2016年第一季度護理不良事件

1、2016年第一季度護理不良事件案例成因分析討論會,2016年4月 日,2016年第一季度護理不良事件匯總,2016年上半年護理不良事件匯總,未嚴格執(zhí)行交接班制度致醫(yī)囑漏執(zhí)行：外二科1例報告時間：2016年3月21日11:50事件經過：2016年3月21日11:45護士發(fā)現35床高新兵患者的術前用藥0.9%NS100ml+頭孢曲松鈉1g，未帶入手術室，立即報告主管醫(yī)生，囑即刻給予補輸。原因分析：護士責任心不強；護送患者入手術室前，未

2、認真查對是否有術前用藥。整改措施：加強護士責任心，嚴格執(zhí)行查對制度；嚴格執(zhí)行責任護士護送患者入手術室制度，切實做到“誰的病人誰送，誰送誰負責”；科室護士長加強術前用藥流程督查，加強責任護士送患者入手術室流程培訓。,導管滑脫：共計11例（胸腔閉式引流管自行脫出1例、負壓引流球自行脫出2例、硬膜外鎮(zhèn)痛泵脫落2例、胃管自行拔除3例、尿管自行拔除1例、留置針連接不良2例）內一科：2016年2月6日08:10（胸腔閉式引流管自行脫出）事件經

3、過：護士于07:30巡視病房時，發(fā)現患者胸腔閉式引流管自行脫出，立即檢查患者傷口，患者傷口無出血，無滲液，傷口周圍皮膚稍紅腫，告知值班醫(yī)生，用碘伏消毒傷口，給用無菌紗布包扎。原因分析：患者年齡大，偶有意識不清；引流管固定不牢固；責任醫(yī)生和責任護士對注意事項交待不全，演示不到位。整改措施：引流管縫合固定；防脫管注意事項交待到位，告知脫管并發(fā)癥及及時告知醫(yī)務人員的重要性；巡視病房認真細致，能在引流管稍松動時就發(fā)現并處理。,外二科：201

4、6年1月21日08:20（負壓引流球自行脫出）事件經過：2016年1月20日18:50護士巡視病房時，發(fā)現21床楊增太的右下肢切口負壓引流球自行脫出，切口無出血，患者無不適，立即報告值班醫(yī)生，囑繼續(xù)觀察患者的病情變化。原因分析：引流球固定不牢固，縫線只是單邊固定縫合；健康教育不到位，患者及家屬不掌握防導管滑脫的方法。整改措施：與醫(yī)生溝通，引流管雙邊縫合固定于皮膚上；加強健康教育，使患者及家屬掌握防導管滑脫的方法。,外二科：2016

5、年2月24日23：50（負壓引流球自行脫出）事件經過：2016年2月24日23:40護士在巡視病房時，發(fā)現28床楊紅兵的右下肢切口負壓引流球自行脫出，切口無出血，患者無不適，報告值班醫(yī)生，囑繼續(xù)觀察患者的病情變化。原因分析：健康宣教不到位，患者及家屬不掌握防導管滑脫的方法，未能引起高度重視；引流球固定不牢固，縫線只是單邊固定縫合。整改措施：加強健康教育，使患者及家屬掌握防導管滑脫的方法并引起高度重視；與醫(yī)生溝通，引流管應雙邊縫合固

6、定于皮膚上。,外一科：2016年2月16日08:30（硬膜外鎮(zhèn)痛泵滑脫）事件經過：2016年2月15日01:35護士在巡視病房時，發(fā)現患者硬膜外導管和鎮(zhèn)痛泵連接處拉脫，報告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑停觀察通暢情況，患者未訴不適。原因分析：接手術病人時未認真觀察膠布固定情況；健康宣教不到位，以至患者及家屬沒有防范意識。整改措施：接手術病人護士認真觀察膠布固定情況；與手術室人員溝通以后加強鎮(zhèn)痛泵固定。,外二科：2016年1月21日08:00（硬

