av綜合征課件

1、A-V綜合征,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱(chēng),A and V syndrome,別名,A and V phenomenon；A and V sign；A and V strabismus；A-V現(xiàn)象；A-V型斜視；A-V征；AV綜合征；A-V綜合癥；Urist syndrome；Urist綜合征,類(lèi)別,眼科/斜視/無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)障礙的特殊類(lèi)型斜視,ICD號(hào),H50.8,概述,A-V綜合征(A and V syndrome)是一種同時(shí)伴有垂直非

2、共同性斜視(vertical inconcomitance strabismus)的亞型(sub-type)水平性斜視，即當(dāng)向上和向下看時(shí)，水平斜度發(fā)生較明顯的變化，并以“A”和“V”字母形象命名的一類(lèi)斜視現(xiàn)象。兩字母開(kāi)口方向表示分開(kāi)強(qiáng)或集合弱，字母尖端方向表示集合強(qiáng)或分開(kāi)弱。內(nèi)斜視或外斜視當(dāng)向正上方或正下方注視時(shí)，斜度允許有一定的差異，如內(nèi)斜視向下注視時(shí)的斜度比向上注視時(shí)大，外斜視向上注視時(shí)斜度比向下視時(shí)大，但這一差別，一般不應(yīng)超過(guò)1

3、0△，如超過(guò)10△則為A-V現(xiàn)象。,概述,A-V綜合征不是一種特定臨床疾病，而是一種現(xiàn)象，稱(chēng)之為現(xiàn)象比稱(chēng)為綜合征更為合理，但多數(shù)學(xué)者仍以A-V綜合征來(lái)命名之。Urist曾以“繼發(fā)性垂直向偏位的水平斜視”首先詳細(xì)報(bào)道了本病，故稱(chēng)為Urist綜合征，于1958年命名為A-V綜合征。國(guó)內(nèi)陳斯同、劉家琦1984年首次報(bào)道本病。,流行病學(xué),A-V綜合征在水平斜視中并不少見(jiàn)，據(jù)Urist1951年報(bào)道615例水平斜視中50%屬于A-V綜合征。Cos

4、tenbader報(bào)道占12.5%～25%，其報(bào)道的412例A-V綜合征中V-內(nèi)斜占41%，V-外斜23%，A-內(nèi)斜25%，A-外斜1%。我國(guó)1963年統(tǒng)計(jì)12歲以下兒童各種斜視457例，A-V綜合征30例占6.56%，其中V-內(nèi)斜占56.66%，V-外斜23.33%，A-內(nèi)斜16.66%，A-外斜3.45%。本征的斜視發(fā)生甚早，且常為先天性的，斜視性弱視少見(jiàn)，占12%～14%，多無(wú)明顯屈光不正，11%患者頭位異常。,流行病學(xué),因此，Du

5、ke-Elder強(qiáng)調(diào)在治療兒童內(nèi)、外斜視時(shí)必須先詳細(xì)檢查是否同時(shí)伴有A-V征。因?yàn)槌C正A-V征，對(duì)于雙眼單視功能的建立極為有利，有時(shí)術(shù)后短期內(nèi)不經(jīng)功能訓(xùn)練即可使患者的異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)消失而恢復(fù)正常雙眼視覺(jué)。,病因,A-V 征形成的原因很多，包括眼外肌本身的因素、解剖因素、神經(jīng)支配因素以及遺傳因素等。,發(fā)病機(jī)制,形成A-V征的原因很多，歸納起來(lái)有如下8個(gè)方面： 1.水平肌肉的原因 Urist認(rèn)為A-V征的形成與內(nèi)、外直肌在向上、下方注視

