臨床常見護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理

1、兒科二區(qū) 馬霄,靜脈輸液吸痰護理,靜脈輸液,輸液反應藥物外滲急性肺水腫空氣栓塞,靜脈輸液,原因：輸入致熱物質臨床表現(xiàn)：發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫在38℃左右，停止輸液數(shù)小時內可自行恢復；重者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達40 ℃以上，并伴有頭疼、惡心、嘔吐、脈速等。,輸液反應,輸液反應,預防：嚴格掌握輸液的適應癥與禁忌癥嚴格無菌操作認真檢查藥品外觀情況嚴格“三查八對”注意配伍禁忌加強巡視,靜脈輸液,輸液反應,處理

2、 立即停止輸液，保留靜脈通路，該換其他液體和輸液器 報告醫(yī)生遵醫(yī)囑用藥 就地搶救，必要時心肺復蘇 記錄生命體征、一般情況和搶救過程 及時報告藥劑科，必要時報護理部 保留輸液器和藥液 患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸液器具進行封存,靜脈輸液,藥物外滲,原因：輸入高濃度、刺激性較強的藥物；針頭移位臨床表現(xiàn)：輕度炎癥改變：局部組織出現(xiàn)大片紅腫

3、，沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線，局部疼痛。重度炎癥改變：局部皮膚蒼白繼而出現(xiàn)水皰，嚴重者出現(xiàn)紫黑色，如不及時處理皮下組織壞死、形成潰瘍，甚至累及深層組織。,靜脈輸液,藥物外滲,預防：靜脈輸液時選擇合適的血管 根據(jù)患者年齡及藥物性質調節(jié)輸液速度 輸注化療藥、血管活性藥等時，應先用鹽水建立靜脈通道 加強宣教 加強巡視，密切觀察。,靜脈輸液,藥物外滲,處理：

4、發(fā)現(xiàn)藥物外滲立即停止液體輸入，必要時用注射器接原針頭抽吸外滲藥液 及時報告醫(yī)生及護士長 了解外滲藥物的種類、名稱、性質 評估發(fā)生藥物外滲的部位、面積，外滲藥物的量，皮膚顏色、溫度，疼痛的性質和程度 根據(jù)外滲藥物的性質、種類、刺激強度，給予適當處理措施并記錄過程,靜脈輸液,,輕度外滲局部環(huán)封1-2次；重度外滲第一天局部環(huán)封2-3次，第二天1-2次，以后酌情處理

5、抬高患肢，并禁止在外滲側肢體腫脹未完全消退前繼續(xù)進行輸液治療 密切觀察外滲部位皮膚顏色、溫度、疼痛的性質，如果局部組織發(fā)生潰瘍、壞死，應給予外科清創(chuàng)、換藥等處理 心理護理,急性肺水腫,原因：輸液速度過快；患者原有心肺功能不良臨床表現(xiàn)：患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，嚴重者痰液可從口、鼻腔涌出；聽診肺部布滿濕羅音，心率快切節(jié)律不齊,靜脈輸液,急性肺水腫,預防：遵醫(yī)囑或者根據(jù)患者年齡

6、及藥物性質調節(jié)輸液速度，密切觀察用藥后反應；加強巡視，保證輸液安全處理：高濃度吸入經(jīng)過30%-50%乙醇濕化處理的氧氣，降低肺泡表面張力，減輕缺氧癥狀 遵醫(yī)囑用藥 觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄,靜脈輸液,空氣栓塞,原因：靜脈導管內空氣未排盡；導管連接不緊，有漏氣；加壓輸液、輸血時無人守護；液體輸完未及時更換藥液或拔針臨床表現(xiàn)：患者感到胸部異常不適或有胸骨后疼痛

7、，隨機發(fā)生呼吸困難和嚴重的發(fā)紺，并伴有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”。心電圖呈現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。,靜脈輸液,空氣栓塞,預防：輸液前排盡空氣；輸液過程中，及時巡視，及時更換液體處理：當發(fā)現(xiàn)空氣進入人體內時，立即夾閉靜脈管路，防止空氣進一步進入 讓患者處于頭低足高左側臥位，同時通知醫(yī)生，配合醫(yī)生做好應急處理 立即給患者吸氧 遵醫(yī)囑用藥 患者病情穩(wěn)定后，詳細據(jù)實記錄空氣進入的原因

8、、空氣量及搶救處理過程 觀察并記錄，直至證明患者完全脫離危險為止,靜脈輸液,吸痰護理常見并發(fā)癥與處理,吸痰法是指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物及誤吸的嘔吐物吸出，以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的方法。臨床上主要用于危重、年老體弱、昏迷及麻醉未清醒前等各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者。,（一）低氧血癥,【發(fā)生原因】   1．吸痰過程中供氧中斷，導致缺氧或低氧血癥。 

9、 2．吸痰時負壓抽吸將肺內氧氣吸出，從吸痰管周圍卷入的氣體是氧濃度較低的空氣，導致吸入氧氣濃度降低。 3．吸痰時卷入氣體量不足以及氣道內注水易引起小氣道阻塞和肺不張，導致低氧血癥。 4．吸痰過程反復刺激咽喉部引起咳嗽，使呼吸頻率下降，引起缺氧。  5．患者原有缺氧性疾病，吸痰前未將氧氣濃度提高，吸痰時可帶走氧氣，致使吸痰后患者缺氧。 6．吸痰時負壓過高，時間過長，吸