7、膜外鎮(zhèn)痛泵滑脫事件經過：2016年1月21日07:30巡視病房時，發(fā)現33床保忠平留置的硬膜外鎮(zhèn)痛泵，硬膜外導管和鎮(zhèn)痛泵連接處拉脫，患者無不適。報告值班醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，麻醉醫(yī)生給拔除硬膜外導管，囑繼續(xù)觀察患者的病情變化。原因分析：健康教育不到位，患者未引起重視，熟睡后拉脫；硬膜外導管和鎮(zhèn)痛泵連接不緊密。整改措施：手術室護士與病房護士交接時，重點檢查硬膜外導管和鎮(zhèn)痛泵連接處是否連接緊密，必要時，再次加強銜接；健康指導到位，讓患者及家

8、屬掌握防滑脫的方法及導管滑脫的嚴重性。,感染性疾病科：2016年2月28日12:00（胃管自行拔除）事件經過：患者于2016年2月28日11:30自行將鼻飼管拔出，患者無不適，報告科主任與護士長，加強健康宣教，加強巡視，妥善固定導管。原因分析：巡視病房與觀察不到位；未妥善固定導管；健康宣教不到位。 整改措施：加強巡視；加強健康宣教；妥善固定導管。,外一科：2016年2月13日18:50（胃管自行滑脫）事件經過：2016年2月1

9、3日18:10護士在巡視病房時，發(fā)現患者自行將胃管拔除，報告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給重新留置胃管。原因分析：健康教育不到位；患者屬于服刑人員，情緒低落，對治療不配合。整改措施：對此類特殊人群加強心理護理，詳細告知配合治療的重要性。,外一科：2016年3月23日02:35（胃管自行拔除）事件經過：2016年3月23日02:25護士在巡視病房時，發(fā)現2床患者自行將胃管拔除，報告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給重新留置胃管。原因分析：健康教育不到位；患者

10、因大量飲酒,出現酒后戒斷癥狀。 整改措施：對此類酒精戒斷綜合癥病人加強看護，必要時規(guī)范使用約束帶。,外一科：2016年3月17日20:00（尿管自行拔除）事件經過：2016年3月17日19:50患者訴翻身時，不慎將尿管拔除，報告夜班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給重新留置尿管。原因分析：健康宣教不到位；固定氣囊不牢固；導尿前未認真檢查氣囊是否完好。整改措施：認真執(zhí)行留置尿管操作規(guī)程，氣囊內注入生理鹽水10—15ml，插管前認真檢查氣囊是否完好

11、。,重癥醫(yī)學科：2016年1月24日16:30（留置針連接不良）事件經過：2016年1月24日16:00值班護士發(fā)現患者輸液器與留置針連接處滑脫并有血液流出約10ml（給立即夾閉留置針及更換輸液器）原因分析：值班護士未認真查看患者各管路連接情況；清醒患者未告知其在床上活動時的注意事項。整改措施：護理人員養(yǎng)成隨時關注各管路通暢及連接是否緊密；告知患者留置針使用注意事項。,外一科：2016年2月2日08:40（留置針連接不良）事件經

12、過：2016年2月2日06:20護士在準備為38床患者進行采血標本時，發(fā)現留置針與頭皮針連接處脫落（10%GS500ml+10%氯化鉀1g）導致床單及被套潮濕，發(fā)現后立即消毒留置針肝素帽，更換頭皮針輸液器、床單、被套，患者無特殊不適。原因分析：巡視病房時，觀察不到位，不細致，只觀察液體通暢情況，未查看穿刺部位。 整改措施：夜班護士認真落實巡視制度，巡視病房認真、細致。,穿刺部位皮膚異常3例（內二科1例、中醫(yī)科1例、傳染科1例）內二

13、科：2016年3月13日09:00（穿刺部位皮疹形成）事件經過：3月10日11:30給予患兒使用淺靜脈留置針，于3月12日09:00輸液體，發(fā)現患兒留置針部位可見6cm×7cm的皮疹，無破潰、無膿性分泌物，立即給拔除留置針、消毒，報告值班醫(yī)生及護士長對癥處理，給用達克寧軟膏涂創(chuàng)面，保持干燥。原因分析：留置針敷貼過敏反應可能；無菌操作不嚴。 整改措施：嚴格執(zhí)行無菌操作；留置針敷貼過敏反應可能，上報藥劑科。,感染性疾病科：2

