多發(fā)傷急救醫(yī)學講訴

1、多 發(fā) 傷,東南大學附屬中大醫(yī)院急診科 周志浩,現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點： 樓很高---高能 車很快---高速 人很躁---群傷多 多發(fā)傷多 在創(chuàng)傷病人中多發(fā)傷約占50%,指在同一外力作用下，機體有兩處或兩處以上解剖部位受到的嚴重創(chuàng)傷，其中之一是致命的。,關鍵詞,同一外力作用解剖部位至少有一處是致命的,解剖部位：指頭、面、頸、胸、腹、骨盆、脊椎、上下肢、體表9個部位的損傷。

2、 簡明損傷定級標準 AIS-2005 (THE ABBREVIATED INJURY SCALE 2005 ),各解剖部位的嚴重創(chuàng)傷判定標準,1 顱腦創(chuàng)傷 顱內血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。（易出現(xiàn)顱內高壓→腦疝→腦干功能衰竭→呼吸心跳停止。）2 頜面創(chuàng)傷 頜面部開放性骨折并大出血。（易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞→窒息。）3 頸部創(chuàng)傷 頸

3、部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。 （易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）,,4 胸部創(chuàng)傷 多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。 （易出現(xiàn)呼吸功能障礙→低氧血癥→ 心臟損傷→心肌供血供氧受限→乏氧代謝→心肌收縮力↓→傳導阻滯→心律失?！墓δ堋牧λソ摺脑葱孕菘嘶蛐奶Ｖ?。）,5 腹部創(chuàng)傷 腹腔內大出血、內臟損傷。

4、 （易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂→腹膜炎→感染性休克→微循環(huán)障礙→MODS。肝、脾、腎破裂→失血性休克→微循環(huán)障礙→心搏停止。）,6 骨盆部創(chuàng)傷 骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。7 泌尿系創(chuàng)傷 腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。 （易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。）8 脊柱創(chuàng)傷 脊柱骨折并神經系統(tǒng)損傷。 （易出現(xiàn)截癱。）,9、 肢體創(chuàng)傷 四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折、四肢

5、大血管傷。（易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等。）10、軟組織創(chuàng)傷 廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。（易出現(xiàn)失血性休克，膿毒血癥→嚴重感染性休克，腎功能衰竭。）,診斷標準,,注：表中若有2項或2項以上損傷合并即為多發(fā)性損傷；但僅有第7和8并存者，不能作為多發(fā)性損傷,凡在兩處或兩處以上創(chuàng)傷部位中具備上述1條或1條以上者即為多發(fā)傷。至今尚無一個對多發(fā)傷嚴重程度做出非?？陀^準確評價的公認的分級標準，因為任何一個分級標準都不能全面準確

6、地反映創(chuàng)傷刺激的復雜性。目前在國際上被大家認可和接受的是AIS-ISS計分法。,創(chuàng)傷評分,簡明損傷定級(abbreviated injury scale，AIS)是以解剖學損傷為基礎，用數(shù)字表示損傷級別和比較嚴重程度的方法。AIS是單發(fā)傷編碼定級的方法。AIS采用人體分區(qū)九分法：頭、面、頸、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表損傷嚴重度評分(injury severity score，ISS) 在AIS的基礎上，將3處

7、最為嚴重創(chuàng)傷的最高AIS編碼數(shù)的平方值相加，稱為ISS。ISS最高分為75分，常以ISS<16者為輕傷，≥16者為重傷，≥25者為嚴重傷。,,,,4、兩個概念區(qū)別:①復合傷——兩個或兩個以上致傷因素同時或相繼遭受兩種作用,使機體造成的損傷,解剖部位可以是單一的,也可以是多部位、多臟器的原子彈爆炸所致的熱壓傷、燒沖傷、放沖傷、爆炸傷也常常造成多部位多臟器損傷是最典型的復合傷。②多處傷——同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷, 單

8、一解剖部位的多處損傷不應使用“多發(fā)傷”一詞，必須冠以解剖部位命名，如“腹部多臟器傷”、“多發(fā)骨關節(jié)損傷”等。,,損傷機制復雜,常以高動能損傷為主。如交通事故傷、高處墜落、礦井礦山、橋梁隧道坍塌壓砸。,損傷機制復雜,直接的：槍彈、彈片傷，（穿透效應：撕裂、離斷、擊穿；震蕩效應：比原發(fā)傷傷道大數(shù)倍至數(shù)十倍；爆炸效應；）爆震傷，燒傷，切割傷，刺傷，撞擊傷，沖擊傷，射線傷等。間接的：擠壓傷，墜落傷，砸傷。,常見病因及損傷部位,傷情重，變化快,