10、痰管外徑過粗，置管過深等均可造成低氧血癥。7  ．使用呼吸機的患者，在吸痰過程中脫離呼吸機的時間太長。,,【臨床表現(xiàn)】 患者出現(xiàn)呼吸、心率加快，口唇、甲床紫紺，血氧飽和度下降；注意力減退，反應遲鈍，思維紊亂似酒醉者。,,【預防及處理】  1．吸痰管口徑的選擇要適當，使其能夠將痰液吸出，又不會阻塞氣道。   2．吸痰過程中患者若有咳嗽，可暫停操作，讓患者將深部痰液咳出后

11、再繼續(xù)吸痰。刺激氣管隆突處易引起患者咳嗽反射，不易反復刺激。 3．吸痰不易深入支氣管處，否則易阻塞呼吸道。 4．使用呼吸機的患者，在吸痰過程中不宜使患者脫離呼吸機的時間過長，一般應少于15秒吸痰前后給予高濃度氧，可給予100%純氧2-3min 。 5．吸痰時密切觀察患者的心率、心律、動脈血壓和血氧飽和度的變化。 6．已經(jīng)發(fā)生低氧血癥者，立即加大吸氧流量或給予面罩加壓吸氧，酌情

12、適時靜注阿托品、氨茶堿、地塞米松等，必要時機械通氣。,（二）氣道黏膜損傷,【發(fā)生原因】 1．吸痰管質量差，質地僵硬、粗糙、管徑過大，容易損傷氣道黏膜。  2．操作不當，缺乏技巧，例如動作粗暴，插管次數(shù)過多、插管過深、用力過猛、吸引時間過長、負壓過大等，均可致使氣道黏膜損傷。  3．鼻腔黏膜嬌嫩，血管豐富，有炎癥時充血腫脹，鼻腔更加狹窄，加上長時間吸入氧氣，使鼻腔黏膜干燥，經(jīng)鼻

13、腔吸痰時易造成損傷。 4．煩躁不安、不合作的患者，由于頭部難固定，在吸痰管插入過程中，吸痰管的頭部容易刮傷氣管黏膜，造成黏膜損傷。 5．呼吸道粘膜有炎癥水腫及炎性滲出，黏膜相對脆弱，易受損。,【臨床表現(xiàn)】 氣道黏膜受損可吸出血性痰液；纖支鏡檢查可見受損黏膜糜爛、充血腫脹，滲血甚至出血；嘴唇黏膜受損可見有表皮的破潰，甚至出血。,【預防及處理】 1．吸痰前給予充分的物理排痰，如叩背排痰；痰

14、液粘稠者可先給予霧化吸入稀釋痰液。 2．根據(jù)患者年齡及痰液的性狀選擇合適型號的吸痰管。成人一般選用l2號～14號吸 15 痰管，嬰幼兒多選用10號，新生兒常選用6～8號，如從鼻腔吸引盡量選用6號。有氣管插管者，選用直徑小于內徑二分之一的吸痰管。  3．使用優(yōu)質、前端鈍圓有多個側孔、后端有負壓調節(jié)孔的吸痰管，吸引前先蘸無菌蒸餾水或生理鹽水使其潤滑。 4．每次吸痰前先將吸痰管放于無菌鹽水中測試導管是否通

15、暢和吸引力是否合適，吸引負壓一般成人40.0 kPa～53.3kPa，兒童＜40.0kPa，嬰幼兒13.3 kPa～26.6kPa，新生兒＜13.3kPa。,5．吸痰管的插入長度：插入的長度為患者有咳嗽或惡心反應即可，有氣管插管者則超過氣管插管1 cm～2cm。 6．每次吸痰的時間不宜超過l5s。從鼻腔插入時動作要輕柔，禁止帶負壓插管；抽吸時，吸痰管必須旋轉向外拉，嚴禁提插。 

16、60;  7．吸痰間隔時間應視痰液粘稠程度與痰量而定。  8．鼻腔黏膜損傷者，可外涂四環(huán)素軟膏。發(fā)生黏膜損傷時，可用生理鹽水加慶大霉素超聲霧化。,（三）感染,【發(fā)生原因】 1．未嚴格執(zhí)行無菌技術操作： 1）沒有戴無菌手套。2）使用的吸痰管消毒不嚴格或一次性吸痰管外包裝破損致使吸痰管被污染。3） 吸痰管和沖洗液更換不及時。4） 用于吸口、鼻咽與吸人工氣管內分泌物的吸痰管混

17、用等等。 2．前述各種導致呼吸道黏膜損傷的原因，嚴重時均可引起感染。,【臨床表現(xiàn)】 口鼻局部黏膜感染時，出現(xiàn)局部黏膜充血、腫脹、疼痛，有時有膿性分泌物；肺部感染時出現(xiàn)寒顫、高熱、痰多、粘液痰或膿痰，聽診肺部有濕羅音， X線檢查可發(fā)現(xiàn)片狀陰影，痰液培養(yǎng)可找到致病菌。,【預防及處理】 1．吸痰時嚴格遵守無菌操作原則，使用無菌吸痰管，使用前認真檢查有無滅菌標識，外包裝有無破損。每次吸痰后重新更換吸痰管，一