14、016年1月27日11:00（穿刺部位皮膚硬結、壓痛）事件經過：患者于1月27日10:00在輸液途中訴穿刺部位及血管疼痛，護士查看時，液體滴入通暢無滲漏但血管走向紅、有硬結、壓痛，無腫脹，立即報告科主任與護士長，經指示給云南白藥粉外敷，B超檢查報左上臂皮下組織水腫，應與患者進食少、營養(yǎng)不足、體質差、長期輸入左氧氟沙星注射液有關，應嚴觀病情變化及加強巡視，嚴格交接班。原因分析：與患者體質差、缺乏營養(yǎng)有關；與長期輸入刺激性藥物有關。整

15、改措施：靜脈治療時加強患者病情評估及藥物性質評估，合理選擇靜脈及注射針頭型號；加強巡視及健康教育；嚴格交接班。,中醫(yī)疼痛康復科：2016年2月3日08:30（穿刺部位腫脹）事件經過：患者在輸液過程中訴左手背部脹痛，經查看穿刺部位發(fā)現液體滲漏，左手背部腫脹2cm×2cm，立即拔出針頭，給硫酸鎂濕敷后，腫脹明顯消退，22:00查看患者穿刺部位腫脹消除。原因分析：當班護士巡視病房不及時；輸液時未詳細告知輸液注意事項；患者血管彈性

16、稍差。整改措施：認真落實巡視制度，細致觀察穿刺部位，發(fā)現異常及時處理。,外二科：2016年1月26日（患者不請假外出事件）事件經過：2016年1月26日21:30護士在巡視病房時，發(fā)現3床郭瑤不經請假擅自外出，立即打電話要求其即回病房，患者答應，23:00巡視病房，患者仍未歸。1月27日10:30患者返回病房，再次向患者交待住院期間不能外宿，患者要求出院，按自動出院辦理。原因分析：健康教育不到位；患者認為病區(qū)太吵，影響睡眠。整改

17、措施：加強健康教育；22:00以后要求病區(qū)熄燈睡覺，保持病區(qū)安靜；注重對健康教育有效性的評估，讓患者切實了解外宿的不良后果；夜班護士做好病房管理，按時熄燈睡覺，保持安靜。,查對制度執(zhí)行不嚴事件（外一科1例、消毒供應室4例、中醫(yī)疼痛康復科2例）外一科：2016年1月16日10:30（查對制度不嚴，導致同一患者2個住院號）事情經過：患者2016年1月14日入院，入院前有兩個住院號，接診護士未嚴格執(zhí)行查對制度，將接診時醫(yī)囑系統(tǒng)與電子病歷系

18、統(tǒng)各自分別接入一個住院號未及時發(fā)現，于2016年1月16日10:00責任護士繪制三測單時未找到與醫(yī)囑系統(tǒng)一致的患者信息。原因分析：患者第一次入號后未及時收住院，也未消號，再次入院時又重新入號，導致電腦系統(tǒng)內有兩個住院號；接診護士未嚴格執(zhí)行查對制度。,整改措施：及時上報信息科進行完善，將與醫(yī)囑系統(tǒng)住院號一致的電子病歷號接診后醫(yī)生完善電子病歷；科室護士接診病人時認真核對住院號；每位護士對已入號但未收住的病人及時給予消號，責任到人。,消毒供

19、應室：2016年2月12日18:10（查對制度執(zhí)行不嚴）事件經過：2016年2月12日消毒供應中心給內一科發(fā)送一個胸穿包，內一科醫(yī)生在為患者做胸穿時，打開內層包后發(fā)現無洞巾。原因分析：消毒供應中心工作人員在檢查、包裝胸穿包時，未嚴格執(zhí)行查對制度，造成包內物品不齊全。整改措施：供應室護士加強相關制度及操作流程學習，熟知各種滅菌包的物品配置；護士長整理各類滅菌包的配置目錄并粘貼于醒目位置，便于護士熟記、核對。,消毒供應室：2016年3

20、月12日11:30（查對制度執(zhí)行不嚴）事件經過：2016年3月12日消毒供應中心給內一科發(fā)送胸穿包1個，內一科醫(yī)生為病人做胸穿時，打開內層包布時，發(fā)現引流管漏水，給立即更換。原因分析：由于護士在檢查包裝胸穿包時，未嚴格檢查物品質量，造成包內物品破損。 整改措施：對當事人進行批評教育，加強工作責任心；護士長加強監(jiān)控。,消毒供應室：2016年3月12日15:30（查對制度執(zhí)行不嚴）事件經過：2016年3月12日消毒供應中心工作人員

