乳腺癌的新輔助化療

1、2024/2/28,乳腺癌的新輔助化療,,2024/2/28,乳腺癌的流行病學,乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年上升，女性的發(fā)病約占男性的100倍。全世界每年約有120萬婦女患乳腺癌，約有50萬婦女死于乳腺癌。乳腺癌是西方女性最常見的惡性腫瘤，占惡性腫瘤死因第二位，僅次于肺癌。我國乳腺癌發(fā)病率在上海、北京、天津等大城市，已躍居婦女惡性腫瘤的首位。我國目前仍不屬高發(fā)國家。但乳腺癌發(fā)病速度增長極快，為3-4%，高出全球1

2、-2個百分點。每年我國新發(fā)乳腺癌約19萬例，每年約有4萬人死于乳腺癌。,2024/2/28,乳腺癌的綜合治療,手術治療 乳腺癌根治術，擴大根治術 ，改良根治術 ，全乳房切除術 ，保乳手術放射治療 普通放療，調強適形放療化學治療內分泌治療 如果有化療指證，放療應在化療后進行。輔助化療一般不與內分泌治療或放療同時進行?；熃Y束后再開始進行內分泌治療。放療與內分泌治療可先后或同時進行。,2024/2/28

3、,目前認為，乳腺癌是一種全身性、系統(tǒng)性疾病。新輔助化療已越來越多地應用于可手術乳腺癌的治療中，成為乳腺癌多種治療手段中的一種，至今已有30余年的歷史，它是開始于治療之前的一種輔助化學治療模式。,2024/2/28,新輔助化療(NAC)的含義,指對非轉移性的腫瘤在局部治療前進行的全身性的、系統(tǒng)性的細胞毒性藥物治療，又稱術前化療、首次化療和誘導化療。,2024/2/28,新輔助化療適應癥,NAC最初用于局部晚期乳腺癌(LABC)和炎性乳腺癌

4、(IBC),其后擴展到對腫瘤較大(直徑>3cm)的可手術的乳腺癌。臨床上腋窩淋巴結有轉移以及有任何其他復發(fā)轉移高危因素的可手術乳腺癌。目前，新輔助化療已成為局部晚期乳癌治療的標準治療方案之一。,2024/2/28,NAC的使用依據,提出微轉移灶和衛(wèi)星灶不穩(wěn)態(tài)概念,現已公認乳腺癌不僅是一個局部病灶,而更是一個全身性疾病。很多所謂早期乳腺癌病灶,有些已伴有遠處或全身轉移灶。,臨床確診患者有5％－15％有遠處轉移，當腫瘤直徑為 2-

5、3cm時，具有腋窩淋巴腫大潛在危險性大于60％ ，而遠處微小轉移的危險性超過50％。,最終導致失敗的是遠處轉移，潛在患者體內的微小轉移灶，往往成為致死的隱患。,,,2024/2/28,NAC的使用依據,降低腫瘤分期 新輔助化療可降低腫瘤分期，使原不能手術切除的腫瘤轉化為能手術切除。臨床上常見乳腺癌腫瘤縮小，局部區(qū)域性病灶控制，有的較小腫瘤甚可獲得選用保留乳腺型手術的機會。,2024/2/28,NAC的優(yōu)缺點,提供盡可能早的系統(tǒng)性治療

6、，使腫瘤遠處微轉移灶得到更早更有效治療。原發(fā)病灶及區(qū)域淋巴結得到降解，原本不能手術的腫瘤得以進行根治手術，原本不能保乳的腫瘤得以行保乳根治術。提供寶貴的體內腫瘤化療敏感性的信息，為術后輔化療方案選擇提供依據。抑制術中腫瘤細胞的轉移活性和術后微轉移腫瘤細胞的快速增長。,優(yōu)點,2024/2/28,可使細胞毒性藥物通過完整的腫瘤血管到達腫瘤的內部，避免手術后腫瘤血管床破壞而降低腫瘤組織中化療藥物濃度，從而提高化療效果。通過觀察乳腺癌對

7、新輔助化療的反應性來預測乳腺癌的長期生存率，為乳腺癌提供新的有效的預后指標。有可能提高乳腺癌患者的長期生存率及無瘤生存率，尤其是化療后達到PCR的患者。提供一個良好的化療藥物療效評價的生物學模型，加快抗腫瘤新藥的發(fā)展。,2024/2/28,缺點,約20％的乳腺癌患者對新輔助化療不敏感，NAC將延誤其局部治療的時機。由于NAC能降解區(qū)域淋巴結分期，致無法從區(qū)域淋巴結轉移情況來判斷其預后。NAC使腫瘤原發(fā)病灶縮小甚至完全消失，致對乳

