期和遠期療效包括患者的生命質量的指標等。,39,,病例：35歲男性患者，慢性丙肝（HCV RNA陽性）臨床問題： HCV RNA

28、陽性患者，采取干擾素+病毒唑治療，單用干擾素，不用治療，那種方案更有效？“最新證據”：干擾素治療，24周后HCV RNA陽性率為81%；干擾素+病毒唑治療， RNA陽性率為57%，NNT為4， 95%可信區(qū)間（3，6）。臨床決策：與患者相似，證據可靠性高，應用干擾素+病毒唑治療，定期化驗，觀測遠期效果。,40,對藥物治療的后效評價非常必要，不良的遠期效應會給患者帶來終身的痛苦。如SARS患者痊愈后，出現髖骨壞死，可能與大劑量使用

29、激素有關（還不確定）。如高濃度氧療，治療新生兒窒息，預防大腦損害，幾乎被常規(guī)使用。幾年后發(fā)現，兒童出現視力障礙，嚴重者失明。后效評價發(fā)現，長時間吸入高濃度氧，造成晶體后纖維組織增生，視網膜病變。目前已不在使用。,41,三、疾病預后的后效評價,臨床醫(yī)師應根據疾病預后判斷的最佳證據，再結合患者的具體病情及醫(yī)師的臨床技能，判斷或估計患者的疾病后果，結患者推薦建議，這些是疾病預后后 效評價的主要內容。同時，還要對估計的結果進行追蹤，以確定

30、息者的真正結果是什么？嚴重程度如何？這 些結果發(fā)生的時間與疾病間的關系是什么？,42,病例：68歲老人，憩室周圍膿腫住院，抗感染后出院。咨詢，在發(fā)生類似的可能性，如果不切除，可能出現的嚴重后果。臨床問題：發(fā)生過憩室病變而住院的患者，再因憩室并發(fā)癥住院的可能性？證據分析：預后指標，憩室病平均每年的死亡率為1.7%（0，3.9%），嚴重并發(fā)癥發(fā)生率平均每年為6.5%（2.1，10.9%），因并發(fā)癥再入院率平均每年為2.5%（0，5.3%

31、），做手術切除結腸后并發(fā)癥率2.5%，保守治療并發(fā)癥率86%。加之其他同類證據佐證，說明可靠性較高。臨床決策：告訴患者預后的結果，進行追蹤，確定患者真正的結果。,43,四、不良反應的后效評價,當醫(yī)師決定將對患者采取某種醫(yī)療措施或手段時，必須考慮這些措施是否會給患者造成什么不良反應或后果及影響的程度，要權衡正面效果和不良負面影響的大小，最后在權銜利弊的基礎上來決定這一方法是否值得推廣或推廣的范圍等。,44,案例：孕婦補充維生素A，保證胎

32、兒生長發(fā)育，不良作用怎么樣。臨床問題：孕婦服用維生素A過量造成出生缺陷的危險性有多大？證據分析：根據證據和臨床實際，估計胎兒顱神經嵴缺陷的基線危險0.5%，計算出危險程度：孕婦每天服用維生素A大于10000IU與服用小于5000IU相比，造成神經嵴缺陷的RR為4.8（2.2，10.5），NNH59（30，∞），造成新生兒出生缺陷的RR為2.36（2.3，2.45），NNH為55（30，1250）。孕婦每天大量補充維生素A對胎兒發(fā)育有

33、害的幾率很大。臨床決策：嚴格掌握劑量，避免造成不良后果。,45,五、臨床指南應用的后效評價,臨床指南是二次研究證據，是以嚴格評價篩選后的證據為依據，由同行專家制定的用于指導疾病的診斷、治療和預歷等臨床實踐的重要原則。由于人們對疾病的認識有一個過程，證據來源的質量參差不齊，臨床指南同樣具有時效性和實用性。因此在應用于臨床實踐以后，仍然需要對臨床指南進行后效的評價，以促進臨床指南不斷地更新、改進、完善、補充。,46,,臨床指南的后效評價