6、時(shí)的強(qiáng)弱差異有關(guān)。在生理狀態(tài)下，當(dāng)雙眼向上方注視時(shí)，分開(kāi)作用有輕度增加(＜15△)，向下方注視時(shí)，集合(輻輳)作用有輕度增加(＜10△)，但都不超過(guò)正常限度。上述生理性差異是由于外直肌與內(nèi)直肌作用不同的結(jié)果，一般認(rèn)為V現(xiàn)象是因生理差異過(guò)大，而A現(xiàn)象則是因生理差異過(guò)小所致。也就是說(shuō)，V-外斜視是由于外直肌作用過(guò)強(qiáng)，V-內(nèi)斜視是由于內(nèi)直肌作用過(guò)強(qiáng)，A-外斜視是由于內(nèi)直肌力量不足，A-內(nèi)斜視是由于外直肌力量不足造成的。,發(fā)病機(jī)制,總之，V征是

7、由于水平肌肉過(guò)強(qiáng)造成的，而A征是由于水平肌肉力量不足造成的。 2.斜肌的原因 Jampolsky認(rèn)為上、下斜肌的強(qiáng)弱是形成A-V征的一個(gè)重要原因。由于斜肌的次要作用使眼球外轉(zhuǎn)，所以當(dāng)下斜肌力量過(guò)強(qiáng)時(shí)，可致V現(xiàn)象；而下斜肌的力量不足時(shí)，則致A現(xiàn)象；上斜肌力量過(guò)強(qiáng)而致A現(xiàn)象；上斜肌力量不足則致V現(xiàn)象?？傊?，向正上方注視時(shí)水平斜度加大者，為下斜肌的原因所致，而向下方注視時(shí)水平斜度加大者，為上斜肌的原因所致。,發(fā)病機(jī)制,von Noorden

8、認(rèn)為斜肌功能異常是A-V綜合征較常見(jiàn)原因，有斜肌功能異常的A-V綜合征常引起旋轉(zhuǎn)性斜視。由斜肌功能異常的A-V綜合征產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)性斜視，以水平肌止端傾斜矯正后，其旋轉(zhuǎn)斜視不能矯正。而這種旋轉(zhuǎn)斜視用眼底照相檢查證實(shí)。 3.上、下直肌的原因 Brown認(rèn)為上、下直肌的功能強(qiáng)弱是形成A-V征的一個(gè)原因，由于這兩條肌肉均有使眼球內(nèi)轉(zhuǎn)的次要作用，所以當(dāng)上直肌力量過(guò)強(qiáng)時(shí)，可致A現(xiàn)象；而上直肌力量較弱時(shí)則致V現(xiàn)象；下直肌力量較強(qiáng)時(shí)，可致V現(xiàn)象；下直肌力

9、量較弱致A現(xiàn)象。,發(fā)病機(jī)制,總之，向正上方注視時(shí)水平斜度差異大者，為上直肌的原因所致，而向正下方注視時(shí)水平斜度差異大者為下直肌的原因所致。 4.水平-垂直直肌的原因 持此種意見(jiàn)的人認(rèn)為A-V征是由于水平和垂直作用的肌肉均有異常造成的，并非單獨(dú)由某一種肌肉的異常所致。一部分患者可能主要為水平肌肉的過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱、導(dǎo)致垂直肌肉的繼發(fā)性改變所致；而另一些患者可能主要為垂直肌肉功能的過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱，導(dǎo)致水平肌肉的繼發(fā)性改變，或水平和垂直肌肉功能均有改

10、變始形成A-V征。,發(fā)病機(jī)制,5.解剖方面的原因 (1)A-V征與面容形狀有關(guān)：如蒙古人樣面容(外眥部上移)可造成A-內(nèi)斜及V-外斜；而反蒙古人樣(高加索人)面容(外眥部無(wú)移位或稍下移)，可造成A-外斜及V-內(nèi)斜。 (2)筋膜異常：如Brown上斜肌鞘綜合征常合并V-外斜，此乃由于上斜肌鞘缺乏彈性，致使上轉(zhuǎn)時(shí)發(fā)生強(qiáng)制性外展。在Johnson粘連綜合征，亦可產(chǎn)生垂直轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)的機(jī)械性集散現(xiàn)象。 (3)肌肉附著點(diǎn)異常：有人認(rèn)為有些V