9、可同時傷及身體一個或多個部位，可同時存在開放傷和閉合的多種類型。致殘率、死亡率高 早期 多因顱腦傷、心臟大血管傷、高位脊髓傷 死亡； 數(shù)分鐘至數(shù)小時 多因窒息、呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的 大出血； 晚期 常因嚴重感染、MODS等并發(fā)癥致殘或死亡。,生理紊亂嚴重,休克--約占50～80%，疼痛刺激、大出血、心泵衰

10、竭等。低氧--若合并有“三腔臟器”（顱腔、胸腔和腹腔）時，傷情明顯加重，且50～90%有低氧血癥。應激--神經-內分泌機能失控，高代謝、高動力循環(huán)、高血糖、負氮平衡狀態(tài)，內環(huán)境嚴重紊亂。感染--全身炎癥反應綜合征（SIRS），機體易感性增強，多個途徑使感染率上升，易產生耐藥菌和真菌感染。MODS--發(fā)生率高，死亡率高。,診斷困難，易漏診、誤診,傷情錯綜復雜，涉及多個部位和器官觀察待診時間有限，現(xiàn)場救治條件簡陋傷者多有休克、躁

11、動、淡漠、昏迷、不能準確表達有些深部創(chuàng)傷，早期癥狀可不明顯，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀現(xiàn)場救護人員專業(yè)知識所限，經驗不足——診療十分困難，初診誤診漏診率可達12～50%。,處理順序與原則的矛盾,不同損傷處理原則不同，可能存在相互矛盾 如顱腦外傷合并內臟大出血----休克治療與脫水 如腹部創(chuàng)傷大出血合并休克----輸液與凝血,并發(fā)癥,器官功能障礙感染心理障礙,多發(fā)傷不是幾種簡單外傷的相加，而是一種對全身影響大

12、，病理生理變化十分顯著、直接威脅生命的創(chuàng)傷。,診療模式， 由平時的診斷→治療， 轉變?yōu)閾尵取\斷→治療。,多發(fā)傷的救治,發(fā)達國家與發(fā)展中國家急救條件的差異：在美國、日本等發(fā)達國家主要施行院內急救這些地區(qū)借鑒現(xiàn)代化的通訊設施、極方便的交通工具（救護車、直升飛機）、完善的醫(yī)療網(wǎng)點、短距離急救半徑能迅速將創(chuàng)傷病人在短時間內送往醫(yī)院而進行救治。然而在發(fā)展中國家，由于交通運輸條件相對較落后，院前急救半徑大，難以在短時間

13、內將病人送達醫(yī)院獲得確定性處理 應加強（現(xiàn)場）院前急救措施,GOLD HOUR 黃金一小時 ----美國Maryland州Baltimore的Shock and Trauma Center 首先提出白金十分鐘 ----何忠杰教授,多發(fā)傷的救治,(一)現(xiàn)場急救 1、快速檢傷分類：,現(xiàn)場初步判定傷情程度的四個指標：,脈搏>120次/分或30次/分或<10次/分；意識不清者應

14、列入危重傷員，優(yōu)先搶救。血壓<80mmHg；,按ABCDEF順序檢查：,院前評分和分揀,（一） 創(chuàng)傷指數(shù)（TI）,5～9分為輕傷；10～16分為中度傷；＞17分為重傷?，F(xiàn)場急救人員可將TI＞10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院,CRMAS評分法,總分9～10為輕傷，7～8為重傷，6分為極重度傷,創(chuàng)傷評分,,,,,,,,,,,1．昏迷評分,2．呼吸頻率,3．呼吸困難,5.毛細血管充盈,4．收縮血壓,上述5項相加為創(chuàng)傷評分，低于12分者

15、生存率很低,GCS評分14～15為5分11～13為4分8～10為3分5～7為2分3～4為1分,20～24為4分25～35為3分＞35為2分＜10為1分無為0分,無為1分有為0分,＞90mmHg為4分70～89mmHg為3分50～69mmHg為2分0～49mmHg為1分無脈搏為0分,正常為2分延遲2秒以上為1分無為0分,批量傷員分揀方法,所有輕傷，用綠色標記,步驟,2、現(xiàn)場急救處理第一時間必須尋找和解

