icu膿毒血癥護(hù)理查房

1、,,,膿毒血癥患者護(hù)理查房,ICU:賴怡,2024/2/28,病例回顧,姓名：唐述讓性別：男年齡：83歲入院時(shí)間：2015年11月29日入科時(shí)間：2015年11月29日主訴：入院后因“氣緊，氧飽和度低”轉(zhuǎn)入我科加強(qiáng)治療,2024/2/28,病例回顧,入科診斷：1、嚴(yán)重膿毒血癥伴多器官功能不全  2、重癥肺炎 3、感染性凝血病  4、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 

2、 5、心房顫動(dòng) 6、呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒7、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞  8、多漿膜腔積液 9、膽囊結(jié)石。,2024/2/28,病例回顧,既往史： 自訴患“慢性胃炎”6年，未行正規(guī)診治；否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”病史，否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核、傷寒”等傳染性疾病史；否認(rèn)“食物、藥物”過(guò)敏史；否認(rèn)“外傷、手術(shù)”史，否認(rèn)“輸血、獻(xiàn)血”史，預(yù)防接種史不詳。,2024/2/2

3、8,病例回顧,入科查體：T：37.5℃ P：112次/分 R：35次/分 BP：118/62mmhg SPO2：77%神志清楚，精神差，形體消瘦，皮膚干燥，皮溫低，自主體位，呼吸急促，查體合作，患者聽(tīng)力下降明顯，瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射靈敏。口唇微紺，舌干少津液。雙側(cè)胸廓對(duì)稱呈桶狀，雙下肺呼吸音低，可聞及濕羅音及散在哮鳴音。心率167次/分，心律不齊，脈搏短絀。舟狀腹。觸診腹肌軟，劍突下輕微壓痛。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水

4、腫。,2024/2/28,病例回顧,輔助檢查：1.血常規(guī)：白細(xì)胞17.04×109/L，中性粒細(xì)胞比例92.5%，紅細(xì)胞3.94×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板68×109/L。2.降鈣素原(PCT)＞11.71ng/ml。3.超敏C反應(yīng)蛋白122.2mg/L。4.心梗兩項(xiàng)：肌鈣蛋白T331.4ng/ml，肌紅蛋白2208ng/ml。BNP＞4959pg/ml5.急診床旁心電圖示快速型

5、心房顫動(dòng)，V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低6.心肌酶譜提示谷草轉(zhuǎn)氨酶3168.2U/L，肌酸激酶1426.6U/L，肌酸同功酶56.9U/L，羥丁酸脫氫酶784.9U/L。7.‘腎功提示尿素25.51mmol/L，肌酐203.2umol/L，尿酸692.7umol/L；血糖4.97mmol/L。血電解質(zhì)示血鉀4.21mmol/L，血鎂1.4mmol/L。乳酸脫氫酶3303.8U/L，血脂肪酶445U/L，血淀粉酶正常。尿液淀粉酶467U/L

6、。8.肝功示總膽紅素70.8umol/L，直接膽紅素47.2umol/L，間接膽紅素23.6umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶721.9U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶3177.5U/L，谷丙/谷草4.4，白蛋白33.5g/L,，白球比0.9，堿性磷酸酶325U/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶178U/L。9.凝血時(shí)間回示凝血酶原時(shí)間47.7Sec，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值3.71，部分凝血酶原時(shí)間74.4Sec，凝血酶時(shí)間21.5Sec，纖維蛋白原1.188g/L。10.2

7、015-11-29 18:23    血?dú)夥治觯篜H值 7.41  動(dòng)脈血氧分壓 142mmHg  動(dòng)脈血二氧化碳分壓 26.4  mmHG   標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根 19.0 mmol/L 偏低   全血剩余堿 -6

8、.6 mmol/L 乳酸7.6mmol/L,2024/2/28,病例回顧,輔助檢查：9.頭顱、胸部及全腹部CT提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多個(gè)腔梗，部分病灶為軟化灶，腦白質(zhì)疏松，腦萎縮，慢性支氣管炎、肺氣腫伴雙肺散在斑片狀炎性病灶；左心系統(tǒng)增大，雙側(cè)胸腔少量積液，提示左心衰可能；膽囊測(cè)值增大，腔內(nèi)見(jiàn)多個(gè)稍高密度結(jié)節(jié)，提示膽囊炎、膽結(jié)石可能；盆腹腔少許積液；胸腹部廣泛性皮下水腫?！髦委熡?jì)劃：給予亞胺培蘭西司他丁抗感染、多索茶堿解痙、補(bǔ)液

