圍手術期止血藥外科共識

1、正常的止血機制,有賴于凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖維蛋白溶解(纖溶)系統(tǒng)、血管壁、血小板血液流變學等 結(jié)構(gòu)與功能的完整性及它們之間的生理性調(diào)節(jié)和平衡。,1、圍手術期凝血、抗凝狀態(tài),圍手術期： 止血、凝血 抗凝、纖溶功能的動態(tài)平衡 任何一方加強或減弱均易導致血栓形成。,1、圍手術期凝血、抗凝狀態(tài),對50名人工髖關節(jié)置換術患者體內(nèi)的研究表明,患者圍手術期存

2、在凝血活性增強,抗凝活性減低、纖溶活性增強的失動態(tài)平衡狀態(tài),導致關節(jié)置換后靜脈血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生的危險性增加。異體肝移植術患者手術后,其凝血功能逐漸惡化,凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血酶原時間(APTT)逐漸延長,血小板(PLT)和纖維蛋白原(FIB)逐漸減少。至新肝期,這種惡化情況逐漸達到高峰,以后除PLT外均逐漸好轉(zhuǎn),術后72ｈ基本恢復至術前水平。法洛四聯(lián)征患者圍手術期凝血功能變化,結(jié)果發(fā)現(xiàn),術后7ｄ患者血紅蛋白(Hb)

3、和APTT均低于術前,動脈血氧分壓(PaO2),凝血因子Ⅷ、Ⅸ含量均高于術前,而ＰＴ變化不明顯。,1、圍手術期凝血、抗凝狀態(tài),有研究表明,外科手術期間血漿纖溶活性增高,術后的纖溶活性可能處于“關閉狀態(tài)”。,1、圍手術期凝血、抗凝狀態(tài),手術和嚴重創(chuàng)傷后,血漿纖溶酶原激活物抑制劑(PAI)活性可能迅速增加,PAI1與組織型纖溶酶原激活物(tPA)快速結(jié)合后使tPA激活,血液中PAI 1的活性占優(yōu)勢,故機體纖溶活性降低。另外,反應性血小板增多

4、和多種凝血因子含量增加,血液呈暫時性高凝狀態(tài),在手術后1～3ｄ尤為明顯。外科手術可使血液的凝血酶原片段(Ｆ1+2)和凝血因子Ⅸ激活肽的水平明顯增加。因此,手術創(chuàng)傷可能也是血液處于高凝狀態(tài)的重要原因之一,手術創(chuàng)傷越大,引起的血液內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡越嚴重。,1、圍手術期凝血、抗凝狀態(tài),圍手術期患者除非有出凝血功能障礙,術后1～2ｄ內(nèi)常處于高凝狀態(tài),加之術后患者活動減少,止血藥的應用應當慎微處理,否則可能引起肺血栓、腦血栓及下肢靜脈血栓等嚴重不良反

5、應。尤其對于下肢靜脈血栓,術后應用止血藥是其形成的獨立影響因素之一,術后盡可能不用止血藥,對靜脈血栓高?；颊邞扇∵m當預防措施,監(jiān)測凝血因子,同時皮下注射肝素,有利于減少血栓形成。因此,臨床醫(yī)生應慎重對待圍手術期止血藥的應用,合理規(guī)范地使用。,2、止血藥的特點及注意事項,2.1　促進凝血系統(tǒng)功能的藥物　它們能促進肝臟合成凝血因子,提高凝血因子活性,促進凝血因子從貯存部位釋放,進而加速血液凝固,主要用于手術前、后的預防出血和止血。,2、止

6、血藥的特點及注意事項,2.1.1　血凝酶　血凝酶又稱蛇凝血素酶或巴曲酶其凝血酶樣作用能 促進出血部位的血小板聚集 釋放一系列凝血因子,包括血小板因子3 能促進纖維蛋白原降解生成纖維蛋白Ⅰ單體,進而耦聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白 促進出血部位的血栓形成和止血 其類凝血激酶樣作用：由于釋放的血小板因子3引起,凝血激酶被激活后,可加速凝血酶