16、除危及生命的損傷1）解除窒息、疏通氣道，2）制止大出血，3）解除心包填塞，4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸，5）解除過高的顱內壓。,（二）多發(fā)傷的早期診斷1、初步觀察生命體征，得出總體印象，提示有無危及生命的創(chuàng)傷,按Crash plan順序檢查：C=cardiac（心臟）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（頭顱）P=pelvis（骨盆）L=limbs

17、（四肢）A=arteries（動脈）N=nerves（神經）,2、 重點觀察和檢查→三腔：,顱腦傷（顱腔）： 血壓、脈搏、呼吸、意識、瞳孔、反射、肢體運動、腦膜刺激癥。,格拉斯哥（GCS）昏迷計分法,是從大腦角度來評價損傷程度的一種計分方法，系確定腦損傷嚴重程度的標準，已為世界許多國家所采用。GCS分級是以睜眼、語言和運動3種反應的15項檢查來判斷傷員昏迷及意識障礙的程度，共計15分?？偡?3～15分為輕度腦

18、損傷，9～12分為中度腦損傷，3～8分為重度腦損傷。Gennarall又將3～5分者列為特重度。,格拉斯哥（GCS）昏迷計分法,項目 計分 項目 計分睜眼反應式 運動反應自動隨意 4 可遵囑運動肢體 6遵囑完成 3 對疼痛有目的運

19、動 5疼痛刺激 2 疼痛回縮肢體 4根本不能 1 疼痛屈曲反應 3 疼痛過伸反應 2 疼痛刺激無反應 1言語反應

20、 回答正確 5回答不切題 4說出單個字 3只發(fā)聲音 2不能發(fā)音 1GCS計分法與判定預后有關，計分越低，傷情越重，預后越差。,胸部傷（胸腔）： 氣道通暢，反常呼吸，血氣胸，皮下氣腫，張力性氣胸，頸靜脈怒張。,腹部傷（腹腔）： 凡是有腹膜破損的都認為是

21、開放性損傷，都有手術探查指征，尤其彈道傷必須探查。 刀刺傷即使不探查也必須嚴密觀察，不斷前后對比，做好探查準備。 閉合性損傷最難診斷，除物理檢查外，可做B超、CT、X光、腹穿、灌洗等輔助檢查，確診率達90%。勿忘肛門指診，如有破損、血跡、壓痛等有助直腸損傷的診斷。,3、特殊檢查——X線檢查：,,對顱腦骨折、血氣胸診斷有幫助。,特殊檢查——B超,,對診斷胸腹腔積氣積液（含心包積液）及肝、脾、腎的形態(tài)變化有意

22、義。,特殊檢查——CT、MRI,,對顱腦傷、脊髓傷、肝、脾、胰傷等的判定有幫助,特殊檢查——血管造影,,對明確腹內實質性臟器傷有診斷價值,只要有明確手術指征，就沒有必要再作更多的特殊檢查。強調必要性和可行性： 危及生命的原因暫時得到控制 傷情相對穩(wěn)定 搬動不會加劇傷情惡化， 檢查對診治很有必要 （如CT對顱腦傷，MRI對脊髓傷，X線對骨骼傷）風險交代，做好搶救準備。

23、,做特殊檢查的必備條件,容易漏診的幾種情況,昏迷或意識不太清醒病人，不能準確表達傷情；老年人，反應遲鈍，體征、傷情嚴重度與表述不符；合并有內臟損傷的多發(fā)傷，病灶深在隱蔽，有的癥狀延遲出現(xiàn)。,早期容易忽略的并發(fā)癥,長骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；擠壓傷后的急性腎功能衰竭；嚴重腫脹引起的筋膜間隙綜合征；顱腦傷后的腦疝；心臟外傷后的心包填塞。,易合并的損傷-----十個注意,顱腦和頜面創(chuàng)傷注意有無頸椎骨折；昏迷和截癱者要注意胸腹創(chuàng)

24、傷；下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；左側多發(fā)性肋骨骨折及血氣胸要注意有無心臟損傷、心包填塞；嚴重腹部擠壓傷者要注意膈肌損傷；,骨盆骨折合并腹膜后大血腫要注意有無泌尿系、肛門直腸損傷； 股骨干骨折有無同側髖關節(jié)脫位； 下肢著地墜落傷有無顱底骨折和脊柱傷； 四肢爆震傷應注意有無超高壓引起的胸腹內臟傷； 間隙綜合征和擠壓綜合征。,全 面 意 識,就是當發(fā)現(xiàn)一處明顯損傷后，切不可就此一點而作定性診斷，而要全面地各系統(tǒng)地查診。當一