11、現(xiàn)象患者的內(nèi)直肌腱的附著位比正常者高，外直肌腱的附著位則較正常為低。,發(fā)病機(jī)制,另外附著點(diǎn)的前移或后移，亦可造成A-V征。 6.神經(jīng)支配原因 臨床上A-V征單純由解剖因素所致者較少見(jiàn)，但由于麻痹因素所致則較多見(jiàn)。因?yàn)閺腁-V征的定義中可以看出，它是一種同時(shí)伴有垂直非共同性斜視的亞型水平性斜視，也就是說(shuō)無(wú)論水平斜度或垂直斜度占主要，均合并有肌肉過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱的不平衡現(xiàn)象。垂直直肌和斜肌哪種占主要尚無(wú)定論，水平肌和垂直肌均有作用，但二者誰(shuí)最重

12、要亦無(wú)法解釋清楚，垂直肌具有神經(jīng)沖動(dòng)和機(jī)械兩方面的作用，而水平肌在肌肉過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱時(shí)可能更為突出。,發(fā)病機(jī)制,此外，還有生理性V現(xiàn)象，即在原眼位無(wú)斜視的情況下，向上注視時(shí)，可以產(chǎn)生外斜(可達(dá)17△之多)，向下注視時(shí)，可以產(chǎn)生A現(xiàn)象(可達(dá)5△之多)，這可能與神經(jīng)支配因素有關(guān)。 7.輻輳和融合功能異常的原因 當(dāng)向下方注視，不能保持融合時(shí)，可以產(chǎn)生A現(xiàn)象；當(dāng)向上方注視不能保持融合時(shí)，可以產(chǎn)生V現(xiàn)象，此種情況，在間歇性外斜常見(jiàn)。 8.遺傳因素

13、 文獻(xiàn)中有關(guān)A-V征的遺傳因素報(bào)道較少，我國(guó)曾報(bào)道一家系5代11例V-外斜視的病例，為常染色體顯性遺傳。,發(fā)病機(jī)制,僅手術(shù)1例先證者，術(shù)中未見(jiàn)眼外肌附著異常。 總之，在上述諸多因素中，不能用一簡(jiǎn)單病因解釋全部病例的發(fā)病機(jī)制，但主要是眼外肌方面的原因造成的。,臨床表現(xiàn),1.臨床類(lèi)型與表現(xiàn) 文獻(xiàn)中有關(guān)A-V征的分型很多，Urist將其分為V-內(nèi)斜、A-內(nèi)斜、V-外斜和A-外斜4型。Costenbader在Urist分型的基礎(chǔ)上又增加4種

14、少見(jiàn)的現(xiàn)象，即X、Y、A和XV現(xiàn)象。 (1)A型內(nèi)斜視(A-esotropia)：又稱(chēng)內(nèi)斜A征(esotropia A sign)、內(nèi)斜A現(xiàn)象(esotropia Aphenomenon)、A-內(nèi)斜、集合性斜視A綜合征(convergent strabismus A syndrome)，即向正上看時(shí)內(nèi)斜度數(shù)增大，而向正下看時(shí)內(nèi)斜度數(shù)減少，甚至消失。,臨床表現(xiàn),看遠(yuǎn)及看近時(shí)內(nèi)斜度幾乎相等，向內(nèi)下方轉(zhuǎn)眼時(shí)可有上斜肌功能過(guò)強(qiáng)，內(nèi)收眼位時(shí)

15、眼球內(nèi)陷。患者可有下頜上抬表現(xiàn)。 (2)V型內(nèi)斜視(V-esotropia)：又稱(chēng)內(nèi)斜V征(esotropia V sign)、內(nèi)斜V現(xiàn)象(esotropia Vphenomenon)、V-內(nèi)斜、集合性斜視V綜合征(convergent strabismus V syndrome)，即向正下看時(shí)內(nèi)斜度數(shù)增大，而向正上看時(shí)內(nèi)斜度數(shù)變小，甚至消失。內(nèi)斜度看近大于看遠(yuǎn)，常有下斜肌功能過(guò)強(qiáng)?；颊呖捎邢骂M內(nèi)收表現(xiàn)，雙眼固視野小，常有恐怖狀。,