9、擴(kuò)容及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，據(jù)病情輸入血漿，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及尿量情況,2024/2/28,對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí),“sepsis（膿毒癥）”來(lái)源于古希臘詞, 意為 “腐爛的肉” 十七世紀(jì)八十年代, Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小動(dòng)物)”描述細(xì)菌但直到200年后, 包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和Lister在內(nèi)的現(xiàn)代微生物和醫(yī)學(xué)奠基人才意識(shí)到細(xì)菌與感染之間的關(guān)系1914年, S

10、chottmueller報(bào)道病原菌進(jìn)入血流是機(jī)體產(chǎn)生癥狀和體征的原因, 從而改變了對(duì)“sepsis”的現(xiàn)代理解,2024/2/28,膿毒血癥定義,膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。雖然膿毒癥是由感染引起，但是一旦發(fā)生后，其發(fā)生發(fā)展遵循其自身的病理過(guò)程和規(guī)律，故從本質(zhì)上講膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染性因素的反應(yīng)。,與膿毒血癥相關(guān)的幾個(gè)概念,感染是指具有病原性或潛在病原性的微生物侵入正

11、常時(shí)的無(wú)菌組織、體液或體腔，但有時(shí)也可以僅病毒侵入。SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）是指機(jī)體對(duì)不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng),2024/2/28,與膿毒癥相關(guān)的幾個(gè)概念,膿毒血癥（Sepsis）是指感染所引起的SIRS嚴(yán)重膿毒癥（Severe sepsis）伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓的Sepsis膿毒癥休克（Septic shock）為Severe sepsis的一個(gè)亞型，是指雖然進(jìn)行了充分的液體復(fù)蘇治

12、療，但仍然存在持續(xù)的低血壓和組織灌注下降多器官功能障礙綜合征（MODS） 指嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染等過(guò)程中,短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)了兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙,2024/2/28,病理生理機(jī)制,1、炎癥反應(yīng)—抗炎反應(yīng)不斷升級(jí)，導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)功能紊亂，失去防御和自我調(diào)控能力2、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，凝血障礙，致微循環(huán)衰竭，組織損傷，多器官功能衰竭,2024/2/28,免疫在感染進(jìn)程中起重要作用,失控的全身炎癥(SEPS

13、IS)反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂(細(xì)胞免疫功能下調(diào))免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加,膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),感染: 已證明或疑似的感染,同時(shí)含有下列某些征象 一般特點(diǎn) 1.發(fā)熱(T>38)或低體溫（中心體溫90次/分或超過(guò)年齡對(duì)應(yīng)正常值以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差3.心動(dòng)過(guò)速4.意識(shí)變化5.明顯水腫或液體過(guò)負(fù)(24h超過(guò)20ml/kg)6.無(wú)糖尿病診斷下出現(xiàn)高血糖（>7.7mmol/L

14、）,膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),炎癥參數(shù)1.WBC>12000，或10%2.C反應(yīng)蛋白 (CRP) 增高(比正常高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)3.降鈣素原 (PCT) 增高(比正常高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)組織灌注參數(shù)1.無(wú)法解釋的高乳酸血癥（>3mmol/L）2.毛細(xì)血管再充盈減慢或皮膚出現(xiàn)花斑,膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),血液動(dòng)力學(xué) 低血壓（SBP40mmHg,或小于兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差值）混合靜脈血氧飽和度>70％心排出指數(shù)>3.5L/（min

15、*m2）,膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),器官功能障礙參數(shù)1.低氧血癥（PaO2/Fio20.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血異常（INR>1.5或APTT>60s）5.腹脹(腸鳴音消失)6.血小板減少（PLT4mg/dL或70umol/L）,膿毒癥休克的診斷,3%的膿毒血癥發(fā)展為膿毒性休克Septic shock= Severe sepsis+Hypotens I on APS<90mmHg，MAP<

16、;70mmHg或比基礎(chǔ)血壓下降≥40mmHg；或需要用血管收縮劑維持收縮壓≥90mmHg或平均動(dòng)脈壓≥70mmHg盡管容量復(fù)蘇仍然有低灌注的存在血壓需要血管收縮劑維持正常,治療策略,第一部分 嚴(yán)重膿毒癥的治療 早期復(fù)蘇 診斷抗生素治療感染源控制感染預(yù)防（SOD+SDD）液體療法血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素,第二部分 嚴(yán)重膿毒癥支持治療血制品的使用機(jī)械通氣

