外科學總論王柏群第六章多系統(tǒng)器官不全綜合征

1、2024/2/27,多器官功能障礙綜合征(MODS),贛南醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院泌尿外科,概論,MODS是指急性疾病過程中同時或序貫發(fā)生兩個或更多的重要器官(系統(tǒng)) 功能障礙或衰竭.如: ARDS ARF AHF,病因,發(fā)病基礎:SIRS 休克 損傷或失血 感染性疾病 其他,發(fā)病機制,三個主要環(huán)節(jié) 始動損傷 介質反應 介質的后期損傷,臨床類型,兩種類型 1.一期

2、速發(fā)型:原發(fā)急癥在發(fā)病24小時后有兩個或更多器官同時發(fā)生功能障礙 2.二期遲發(fā)型:先發(fā)生一個重要器官的功能障礙，出現(xiàn)全身炎癥反應，經(jīng)過一段近似穩(wěn)定時期，發(fā)生更多的器官功能障礙直至器官衰竭，感染常是始動因素,器官功能障礙種類,心 急性心力衰竭 外周循環(huán) 休克肺

3、 ARDS腎 ARF胃腸 應激性潰瘍肝 AHF腦 急性腦衰竭凝血功能 DIC,,,,,,,,,診斷MODS應注意,熟悉MODS的高危因素 注意鑒別診斷 早期

4、定性診斷 動態(tài)監(jiān)測心肺腎功能,有目的檢查其他器官功能狀態(tài),防治基本要點,1.整體觀點 2.重視病人的循環(huán)和呼吸 3.防治感染 4.改善全身狀態(tài)和免疫調(diào)節(jié) 5.及早治療原發(fā)病和首先發(fā)生功能障礙的器官 6.保護腸黏膜的屏障作用,急 性 腎 衰 竭 (ARF),概述,ARF是指由各種原因引起的腎功能損害,短時間內(nèi)致血中氮質代謝產(chǎn)物積聚

5、,水電解質和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥等一系列的病理生理改變.,三大表現(xiàn),尿量明顯減少 血肌酐,尿素氮急劇升高 出現(xiàn)水電解質,酸堿平衡失調(diào),少尿--------少于400ml 無尿--------不足100ml 非少尿型的ARF--------但血肌酐,尿素氮升高,病因,1.腎前性 :腎血液灌注壓力不足 2.腎后性 :尿路急性梗阻 3.腎性: ① 缺血：嚴重而持久 ②

6、中毒： 藥物：氨基甙類、阿昔洛韋、造影劑、順鉑 重金屬：汞、砷、鉛、鉍 生物毒素：蛇毒、魚膽、蕈毒 有機溶劑：四氯化碳、乙二醇、苯、酚,發(fā)病機制,腎缺血 腎小管上皮細胞變性和壞死 腎小管機械性堵塞 缺血再灌注損傷,臨床表現(xiàn),分為兩個階段 ： 1、少尿期 :三高三低三中毒一傾向

7、 2、多尿期,少尿期,水電解質和酸堿平衡失調(diào) 水中毒 高鉀血癥 高鎂血癥 高磷血癥 低鈣血癥 低氯血癥 低鈉血癥 酸中毒,代謝產(chǎn)物積聚,氮質血癥 并有發(fā)熱,感染,損傷時.------使血中的肌酐,尿素氮快速升高。尿毒癥-------其

8、他毒性物質,如酚,胍等亦增加. 臨床表現(xiàn)------嘔吐,頭疼,煩躁,無力,意思模 糊,甚至昏迷等.,出血傾向,由于血小板的質量下降 凝血因子減少 毛細血管的脆性增加 常有皮下,口腔,胃腸出血.,多尿期,尿量增加三種形式 1、 突然增加 2、 逐漸增加 3、 緩慢增加,多尿期,感染 低血鉀 臨床表現(xiàn)為全身虛弱,易發(fā)生感染加上低血鉀而死亡,診

9、斷,病史 尿量 尿液檢查 PH 比重 常規(guī) 血液的檢查 常規(guī) 血肌酐,尿素氮升高 血電解質測定,鑒別診斷,腎前性和腎性ARF 補液試驗 血液及尿液檢查 腎衰指數(shù),鑒別診斷,腎性與腎后性的鑒別:影像檢查 B超