16、臨床表現(xiàn),(3)A型外斜視(A-exotropia)：又稱(chēng)外斜A征(exotropia A sign)、外斜A現(xiàn)象(exotropia Aphenomenon)、A-外斜、分開(kāi)性斜視A綜合征(divergent strabismus A syndrome)，即向正上方看時(shí)外斜度數(shù)變小，甚至消失，而向正下方看時(shí)外斜度數(shù)增大。看遠(yuǎn)看近外斜度數(shù)無(wú)變化，常有上斜肌功能過(guò)強(qiáng)，內(nèi)收眼位時(shí)眼球內(nèi)陷?；颊呖捎邢骂M內(nèi)收表現(xiàn)、雙眼固視野小，常有恐怖狀。

17、 (4)V型外斜視(V-exotropia)：又稱(chēng)外斜V征(exotropia V sign)、外斜V現(xiàn)象(exotropia Vphenomenon)、V-外斜、分開(kāi)性斜視V綜合征(divergent strabismus V syndrome)，即向正上方看時(shí)外斜度數(shù)增大，而向正下方看時(shí)外斜度數(shù)減少，甚至消失，外斜度看遠(yuǎn)大于看近(分開(kāi)過(guò)強(qiáng))，常有下斜肌功能過(guò)強(qiáng)，患者可有下頜上抬現(xiàn)象。,臨床表現(xiàn),(5)X-現(xiàn)象(X-phenomen

18、on)：即在原眼位時(shí)正位或輕度外斜，向正上方或正下方看時(shí)外斜度均增大，呈“X”形。 (6)XA-現(xiàn)象(X and A phenomenon)：即原眼位時(shí)輕度外斜，向正上方注視時(shí)的外斜度數(shù)增大較向正下方注視時(shí)外斜度數(shù)增大得少。 (7)XV-現(xiàn)象(X and V phenomenon)：即原眼位時(shí)輕度外斜，向正上方注視時(shí)的外斜度數(shù)增大較向正下方注視時(shí)外斜度數(shù)增大得多。 (8)◇-現(xiàn)象(◇-phenomenon)：即原眼位時(shí)，內(nèi)

19、斜度數(shù)較小或無(wú)內(nèi)斜，向正上和正下方注視時(shí)內(nèi)斜度數(shù)增加。,臨床表現(xiàn),(9)Y-現(xiàn)象(Y-phenomenon)：即原眼位時(shí)和向正下方注視時(shí)外斜度數(shù)較小或無(wú)外斜，而向正上方注視時(shí)外斜度數(shù)明顯增大。實(shí)為V-外斜視的變異。 (10)即原眼位和正上方注視時(shí)外斜度數(shù)較小或無(wú)外斜，而向正下方注視時(shí)外斜度數(shù)增大。亦為V-外斜視的變異或Y-現(xiàn)象的反向型。 2.診斷標(biāo)準(zhǔn) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)全國(guó)兒童弱視斜視防治學(xué)組(1987)規(guī)定A-V征的診斷標(biāo)

20、準(zhǔn)為： (1)外斜V征：向上注視時(shí)的斜度比向下注視時(shí)大(≥15△，8°～9°)。,臨床表現(xiàn),(2)內(nèi)斜V征：向上注視時(shí)的斜度比向下注視時(shí)小(≥15△，8°～9°)。 (3)外斜A征：向上注視時(shí)的斜度比向下注視時(shí)小(≥10△，5°～6°)。 (4)內(nèi)斜A征：向上注視時(shí)的斜度比向下注視時(shí)大(≥10△，5°～6°)。,并發(fā)癥,目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。