17、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍營(yíng)養(yǎng),護(hù)理診斷,1.氣體交換受損:與氧利用率降低、氣道堵塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過(guò)多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與攝入不足、生理狀態(tài)紊亂及機(jī)體高代謝狀態(tài)等有關(guān)3.有感染加重的危險(xiǎn):與原發(fā)疾病有關(guān)4.疼痛:與疾病本身的炎癥刺激及原發(fā)病灶有關(guān)5.皮下出血：與炎癥反應(yīng)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān),護(hù)理診斷,6.睡眠形態(tài)

18、紊亂：與病痛折磨、環(huán)境陌生及燈光、聲音等因素刺激有關(guān)7.知識(shí)缺乏溝通不暢：與病人文化教育水平和耳背有關(guān)8.恐懼、焦慮 ：與健康狀態(tài)的改變、病情危重、環(huán)境陌生等有關(guān)9.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患者長(zhǎng)期臥床和營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚脆弱水腫有關(guān)10.潛在并發(fā)癥:膿毒性休克、ARDS、深靜脈血栓形成、應(yīng)激性潰瘍、腦出血、DIC、MOF......,護(hù)理措施-氣體交換受損,與氧利用率降低、氣道堵塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過(guò)多和肺泡呼吸面積減

19、少有關(guān)。1、接無(wú)創(chuàng)通氣設(shè)定有效參數(shù)，定時(shí)觀察血氧飽和度監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?、遵醫(yī)囑予以霧化吸入吸入，稀釋痰液，促進(jìn)排出。3、床頭抬高30~40°。Q2h翻身拍背，指導(dǎo)有效咳痰，必要時(shí)吸痰。,護(hù)理措施-營(yíng)養(yǎng)失調(diào),低于機(jī)體需要量 與攝入不足、生理狀態(tài)紊亂及機(jī)體高代謝狀態(tài)等有關(guān)1、準(zhǔn)確記錄出入量，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況2、留置鼻飼管，必要時(shí)給予管喂流質(zhì)飲食。3、遵醫(yī)囑給予支持療法，靜脈補(bǔ)充微量元素、氨基酸等。4

20、、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。,護(hù)理措施-有感染加重的風(fēng)險(xiǎn),與原發(fā)疾病有關(guān)1、積極尋找感染源及治療原發(fā)病灶2、遵醫(yī)囑定時(shí)使用抗生素。正確采集標(biāo)本。3、預(yù)防泌尿系統(tǒng)的感染：會(huì)陰護(hù)理；及時(shí)更換尿袋、傾倒尿液。4、預(yù)防口腔感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔。5、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。6、每日評(píng)估各種管道留置的必要性7、限制探視、加強(qiáng)洗手,護(hù)理措施-疼痛,與疾病本身的炎癥刺激及原發(fā)病灶有關(guān)1、給予患者舒適臥位2、給予患者心理安慰3、使用鎮(zhèn)痛藥

21、4、減少護(hù)理操作失誤率避免給患者帶來(lái)不必要的疼痛,護(hù)理措施-皮下出血,與炎癥反應(yīng)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)1.給病人翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔緩慢2.肌注維生素K1預(yù)防出血3.動(dòng)靜脈采血時(shí)盡量避免失誤，按壓適度。4.遵醫(yī)囑輸入冷沉淀,護(hù)理措施-睡眠形態(tài)紊亂,與病痛折磨、環(huán)境陌生及燈光、聲音等因素刺激有關(guān)1、保持病室安靜，舒適2、醫(yī)務(wù)人員交談盡量使用耳語(yǔ)，避免大呼小叫及大聲調(diào)笑。3、予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，緩解疾病痛楚，做好心理疏導(dǎo)及安慰，幫助

22、其建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者身心舒適，保證充分睡眠。4、告知患者時(shí)間，幫助其了解所處環(huán)境時(shí)間、空間。5、夜間盡量集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理，調(diào)低報(bào)警音量，盡量減少聲音、燈光等刺激因素，保證患者得到充分的休息。,護(hù)理措施-知識(shí)缺乏溝通不暢,與病人文化教育水平和耳背有關(guān)1、告知患者家屬有關(guān)膿毒血癥的相關(guān)知識(shí)。2、做好患者及家屬的心理護(hù)理。3、與患者溝通時(shí)盡量用通俗易懂的話語(yǔ)4、聲音稍微大一點(diǎn)靠近病人一點(diǎn),護(hù)理措施-恐懼、焦慮,與健康狀態(tài)的