21、給內一科發(fā)送胸穿包，內一科醫(yī)生打開給病人做胸穿時，發(fā)現包內無試管。原因分析：由于消毒供應中心工作人員在檢查包裝胸穿包時，未嚴格執(zhí)行查對制度，造成包內物品不齊全。整改措施：同上一例。,消毒供應室：2016年2月24日18:10（查對制度執(zhí)行不嚴）事件經過：2016年2月24日消毒供應中心護士宋桂梅在檢查包裝時，由于不細心將所有滅菌包外包裝標簽日期書寫錯誤（寫成2016年2月24日—2月30日）在裝載時，本人及時發(fā)現重新書寫標簽。原

22、因分析：護士書寫包裝標簽時不夠細心。整改措施：由于本人及時發(fā)現，在未滅菌之前將所有待滅菌包裝標簽重新書寫后再進行滅菌，以避免造成臨床及手術科室在使用時的誤導。,中醫(yī)疼痛康復科：2016年3月10日11:20（查對制度執(zhí)行不嚴）事件經過：藥劑科在發(fā)藥時，錯把25床李菊琴寫成王小妹，中醫(yī)科護士楊曉在查對時及時發(fā)現，及時更改，未造成不良后果。原因分析：藥劑科工作人員未嚴格執(zhí)行查對制度。 整改措施：及時發(fā)現、及時更改、未造成不良后果；鼓

23、勵Ⅳ級護理不良事件上報。,中醫(yī)疼痛康復科：2016年2月28日15:10（查對制度執(zhí)行不嚴）事件經過：責任護士吳貴軍在發(fā)藥時，未嚴格執(zhí)行查對制度，誤將原住院已出院患者7床陳建榮的磁療貼發(fā)給新入7床郭正漢，在回治療室發(fā)出院帶藥時，發(fā)現兩名患者的藥發(fā)錯，并及時給予調換，未造成不良后果。原因分析：責任護士未嚴格執(zhí)行查對制度，只對床號不對姓名。整改措施：及時發(fā)現錯誤，給予調換，未造成不良后果；嚴格執(zhí)行查對制度，認真采用反問式核對方法；護士

24、長對年輕護士查對制度執(zhí)行情況進行質控，使其養(yǎng)成良好的查對習慣。,燙傷事件（婦產科1例）Ⅱ級不良事件事件經過：產婦楊某，于2016年1月26日16:10在腰硬聯合麻醉下行剖宮產術，患者家屬于19:00左右擅自給產婦使用熱水袋，夜班護士分別于19:57給病人停吸氧，23:00為病人翻身，01:00為病人取沙袋，04:00巡視病人時未發(fā)現皮膚異常，于08:30交班時，發(fā)現患者左下肢大腿外側淺Ⅱ度燙傷，燙傷面積27cm×15cm，其

25、中可見散在水泡3個（2.0cm×1.5cm、4.0cm×2.2cm、5cm×1.2cm）原因分析：對患者及家屬健康教育落實不到位；值班護士巡視病房時不注重細節(jié)，未能及時發(fā)現患者家屬擅自使用熱水袋。,燙傷事件（婦產科1例）Ⅱ級不良事件整改措施：發(fā)現燙傷后及時報告值班醫(yī)生、科主任、護士長、護理部，于11:05王副院長查看，指示在常規(guī)無菌消毒下，抽出水泡內組織液1.5ml后用潔悠神噴于皮膚粘膜，再用濕潤燒傷膏

26、涂于創(chuàng)面，護理上重點觀察局部組織情況，水泡液滲出情況，保持創(chuàng)面清潔干燥，嚴格做好交接班工作；科室1月27日19:30組織此件不良事件分析討論會；切實加強護士責任心教育，責任護士健康宣教全面，具體且注重效果評估；夜班護士巡視病房認真細致；護理部及時將此類不良事件警示各科護士長，杜絕類似事件再次發(fā)生。,收費錯誤：（手術室：1例）事件經過：患者何老三、男、62歲，于2016年3月30日行直腸粘膜環(huán)切術，術后收費過程中多收全身麻醉1次（450