21、,實(shí)驗(yàn)室檢查,無(wú)需特殊實(shí)驗(yàn)室檢查。,其他輔助檢查,1.一般情況檢查 檢查裸眼(及矯正)遠(yuǎn)和近視力、外眼情況、屈光狀態(tài)、屈光間質(zhì)、注視性質(zhì)和眼底情況等。 2.眼肌檢查 除行角膜映光法、遮蓋法及各診斷眼位等常規(guī)眼肌檢查外，還應(yīng)作如下檢查： (1)三棱鏡加遮蓋法檢查原眼位、正上方和正下方注視時(shí)的斜視度。 (2)視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)、融合功能、立體視功能檢查，以及AC/A比率的測(cè)定。 (3)雙眼固視野檢查，了解注視范圍，為選擇手術(shù)方法提供依據(jù)。

22、,其他輔助檢查,(4)Hess屏檢查眼外肌的功能狀態(tài)。 3.A-V綜合征檢查中的注意事項(xiàng) (1)如有屈光不正，檢查時(shí)應(yīng)戴矯正眼鏡。 (2)看近時(shí)應(yīng)讓患者注視小視標(biāo)，為了減少調(diào)節(jié)因素對(duì)眼位的影響，可戴 3D鏡片后檢查。 (3)分別測(cè)定33cm和6m注視時(shí)的水平斜度及上下注視位的斜度，有人主張重復(fù)檢查3次才可作為診斷依據(jù)。 (4)多以三棱鏡加遮蓋法檢查的斜度為準(zhǔn)。向上或向下方轉(zhuǎn)25°角檢查內(nèi)外斜度，有人認(rèn)為轉(zhuǎn)動(dòng)15

23、76;角已夠(Duke-Elder)，因注視位置太向上或太向下容易引起假象。,其他輔助檢查,(5)注意檢查斜肌功能和旋轉(zhuǎn)斜視 ①上斜肌功能過(guò)強(qiáng)的判定，依據(jù)Parks分類(lèi)方法分為4級(jí)，檢查雙眼下轉(zhuǎn)30°及左、右轉(zhuǎn)30°時(shí)垂直斜度，雙眼垂直斜度之差。A.1級(jí)：＜10°者； B.2級(jí)：10°～19°者； C.3級(jí)：20°～30°者；D.4級(jí)：＞30°者。

24、 ②下斜肌功能過(guò)強(qiáng)的判定，依據(jù)孟祥成分類(lèi)法分為3級(jí)：A.1級(jí)(1度)：即內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)上斜者；B.2級(jí)(2度)：極度內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)才顯示出上斜者；C.3級(jí)(3度)：向內(nèi)上方轉(zhuǎn)時(shí)才出現(xiàn)上斜者。,其他輔助檢查,③旋轉(zhuǎn)斜視的判定采用眼底照相機(jī)照相檢查，依據(jù)孔令媛測(cè)量法，正常視盤(pán)-中心凹角平均值為7.381°，變化范圍為1.429°～13.333°。中心凹位于視盤(pán)幾何中心平面下0.343PD。,診斷,1.根據(jù)患者臨床

25、表現(xiàn)及眼球檢查結(jié)果，可以明確診斷。 2.診斷標(biāo)準(zhǔn) 向上注視與向下注視時(shí)的斜視度之間的差異必須≥10△才能診斷A現(xiàn)象；二者之間的差異必須≥15△才能診斷為V現(xiàn)象，因?yàn)檎Ｈ嗽谙蛳伦⒁晻r(shí)也有輕度集合。為了進(jìn)一步判斷引起A-V現(xiàn)象是單純水平肌肉因素還是有垂直肌肉因素，應(yīng)以三棱鏡加遮蓋法或同視機(jī)做各診斷眼位的斜視度測(cè)定。正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)者如用同視機(jī)檢查還可以發(fā)現(xiàn)A-V現(xiàn)象同時(shí)伴有旋轉(zhuǎn)性斜視(通過(guò)眼底照相也可證實(shí))，這對(duì)制定手術(shù)治療方案很有幫助。