25、器官傷難以解釋全身嚴重程度時，必須警惕其它部位或器官傷存在的可能。,一般來說,嚴重多發(fā)傷病人在急診室可分為三類第一類疑有潛在性損傷傷員,不能立即確定損傷,生命體征平穩(wěn),可充分檢查,嚴密觀察,如遲發(fā)性肝破裂第二類生命體征尚平穩(wěn),但可能很快進入休克狀態(tài),應抓緊時間檢查,并作好抗休克治療和術前準備,收入病房或直接手術室第三類致命性創(chuàng)傷,大出血、窒息、氣胸等。需立即手術,最緊急時可在急診手術室進行。,（三）多發(fā)傷的院內急救,1 呼

26、吸道管理,2 心肺復蘇,3 抗休克治療,行氣管插管或氣管切開： 大量嘔吐物、血塊、痰液阻塞氣道； 不穩(wěn)定性下頜骨骨折； 破傷風牙關緊閉阻塞氣道； 老年人舌后墜； 有后組顱N麻痹失去正?？人苑瓷洌?深昏迷。,V（Ventilation）：要求保持呼吸道通暢并充分通氣供氧,I （Infusion）：指輸液、輸血擴充血容量及細胞外液,P （Pulsation）：監(jiān)

27、測心臟泵功能,C （Control bleeding）：緊急控制明顯或隱蔽性出血,1）顱腦外傷（H）,總死亡率在30%～50%，是多發(fā)傷中主要的致死原因,腦實質極其嚴重的不可逆損傷,腦細胞嚴重缺血缺氧造成的損害，導致腦功能衰竭死亡,腦灌注壓下降 腦血流量下降,嚴重的腦挫傷、腦水腫、腦腫脹或血腫引起急性顱內壓增高,,,顱腦損傷分型,,顱腦損傷的治療：改善腦灌注,2）胸部創(chuàng)傷,張力性氣胸創(chuàng)傷性血胸肋骨骨折肺挫傷其他：心臟銳器傷、支氣

28、管斷裂等,其中： 肋骨骨折占85%以上、血氣胸占70%、肺挫傷20%以上。其它心臟銳器傷、支氣管斷裂占少數(shù)。,85%不需要開胸，僅做保守治療或胸腔閉式引流。,3）腹部創(chuàng)傷（A）,腹腔穿刺對閉合性腹部損傷仍是項有意義的診斷手段，陽性結果多可確認，一次陰性也不能完全排除病變存在的可能性，需要動態(tài)觀察、前后對比、反復檢查,,,,腹腔容納有多種功能各異的重要臟器，不少癥狀體征共有重疊 有時可合并幾個相鄰臟器損傷，有時須經手術探查才能確診

29、,實質性臟器如肝脾破裂或大血管破裂,空腔臟器如胃腸破損,難 點,4）脊髓脊柱損傷（S）,搬運與急救： 凡疑有脊柱骨折者，應使患者脊柱保持正常生理曲線。平抬平放至木板上，人少時可用滾動法。疑有頸椎損傷的患者，要有專人扶托下頜和枕骨，使頸部保持中立位，患者置木板上后用砂袋或折好的衣物放在頭頸的兩側，防止頭部轉動，并保持呼吸道通暢,脊髓損傷治療,,①脫水療法 ②自由基清除劑 ③促進神經功 能恢復

30、的藥物④支持療法 ⑤早期康復鍛煉,損傷后8h內給予第一次的沖擊劑量 30mg/kg 15min iv. 45min后的23h 內予維持劑量 5.4mg/kg.h 泵入 損傷3h內治療時 維持24小時； 3～8h開始維持48h,盡早解除對脊髓的壓迫是保證脊髓功能恢復的首要問題,手 術,激 素,綜合治療,5）骨盆（P）,骨盆是身體力量傳遞的樞紐，盆腔血

31、液供應豐富，內容納人體重要臟器，解剖結構復雜骨盆骨折常伴有嚴重并發(fā)癥,6）四肢（L）動脈（A）神經（N）,四肢骨折、軟組織及皮膚損傷多于患者病情平穩(wěn)后行確定性手術及對癥治療。但對因骨折引起的大量出血、失血性休克亦應積極及時予以處理對明確的血管斷裂，應立即行吻合手術，控制出血存在外周神經損傷的患者，可采取手術及非手術保守治療,損傷控制手術,采用簡便可行、有效而損傷較小的應急救命手術處理致命性創(chuàng)傷；進一步復蘇和計劃分期手術處理非致命性