27、元）。原因分析：護士在收費過程中由于自己粗心大意，未仔細核對所收項目，導致多收。整改措施：迅速聯系患者及家屬到醫(yī)院進行退費；聯系收費室人員協調完成退費；組織全體護理人員進行警示教育學習，收費過程中要加強細心、責任心，做到不多收、不漏收、合理收費。,公共設施事件（中醫(yī)疼痛康復科：1例）事件經過：患者外出時，不慎被樓梯鋁合金扶手焊接處劃傷左拇指根部皮膚，直徑 0.5cm×2cm，立即報告醫(yī)生，給予清創(chuàng)、包扎、肌注破傷風抗毒素

28、。原因分析：公共設施檢查維修不到位；患者年老體弱行動不方便。整改措施：立即給病人清創(chuàng)、包扎、肌肉注射破傷風抗毒素，預防感染；護理部將情況反應給基建科，給鋒利處進行打磨處理。,約束帶掙脫事件：（重癥醫(yī)學科1例）事件經過：白班護士發(fā)現2床患者左手能自行解脫約束帶，但未及時給予干預，導致患者于20:29再次掙脫約束帶后將左側基底節(jié)區(qū)引流管及右側頸內深靜脈拔出，立即報告值班醫(yī)生。原因分析：護理措施落實不到位；重點病人未采取針對性措施。

29、整改措施：加強責任心、認真落實各班工作職責，認真交接班，床頭交接班時認真檢查導管、約束帶。,患者自傷事件：(感染性疾病科1例、內一科2例）感染性疾病科：1例（患者自傷事件）事件經過：患者(HIV)于2016年2月22日16:25自行離開病房，患者家屬訴患者病情危重、情緒低落，可能發(fā)生自傷等不良事件。原因分析：患者病情危重，心情復雜；心理護理落實不到位。整改措施：加強心理護理；加強巡視；全力尋找患者，再次重點告知家屬陪護的重要性及

30、該患者的心理狀態(tài)，簽字為憑。,內一科：1例（患者自傷事件）事件經過：患者于3月18日出現煩躁不安、大聲喊叫、胡言亂語，家屬按壓不住，不慎爬到窗臺上,幸有保安扶住，扶回病房，并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，給予約束帶約束，查看患者無外傷，約10分鐘后患者安靜，能正常對答，告知家屬加強看護，給予保護措施，報告科主任及護士長。原因分析：患者因酒精戒斷癥狀，意識不清，看護人員少，醫(yī)護人員對患者安全防范措施落實不到位，注意事項交代不全，巡視病房不到位。,

31、整改措施：遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，上約束帶，加用床欄；移開危險物品，告知家屬給上約束帶的目的及注意事項，加強巡視。,內一科：1例（患者自傷事件）事件經過：患者于23:40出現幻覺，答非所問，自殘，將右手上留置針自行拔除，家屬按壓不住，將床沿及呼叫器損壞，立即通知保衛(wèi)科及值班醫(yī)生，報告科室領導，遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜治療，消毒處理穿刺部位皮膚。原因分析：因患者處于酒精戒斷癥，意識不清，看護人員少，醫(yī)護人員對患者安全防范措施落實不到位，注意事項交待不全，

32、巡視病房不到位。整改措施：遵醫(yī)囑給用鎮(zhèn)靜劑，通知保衛(wèi)科人員協助安撫患者；消毒處理穿刺部位皮膚；告知家屬加強看護；加強巡視病房。,內二科：危急值報告?zhèn)鬟_錯誤事件經過：責任護士李媛艷3月14日11:25接到檢驗科電話，51床克貝玲危急值報告血小板1122×10?9/L，填寫時錯把1122×10?9/L寫成11.22×10?9/L交給值班醫(yī)師處置，3月15日10:00責任護士李新美再次接到檢驗科電話報告5床患

33、者危急值報告血小板1081×10?9/L，詢問責任護士李媛艷并同時打電話到檢驗科確認，發(fā)現錯誤。原因分析：工作不細心、粗心大意、未認真進行核對；不掌握血小板的正常值。整改措施：加強責任心，加強理論知識學習；認真學習常用檢驗科報告值；檢驗科人員及接電話人員進行雙向核對，確保聽清楚、記清楚；保持護士站工作區(qū)安靜，以免環(huán)境嘈雜影響接聽危急值電話；護理部加強與質控科、檢驗科溝通，危急值電話盡量直接告知主管醫(yī)生。,內一科：執(zhí)行不規(guī)范