7、的生成,而促進凝血過程?？捎糜谥委熀头乐味喾N原因的出血。 注射用血凝酶僅促進出血部位的血小板凝集,并不使血液處于高凝狀態(tài)。,2、止血藥的特點及注意事項,血凝酶：用于各類外科手術預防出血，應于手術前1ｈ肌注或手術前15靜注1ku。DIC導致的出血和有血栓或栓塞史的患者、妊娠初3個月婦女不應使用。缺乏血小板或凝血因子(如纖維蛋白原等)的出血患者宜在補充所缺成分的基礎上應用。原發(fā)纖溶亢進的出血患者宜配合應用抗纖溶

8、藥物;新生兒的出血宜配合應用維生素Ｋ。在用藥期間,應注意觀察患者的出血和凝血時間。本品雖無血栓形成風險,但仍應防止用藥過量,否則療效會下降。,2、止血藥的特點及注意事項,2.1.2　維生素Ｋ：維生素Ｋ：作為羧化酶的輔酶參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ的合成主要用于維生素Ｋ缺乏癥及低凝血酶原血癥。通過實驗檢查發(fā)現(xiàn),多見濫用,除非預防用于小兒維生素Ｋ缺乏性出血的發(fā)生等。維生素Ｋ1迅速靜注可出現(xiàn)面部潮紅、出汗、胸悶等,甚至可致血壓劇降而死

9、亡。新生兒應用維生素Ｋ1后可能出現(xiàn)高膽紅素血癥、黃疸和溶血性貧血。對紅細胞中缺乏葡萄糖 6 磷酸脫氫酶的特異質(zhì)患者,維生素Ｋ2、Ｋ3、Ｋ4可誘發(fā)溶血性貧血。,2、止血藥的特點及注意事項,2.1.3　酚磺乙胺　作用于血管的止血藥,能增強毛細血管抵抗力,降低毛細血管通透性,并能增強血小板黏附功能。預防手術后出血應于術前15～30min靜滴或肌注0.25～0.5ｇ,必要時2ｈ后再注射0.25ｇ。有血栓形成史者慎用。不要在使用前應用

10、高分子量的血漿擴充劑,也不要與氨基己酸混合注射。2.1.4　去氨加壓素　可增加促凝血因子Ⅷ的活性2～4倍，釋出纖維蛋白溶酶原激活物,從而增強手術患者的凝血功能,減少術中出血量。本品對某些疾病如肝硬化、尿毒癥、藥物所致血小板功能障礙導致的出血有效，但對血小板減少而致的出血無效。如尿量減少,少數(shù)病例可出現(xiàn)輕度血壓升高,長時間使用應注意水、鈉潴留情況,偶見短暫血壓下降、心率加快、頭痛、惡心。,2、止血藥的特點及注意事項,2.2　抗纖

11、維蛋白溶解藥　主要通過抑制纖溶酶原各種激活因子,使纖溶酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，或者直接抑制纖維蛋白溶解，達到止血作用。該類藥物主要用于治療婦產(chǎn)科出血、肝硬化引起的消化道大出血、外科手術引起的出血或術后滲血、原發(fā)性纖溶癥出血、晚期彌散性血管內(nèi)凝血等出血傾向。本類藥物主要：氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、凝血酸、抗血纖溶環(huán)酸、6 氨基己酸、二乙酰氨乙酸乙二胺等。本類藥物對嚴重大出血,如癌癥引發(fā)的出血無效也不適用于非纖維蛋白溶解引起的出血性疾病。

12、過量應用會誘發(fā)血栓形成,甚至造成心肌梗死；腎功能不良者進行泌尿科手術后出現(xiàn)血尿及有血栓形成傾向的患者應禁用或慎用此類藥物。不良反應有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、嗜睡等。6 氨基己酸由于在人體內(nèi)排泄較快,且止血效果弱、作用持續(xù)的時間短而毒性反應較多,故臨床上現(xiàn)已很少使用。,2、止血藥的特點及注意事項,2.3　降低毛細血管通透性藥　直接作用于血管平滑肌,增強小動、小靜脈和毛細血管收縮力,降低毛細血管通透性,從而產(chǎn)生止血效果,主要用

13、于毛細血管出血,對凝血過程無明顯影響?？ńj磺鈉和腦垂體后葉素。(1)卡絡磺鈉：增加毛細血管彈性,降低通透性,增加血管收縮力;促進凝血因子的活性,主要是促進凝血酶的活性和纖維蛋白原的溶解,進而使出血部位形成血栓而達到止血作用，治療小血管破裂出血、咯血、鼻出血、視網(wǎng)膜出血等。痔瘡引起的出血、產(chǎn)后出血、女性月經(jīng)血量過多等有很好的止血作用。(2)腦垂體后葉素：是一種縮血管作用較強的止血藥,可直接作用于血管平滑肌,收縮毛細血管、小動脈