26、,治療,A-V綜合征的治療主要采用手術(shù)矯正，對(duì)A-內(nèi)斜視和V-內(nèi)斜視，如果合并有調(diào)節(jié)因素，應(yīng)戴鏡矯正，對(duì)合并斜肌功能過(guò)強(qiáng)又有調(diào)節(jié)因素的患者，除戴鏡外，應(yīng)及早行斜肌減弱術(shù)，消除旋轉(zhuǎn)斜視的干擾，有利于雙眼視覺(jué)的建立。對(duì)合并弱視者，先治療弱視，使雙眼視力平衡或相近時(shí)方可手術(shù)。 A-V綜合征矯正手術(shù)方式有如下幾種。 1.水平肌肉加強(qiáng)或減弱術(shù) 單純水平肌肉引起者可以只做內(nèi)、外直肌的手術(shù)來(lái)解決斜位，原則是內(nèi)斜A現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)兩眼外直??；外斜A現(xiàn)象

27、，應(yīng)加強(qiáng)兩眼內(nèi)直肌；內(nèi)斜V現(xiàn)象，應(yīng)減弱兩眼內(nèi)直?。煌庑盫現(xiàn)象，應(yīng)減弱兩眼外直肌。,治療,總之，A征行水平肌肉加強(qiáng)手術(shù)，而V征行水平肌肉減弱手術(shù)。 關(guān)于水平直肌加強(qiáng)或退后的手術(shù)量：Villaseea規(guī)定了每條直肌的手術(shù)量為內(nèi)直肌后退5mm，外直肌截除8mm，外直肌后退9mm，內(nèi)直肌截除10mm。并強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡量向后切斷所有節(jié)制韌帶，松解肌間膜，使整個(gè)肌肉能回縮至眶內(nèi)，得到完全松弛。如果上下注視時(shí)斜度之差≥20°(35△)時(shí)，可考

28、慮做3條肌肉手術(shù)。EOPHCT進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定。 (1)內(nèi)斜A現(xiàn)象：在向遠(yuǎn)、向上注視時(shí)斜視角為5°～10°，向下注視時(shí)眼位正常者，則只做1條外直肌截除10mm；如向近向下注視時(shí)斜視角5°～10°時(shí)，則需做2條外直肌截除10～12mm，或單眼內(nèi)直肌后退5mm與外直肌截除8mm。,治療,(2)外斜A現(xiàn)象：對(duì)于間歇性或交替性者可做兩條內(nèi)直肌截除8mm；對(duì)于恒定性者，原眼位斜度25°～30

29、°，向上向下注視時(shí)斜視度之差＞10°～20°(20△～25△)時(shí)可做單眼內(nèi)直肌截除8～10mm，外直肌后退8mm。 (3)外斜V現(xiàn)象：在看遠(yuǎn)時(shí)斜視角達(dá)20°，向上注視時(shí)25°～35°與向下注視時(shí)15°～20°，則在同一只眼上做內(nèi)直肌截除6mm，外直肌后退6mm；在看遠(yuǎn)時(shí)斜視角35°，向上注視時(shí)40°與向下注視時(shí)25°，則做兩

30、眼外直肌后退術(shù)，并在非主眼上做內(nèi)直肌截除8mm。,治療,手術(shù)應(yīng)在4～6歲時(shí)進(jìn)行，術(shù)后作正位視訓(xùn)練。 (4)內(nèi)斜V現(xiàn)象：做雙眼內(nèi)直肌后退5mm，如為單眼斜視并有弱視者，僅對(duì)弱視眼做手術(shù)。應(yīng)根據(jù)患者的視力、屈光狀態(tài)和斜視度靈活掌握手術(shù)量。一般內(nèi)直肌后退4～5mm，外直肌后退7～8mm，內(nèi)直肌后退少于4mm，外直肌后退少于6mm者效果不大。A-外斜做雙眼內(nèi)直肌截除6mm，A-內(nèi)斜做雙眼外直肌截除8mm。 2.水平肌垂直移位術(shù) Knapp