32、創(chuàng)傷的處理模式,,,,,,,確定性手術,ICU,立即手術,,用最簡單的方法控制出血和污染,復蘇、糾正凝血障礙和酸中毒，呼吸支持，防治MODS,患者病情允許時實施確定性手術,創(chuàng)傷外科的發(fā)展歷程,手術時機與方式的選擇,廣泛腦挫裂傷、顱內血腫應迅速開顱減壓；同時伴胸腔或腹腔大出血者，開顱應與開胸或開腹同時進行 胸部、腹部同時受傷，可根據(jù)嚴重程度確定先后順序胸部重傷者，先開胸；腹部傷重者，作胸腔閉式引流后先開腹；胸腹部傷均很嚴重時，同

33、時分別開胸和開腹； 不累及大血管的肢體骨折，可以在顱腦 等創(chuàng)傷處理后及時手術固定；但若傷情 危重，則應待病情穩(wěn)定后再處理,2)營養(yǎng)支持,這是多發(fā)傷中后期治療的重點。 休克時，其低灌注狀態(tài)和缺血缺氧在胃腸道的損害發(fā)生最早最嚴重。 復蘇后，其胃腸道灌注可能仍顯不足，容易造成缺血缺氧和胃腸粘膜屏障功能損害，導致細菌易位及腸源性感染。 創(chuàng)傷的破壞、能量的消耗、再度修復的需要，對胃腸道功能的恢復和使用

34、提出更高的要求。 損傷的胃腸道一旦功能恢復，就應迅速將TPN轉為PN+EN，并根據(jù)情況逐步過渡到EN。,預防感染,原因 創(chuàng)傷造成的組織變性壞死、液化、血腫等易成為體內感染灶 傷后抵抗力減弱、全身免疫功能的低下，各種管道（氣管插管、引流管、導尿管等）的置入，病菌乘虛而入。處理 病灶清除 充分引流 抗菌素:注意細菌學的追蹤，選用針對性強的抗生素，切忌長期盲目

35、濫用廣譜抗生素。,擠 壓 綜 合 征,概念： 人體富于肌肉的部位因長時間持續(xù)受壓或其他原因造成局部血循環(huán)障礙，引起肌肉缺血性壞死，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿和高血鉀為特點的急性腎功能衰竭稱為擠壓綜合征。,肢體癥狀 疼痛 無力 腫脹,尿液顏色改變 茶褐色 紅褐色 醬油色 多在患者傷后第1-2次排尿出現(xiàn)，持

36、續(xù)時間12-24小時。,擠壓綜合征的臨床分期,擠壓期(缺血期),解壓期(再灌注期),I stage – 內源性中毒II stage – ARFIII stage – 氮質血癥IV stage – 修復期,實驗室檢查,CK（肌酸激酶）: 最敏感 12小時內迅速上升 1–3 天達到峰值 持續(xù) 3–5天 >5000 U/l ARF的風險大幅增加

37、 （CK正常值45-260U/L）,肌紅蛋白 當血漿肌紅蛋白濃度> 1.5mg/dl 尿中將能檢測出 茶色尿液，提示肌紅蛋白濃度>100mg/dl 半衰期短 2-3hours 血漿肌紅蛋白在6-8小時后恢復正常,Crush Injuries,解 壓 前 救 治,提供面具，防止粉塵及一氧化碳等吸入。通氣、給氧（評估爆炸和火災

38、危險）確保建筑物穩(wěn)定盡可能早的給予生理鹽水靜脈輸注（500~1000ml）,止血帶的使用 目的：防止橫紋肌溶解后內源性毒素過早釋放和低血容量性休克 使用時機：在靜脈輸注生理鹽水和抗休克治療前 適應征：擠壓時間長（>4小時） 肢體明顯壞死 禁忌： 肌肉尚有部分活力，可疑壞死！,Combat Application Tourniquet (CAT),足夠的液體復蘇是挽救擠

39、壓綜合征患者的關鍵。理想的液體：生理鹽水（不宜用林格氏液）。盡早進行，有可能阻止腎衰竭的進展。,液 體 治 療,碳酸氫鈉甘露醇維持水、電解質平衡輸血。。。。。。,其他,Thank you!,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過