10、KUB MRI 逆行造影,預防,注意高發(fā)的危險因素 積極糾正水電解質和酸堿平 衡失調(diào) 對癥治療 保護腎功能 擴管,治療,少尿期的治療 控制水和電介質 補液量---顯性失水+非顯性失水- 內(nèi)生水,營養(yǎng)和熱量 預防高血鉀 糾正酸中毒 控制感染 血液凈化,血液凈化

11、,血液透析 腹膜透析 單純超濾 序貫超濾 連續(xù)性動靜脈血液濾過,血液凈化指征,血肌酐, 超過442umol/L 血鉀超過6.5mmol/L 嚴重的代謝性酸中毒 尿毒癥癥狀加重 出現(xiàn)水中毒,血液透析,通過血泵將血液輸送到透析器 透析器內(nèi)的半透膜將血液與透析液分開血液透析的原理 根據(jù)血液與透析液間濃度梯度, 溶質通過膜的擴散滲透的原理進行溶液與溶質的交換

12、, 以達到去除水分和其他代謝產(chǎn)物的目的。,腹膜透析,腹膜不僅有彌散和滲透作用,還有吸收和分泌功能 。 血液中的水分,電解質和蛋白質代謝產(chǎn)物可通過腹膜進入腹腔,腹腔中的水分和溶質也可經(jīng)腹膜進入血液,直至雙方的離子濃度達到平衡.,多尿期的治療,治療原則 保持水,電解質的平衡 增加營養(yǎng) 增加蛋白質的補充 增強體質

13、 預防和治療感染 注意并發(fā)癥的發(fā)生,多尿期的治療,一般補充前一天尿量的2/3或1/2. 尿量>1500ml補充口服鉀鹽, 尿量>3000ml補充3-5g鉀鹽.,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),各種疾病和損傷累及呼吸系統(tǒng)而造成急性低氧血癥,可統(tǒng)稱為急性呼吸衰竭.,病理特點,肺毛細血管內(nèi)皮和肺泡的損害 肺間質的水腫 繼發(fā)性損害,臨床特點,呼吸急迫 呼

14、吸困難 有一系列的缺氧的表現(xiàn),發(fā)病基礎,損傷 感染 肺外器官系統(tǒng)其他病變 休克和DIC 其他,病理生理,在介質,因子的作用下血管的通透性增高,血液成分滲漏,肺間質發(fā)生水腫,有白血胞浸潤和紅細胞漏出.肺泡水腫. 肺泡表面活性物質減少 細小支氣管內(nèi)有透明物質和血性滲出物 肺血管收縮,血管出現(xiàn)微血栓 肺實質纖維化,微血管閉塞.,臨床表現(xiàn),早期---呼吸加快,有窘迫感.X線無明顯改變. 進展期---有明顯的呼

15、吸困難和發(fā)紺.X線有廣泛的點狀陰影. 末期---深昏迷,心律失常,心跳變慢.,診斷,發(fā)現(xiàn)呼吸超過30次/分, 呼吸窘迫或煩躁不安, 血氣分析 呼吸功能的檢測 血動力學監(jiān)測,治療,呼吸的治療------呼吸末正壓給氧以糾正低氧血癥. 維持循環(huán) 治療感染 對ARDS病變的治療 其他,應激性潰瘍,發(fā)病原因同前,發(fā)病基礎,燒傷 腦傷 大手術 重度休克,與機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的應激性反應-------腹腔的

16、動脈系統(tǒng)可收縮使胃腸缺血------胃粘膜受損發(fā)生炎癥,病理,胃粘膜受損后有點狀蒼白,繼出現(xiàn)充血,水腫,糜爛和潰瘍------繼出血------甚至穿孔,臨床表現(xiàn),嘔血 柏油樣便 大出血可休克 反復出血出現(xiàn)貧血 如穿孔有腹膜刺激征,治療,降低胃酸和保護胃粘膜 大出血時手術治療 防止其他器官的功能不全,急性肝衰竭,肝有彌漫性病變-------肝的功能降低,發(fā)病基礎,病毒性肝炎 化學性中毒 外科性