31、主張此種手術(shù)，認(rèn)為水平肌垂直移位術(shù)后，改變了肌肉在鞏膜上的接觸弧與眼球轉(zhuǎn)動(dòng)中心的關(guān)系，因此在一個(gè)垂直位注視方向，移位的肌肉與眼球的接觸弧增加了，而在另一相反的垂直位注視方向接觸弧減少了，這樣該水平位肌肉的內(nèi)外轉(zhuǎn)動(dòng)力，隨肌肉垂直移位而相應(yīng)減弱了，從而使A-V現(xiàn)象得以矯正。,治療,該術(shù)式適應(yīng)于垂直無(wú)過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱及無(wú)上斜的病例。向上或向下移動(dòng)水平直肌附著點(diǎn)，能大大加強(qiáng)后退或截除術(shù)對(duì)A-V現(xiàn)象的作用。手術(shù)方法有3種。 (1)A-現(xiàn)象應(yīng)將兩外直肌

32、附著點(diǎn)下移(A-內(nèi)斜視)，或?qū)蓛?nèi)直肌附著點(diǎn)上移(A-外斜視)；V-現(xiàn)象應(yīng)將兩外直肌附著點(diǎn)上移(V-內(nèi)斜視)，或?qū)蓛?nèi)直肌附著點(diǎn)止端下移(V-外斜視)。 (2)單眼的內(nèi)、外直肌同時(shí)一個(gè)向上和一個(gè)向下移位來(lái)矯正A-V現(xiàn)象。本法多用于第2次手術(shù)或單眼嚴(yán)重弱視的病例。,治療,(3)水平直肌后退或截除并向上、向下移位，如V-外斜視則行雙眼外直肌后退并上移，如原眼位斜度較大，在做后退加截除的同時(shí)并上下移位?？傊?，外直肌移向“A-V”字型的開(kāi)口端

33、，而內(nèi)直肌移向閉口端。移位量一般為5～10mm即半個(gè)到1個(gè)肌腱寬度。肌肉附著點(diǎn)上、下移位半個(gè)肌腱寬度時(shí)可矯正上下15△～20△之差。 3.上、下直肌的加強(qiáng)或減弱手術(shù) 系利用上、下直肌的內(nèi)轉(zhuǎn)作用來(lái)矯正A-V斜視。本法僅用于矯正A-V現(xiàn)象，而對(duì)原眼位的水平斜度不能矯正，尚需同時(shí)行水平肌肉的手術(shù)。,治療,方法是A-V外斜視行加強(qiáng)手術(shù)，即A-外斜視加強(qiáng)下直肌，V-外斜視加強(qiáng)上直??；A-V內(nèi)斜視行減弱手術(shù)，即A-內(nèi)斜視減弱上直肌，V-內(nèi)斜視減弱

34、下直肌。關(guān)于加強(qiáng)或減弱的手術(shù)量，一般均為4mm。Parks主張將上下直肌手術(shù)分2次，用2種術(shù)式，如A-V內(nèi)斜視第1次先行雙上直肌后退(A-內(nèi)斜)或雙下直肌后退(V-內(nèi)斜)術(shù)，如矯正不足第2次再行雙下直肌截除(A-內(nèi)斜)或雙上直肌截除術(shù)(V-內(nèi)斜)。A-V外斜視同樣分2次手術(shù)。 4.上、下直肌水平移位術(shù) 系利用上、下直肌附著點(diǎn)向鼻側(cè)移位可加強(qiáng)內(nèi)轉(zhuǎn)力量，向顳側(cè)移位可減弱內(nèi)轉(zhuǎn)的力量原理矯正A-V斜視的手術(shù)。,治療,此種手術(shù)僅能矯正眼球向上和