23、改變、病情危重、環(huán)境陌生等有關(guān)1.向患者做好解釋，幫助介紹周圍環(huán)境及各項(xiàng)治療，對(duì)患者耐心細(xì)致，陪伴在患者身旁，做好心理疏導(dǎo)和安慰， . 增加患者的信任感和安全感。2.幫助患者及家屬了解膿毒血癥的相關(guān)知識(shí)，讓家屬鼓勵(lì)、支持患者，爭(zhēng)取家庭、社會(huì)的支持。3.可通過(guò)表情、手勢(shì)、書(shū)面、語(yǔ)言等形式溝通，鼓勵(lì)患者表達(dá)其痛苦及需求，護(hù)士要注意領(lǐng)會(huì)患者的求助信號(hào)，對(duì)于合理的要求給予滿足。 4.保持環(huán)境安靜，避免不良刺激。6.遵醫(yī)囑采取鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

24、措施并做好評(píng)分觀察有無(wú)不良反應(yīng)。,護(hù)理措施-皮膚完整性受損的危險(xiǎn),與患者長(zhǎng)期臥床和營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚脆弱水腫有關(guān)1、為患者準(zhǔn)備好氣墊床，適時(shí)予翻身拍背，預(yù)防壓瘡。2、做好生活護(hù)理，保持床單位清潔、整齊、干燥、舒適，床單無(wú)皺褶，無(wú)潮濕。3、做好口腔、會(huì)陰、擦浴護(hù)理，及時(shí)清理患者排泄物，保持患者清潔、舒適且動(dòng)作宜輕柔，防止蹭破患者皮膚。4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，做好水腫部位皮膚的防護(hù),護(hù)理措施-潛在并發(fā)癥,潛在并發(fā)癥:膿毒性休克、ARDS、深靜

25、脈血栓形成、腦出血、應(yīng)激性潰瘍、DIC、MOF......1、密切觀察病情，監(jiān)測(cè)生命九征，如有異常及時(shí)告訴醫(yī)生。2、適量幫助患者活動(dòng)下肢預(yù)防深靜脈血栓3、翻身時(shí)動(dòng)作輕柔避免腦出血4、嚴(yán)密觀察胃液及大便顏色及量5、觀察皮膚黏膜有無(wú)出血,,1.氣體交換受損—在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的幫助下得到改善,2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—經(jīng)過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充得到改善,3. 有感染加重的危險(xiǎn)—通過(guò)抗感染治療暫未發(fā)現(xiàn)新的感染灶,5.皮下出血—有所好轉(zhuǎn),護(hù)理評(píng)價(jià),4.

26、疼痛—有所減輕,,6.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—皮膚完整,7.睡眠形態(tài)紊亂—在鎮(zhèn)靜藥物作用下，患者安靜配合夜間休息尚可,8.知識(shí)缺乏溝通不暢—與患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)后表示理解,9.恐懼、焦慮—患者焦慮情緒仍存在,護(hù)理評(píng)價(jià),10.潛在并發(fā)癥—暫未發(fā)生,現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有感染加重的危險(xiǎn)仍有皮下出血,查房小結(jié),通過(guò)以上對(duì)膿毒血癥的護(hù)理查房，我們了解到了膿毒血癥的定義、診斷、治療及護(hù)理要點(diǎn)；怎樣運(yùn)用護(hù)理程序來(lái)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決

27、問(wèn)題。從中領(lǐng)悟到，護(hù)士不僅是遵醫(yī)囑機(jī)械的做事，更應(yīng)該對(duì)病人有預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，才能更好的服務(wù)于病人。,相關(guān)知識(shí)擴(kuò)展,中文名：降鈣素原英文名：PCT（ procalcitonin）性別：一種蛋白質(zhì)結(jié)果分為四級(jí):正常0.5ng/ml；明顯升高>2ng/ml；顯著升高>10ng/ml。存在的意義：1、當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)它在血漿中的水平升高。自身免疫、過(guò)敏和病毒感染時(shí)PCT不會(huì)升高。局部有限

28、的細(xì)菌感染、輕微的感染和慢性炎癥不會(huì)導(dǎo)致其升高。2、 PCT反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度， PCT水平的升高出現(xiàn)在嚴(yán)重休克、SIRS和MODS3、 PCT只是在少數(shù)患者的大型外科術(shù)后1~4d可以測(cè)到,遇見(jiàn)是一場(chǎng)陰差陽(yáng)錯(cuò)的好運(yùn)氣，恰好路口遇見(jiàn)你們，能風(fēng)雨兼程，就沒(méi)有辜負(fù)我在遇見(jiàn)你們之前的那一路奔襲 致ICU的每一位同志,三好,