34、醫(yī)囑事件經過：患者于2016年3月18日11:30以“1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、竇性心律、心功能Ⅱ級；2、2型糖尿病”收住我科，入院后醫(yī)囑給開5%GS250ml+冠心寧20ml ivgtt/min，于2016年3月19日10:20在輸入冠心寧組100ml時，家屬發(fā)現給患者輸葡萄糖并告知值班醫(yī)生、護士。立即給更換液體及輸液器，測量血糖等對癥處理，報告護士長及科主任。原因分析：護士審核醫(yī)囑時不了解患者病史；護士在加液體時未再次詢問患

35、者的用藥情況；醫(yī)護責任心不強。整改措施：立即停用液體；給監(jiān)測微量血糖；遵醫(yī)囑給胰島素10U單位皮下注射；認真做好病情觀察及床頭交接班；認真落實醫(yī)囑處理流程；加強醫(yī)護溝通、及時關注補充診斷；對責任人，科室進行處罰，報護理部。,原 因 分 析,,查對制度不嚴,,不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑,,藥品管理混亂,,不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程,,不嚴于職守，責任心不強，缺乏經驗,預 防 措 施,,嚴格執(zhí)行查對制度及無菌原則,,加強各種

36、藥品管理,,密切觀察病情變化,,做好健康教育,,嚴格執(zhí)行不良事件報告制度,,提高醫(yī)務人員綜合素質,護理安全管理的認識,安全：是指沒有危險、不受威脅、不出事故。護理安全：是指盡一切力量運用技術、教育、管理三大對策，從根本上有效地采取預防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽階段，確保病人的安全，創(chuàng)造一個安全、健康、高效的醫(yī)療護理環(huán)境。,護理安全的內涵,包含兩層含義: 一、護理人員需嚴格按照操作規(guī)程操作避免來自于藥劑、器械、病菌對人體的

37、傷害身體安全; 二、護理人員在護理工作中應以操作規(guī)程為典范 ,做好各種護理記錄 ,從而避免來自于患者的醫(yī)療糾紛法律安全。,護理不良事件原因分析　　 1. 查對制度不嚴 因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良

38、后果?！　?. 執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格 表現在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。,3 .藥品管理混亂 表現在幾種藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與

39、內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。 4. 未嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程 表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。,5 .護士不嚴于職守，責

40、任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現為不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發(fā)生的錯誤。 6. 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交

41、流而造成不良事件發(fā)生。,預防護理不良事件措施　　1. 嚴格執(zhí)行護理三查八對制度?！　?.嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外?！　?. 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專

42、柜上鎖，嚴格交接班，做到帳物相符。　　4.定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行?！?5. 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。,6. 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“四防”字樣，保證病人安全?！?7. 嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后

43、制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生?！　?.提高護士綜合素質，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證?！　?. 護理人員積極調整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。,你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦？？？,發(fā)生護理不良事件積極采取補救或搶救措施 妥善保管有關記錄、標本、及相關的藥品、器械 當事人立即報告值班醫(yī)師、護士長、主任 當事人

44、填寫護理不良事件報告單，記錄不良事件經過、 原因、后果及本人對不良事件的認識和建議 護士長及時對事件進行調查，組織科內討論，分析管理制度、工作流程及層級 管理方面存在的問題，確定事件的原因，提出改進措施，并將討論結果交護理部護理部要提出建設性看法，并定期跟蹤改進措施的落實 護理部組織護理管理委員會成員對事件進行討論，,不良事件的管理流程,主動上報有何意義？,1、鼓勵上報不良事件，積極上報者不懲罰，對隱瞞不報者在質量檢查中被發(fā)現后

45、，給予懲罰。2、當事人積極主動上報，事件起因、經過、結果能比較真實的記錄事件過程，找到事件發(fā)生的根本原因。3、出現不良事件能夠得到及時有效的處理（得到關注、共同解決）。4、通過及時的與大家分享錯誤，避免了同行發(fā)生類似錯誤。5、為管理者提供醫(yī)療安全管理的真實依據。6、鼓勵上報是為了避免類似錯誤的重現，是為了減少不良事件的發(fā)生率。,護士要有一雙愿意工作的手和一顆善良的心