35、向下注視時(shí)偏斜度之差，不能矯正水平位斜視，故尚需同時(shí)做水平位肌肉手術(shù)。方法是A-V內(nèi)斜視，上下直肌應(yīng)向顳側(cè)移位；而A-V外斜視上下直肌應(yīng)向鼻側(cè)移位。移位量一般為5～7mm，可與上下直肌后退或截除術(shù)并用。 5.上、下斜肌加強(qiáng)或減弱 系利用上、下斜肌的外轉(zhuǎn)作用，行加強(qiáng)或減弱斜肌手術(shù)，來(lái)矯正A-V現(xiàn)象。本手術(shù)只有在上、下斜肌確實(shí)過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱時(shí)方可施行，否則術(shù)后將產(chǎn)生非手術(shù)眼的繼發(fā)性上斜或下斜或旋轉(zhuǎn)性斜視，需配合水平肌肉手術(shù)才能矯正眼位。,治療

36、,方法是向正上方注視時(shí)斜度改變大者，做下斜肌手術(shù)，如V-外斜視應(yīng)減弱下斜肌，A-內(nèi)斜視應(yīng)加強(qiáng)下斜肌。向正下注視時(shí)斜度改變大者，做上斜肌手術(shù)，如V-內(nèi)斜視應(yīng)加強(qiáng)上斜肌，而A-外斜視應(yīng)減弱上斜肌，但對(duì)功能正常的上斜肌不應(yīng)減弱，否則在向下注視時(shí)會(huì)發(fā)生旋轉(zhuǎn)性斜視。在同側(cè)眼的下斜肌功能正常或亢進(jìn)時(shí)禁忌做上斜肌減弱手術(shù)，因?yàn)橛行┗颊咝g(shù)后下斜肌功能將進(jìn)一步亢進(jìn)而產(chǎn)生繼發(fā)性V型斜視。總之，A-V外斜視要減弱上、下斜肌，A-V內(nèi)斜視可加強(qiáng)上、下斜肌。,治

37、療,斜肌手術(shù)為非定量性手術(shù)，下斜肌減弱術(shù)式一般為切斷、部分切除和后退術(shù)，加強(qiáng)術(shù)有前置術(shù)和折疊術(shù)。上斜肌的減弱術(shù)主要為鞘內(nèi)斷腱術(shù)，加強(qiáng)術(shù)主要為折疊術(shù)和前移術(shù)。 6.直肌聯(lián)結(jié)術(shù) 崔國(guó)義1988年報(bào)道了應(yīng)用相鄰兩條直肌聯(lián)結(jié)術(shù)加另一水平直肌減弱治療A-V綜合征11例，一次手術(shù)成功8例，2例欠矯，1例過(guò)矯。方法是V-外斜視行內(nèi)直肌與下直肌聯(lián)結(jié)，V-內(nèi)斜視行外直肌與上直肌聯(lián)結(jié)，A-內(nèi)斜視行外直肌與下直肌聯(lián)結(jié)，A-外斜視行內(nèi)直肌與上直肌聯(lián)結(jié)。,治療

38、,此術(shù)單純內(nèi)直肌1/3與上(下)直肌1/3聯(lián)結(jié)可矯正15△～20△偏差度，單純外直肌2/3與下(上)直肌1/2聯(lián)結(jié)可矯正20△～25△偏差度，內(nèi)(外)直肌2/3與下(上)直肌1/2聯(lián)結(jié)加直接拮抗肌(外或內(nèi)直肌)減弱4～6 mm可矯正30△～55△偏差度。 在A-V綜合征的手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)在術(shù)前仔細(xì)分析同視機(jī)及Hess屏9個(gè)注視位的斜度(包括垂直及旋轉(zhuǎn)斜位)，正確估計(jì)術(shù)后會(huì)產(chǎn)生的變化，選擇需要手術(shù)的肌肉(水平、垂直或斜肌)。還應(yīng)該考慮術(shù)后