14、、小靜脈,減少內(nèi)臟血流量,促進血管破損處的血凝過程并形成凝塊,從而起到止血作用主要用于治療肺血管破裂所致的咯血、門靜脈高壓引起的消化道出血等急癥,產(chǎn)后出血、產(chǎn)后子宮復舊不全、不完全流產(chǎn)等引起的出血癥狀。本藥應緩慢靜脈滴注。用藥后，出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、過敏性休克等立即停藥。患有冠心病、心力衰竭、肺心病、高血壓及動脈硬化的患者應禁用此類藥物。,2、止血藥的特點及注意事項,2.4　凝血因子制劑　該類制劑含有各種凝

15、血因子,常作為替代和補充療法,防治因凝血因子不足所致的出血。該類藥物包括:人凝血因子Ⅷ、凝血酶原復合物、凝血酶、人纖維蛋白原、重組因子Ⅶ激活物等。2.5　其他外用止血藥　包括可吸收創(chuàng)面的止血封固劑、明膠海綿、吸收性止血綾、小蘗胺、云南白藥、止血粉8號、止血消炎貼等。,2、止血藥的特點及注意事項,2.4　凝血因子制劑　該類制劑含有各種凝血因子,常作為替代和補充療法,防治因凝血因子不足所致的出血。該類藥物包括:人凝血因子Ⅷ、凝血酶原復

16、合物、凝血酶、人纖維蛋白原、重組因子Ⅶ激活物等。2.5　其他外用止血藥　包括可吸收創(chuàng)面的止血封固劑、明膠海綿、吸收性止血綾、小蘗胺、云南白藥、止血粉8號、止血消炎貼等。,3　圍手術期止血藥的合理應用,圍手術期應用止血藥物：必須要有明確的凝血功能障礙實驗室依據(jù)或臨床依據(jù)不提倡圍手術期長期應用止血藥物，應用時須遵循以下幾點。,3　圍手術期止血藥的合理應用,3.1　必須要有用藥指征　除凝血功能障礙外,止血藥的適應癥(1)已知凝血因

17、子缺乏；(2)有易出血病史,患者本人訴經(jīng)常出現(xiàn)瘀斑,出血后凝血慢,或者術前檢查凝血指標延長1倍以上；( 3)年老體虛,有手術病史或出血病史者,而無血栓性疾病史者；(4)飲食長期不良,嚴重貧血,術前中西醫(yī)調(diào)整不能恢復,甚至輸血亦不能糾正出血者；(5)大量出血,入院后大量輸入不新鮮血者,經(jīng)輸入新鮮血仍見傷口滲血較多者；(6)術中發(fā)現(xiàn)有明顯的廣泛性滲血、明確的凝血功能障礙者；(7)出血800mL以上,經(jīng)補液使血液稀釋者。,3　圍手

18、術期止血藥的合理應用,3.2　提倡術前、術中用，術后原則上不用　預防術間出血,使手術野更加清晰,避免血腫產(chǎn)生等,應在術前用藥。防止術后出血最關鍵的是術中徹底止血。術后引流較多的手術一般用止血藥效果不佳在排除手術止血不徹底的因素后根據(jù)藥物的藥理性質(zhì),嚴格掌握適應證,合理使用止血藥。,3　圍手術期止血藥的合理應用,3.3　止血藥劑量不當帶來不良事件　過量應用抗纖維蛋白溶解藥會誘發(fā)下肢靜脈、腦及肺部血栓形成，甚至造成心肌梗死。過量

19、應用蛇毒血凝酶會導致止血作用降低。有學者認為,重型顱腦損傷的患者,尤其是手術治療的患者,大多數(shù)在手術中或手術后不同程度地應用止血藥,在一定程度上促進腦梗死形成,提示臨床使用止血藥時應加以考慮。,VirchowVTE三聯(lián)征,血管壁損傷：直接 炎癥因子 毒物血流緩慢：久病臥床 上后或術后制動血液高凝狀態(tài)： 妊娠 產(chǎn)后 口服避孕藥 惡性腫瘤 各