8、腺癌手術標本進行腫瘤生物學預后因素的分析造成困難。NAC前乳房腫塊活檢的假陽性結果造成不必要的細胞毒性藥物的治療。,2024/2/28,NAC的化療前準備,心功能檢查。肝腎功能檢查。血液系統(tǒng)、造血功能的檢查。,全身性各重要臟器功能的檢查,2024/2/28,文獻報導NAC后，乳癌原發(fā)病灶CCR為6.6－36％，PCR為3.7－18％。NSABP報導，細針穿刺活檢在腫瘤診斷方面的假陽性率為0.3％，由此導致不必要化療比率為2％。建

9、議最好行空心針穿刺活檢。乳腺癌區(qū)域淋巴結轉移的診斷主要依靠細針吸取細胞學檢查。,明確乳腺癌病理學診斷,2024/2/28,乳腺癌原發(fā)病灶和區(qū)域 淋巴結轉移的定量評估,意義：有利于化療前對乳腺癌進行準確分期；有助于了解新輔助化療前后病灶的緩解情況。原發(fā)病灶屬于可測量病灶，可通過體格檢查、超聲波、鉬靶檢查、CT及MRI等方法進行雙徑測量。區(qū)域淋巴結屬于可評估病灶，主要靠臨床體檢進行評估，結合影像學診斷技術。,2024/2/28,

10、腫瘤緩解標準：完全緩解（CR）：腫瘤病灶完全消失。部分緩解（PR）：腫瘤病灶最大徑及其垂直徑的乘積減少超過50％。疾病穩(wěn)定（SD）：腫瘤病灶最大徑及其垂直徑的乘積減少低于50％，或增加低于25％。疾病進展（PD）：腫瘤病灶最大徑及其垂直徑的乘積增加超過25％。,2024/2/28,遠處轉移的評估,新輔助化療是針對非轉移性腫瘤而進行的，因此在NAC前，必須排除可觀察到的腫瘤遠處轉移。化療前常規(guī)進行肺、肝臟和全身骨骼的影像學檢查，

11、以除外腫瘤的遠處轉移。,2024/2/28,新輔助化療方案及療程的選擇,乳腺癌的新輔助化療已越來越引起臨床醫(yī)師的重視，但目前尚無較為理想的統(tǒng)一方案。目前應用較多NAC方案主要是包含蒽環(huán)類藥物的聯合化療方案。具有高效抗癌活性的紫杉醇單藥應用于乳腺癌的新輔助化療獲得了與CAF類似的有效率，與阿霉素聯用獲得88%的有效率。,2024/2/28,目前一般認為，對ER陰性等高?；颊?，可以考慮在新輔助治療中使用含紫杉醇的聯合化療方案。對淋巴結

12、陽性乳腺癌患者，含紫杉醇的方案優(yōu)于不含紫杉醇的方案。關于在新輔助治療中是否常規(guī)使用紫杉醇類藥物則尚無定論。一般主張，腋淋巴結陰性的患者不宜使用紫杉醇類藥物。,2024/2/28,NAC療程,在NAC最適宜的療程問題上，目前尚無一致意見。據NASABP和EORTC臨床試驗經驗，3－4個療程新輔助化療是比較適宜的。在不增加化療毒副作用的前提下，對新輔助化療有效的患者延長至6－8個療程，可明顯提高腫瘤CR，從而提高其長期生存率。經2－

13、3周期化療效果不明顯者，立即更換非交叉耐藥的第二個化療方案，如為可手術者應盡早手術。,2024/2/28,NAC的藥物用量,保證劑量強度才能保證療效。綜合國內文獻報道，中國人同樣可以耐受按體表面積計算的標準的藥物劑量及劑量強度。,2024/2/28,NAC的療效評估,生存期總體生存期（OS）：指患者從進入臨床試驗之日起到因任何原因引起的死亡之間的時間。無瘤生存期（DFS）：指進入臨床之日起到發(fā)現疾病復發(fā)（包括遠處轉移、局部復發(fā)、第

14、二原發(fā)灶出現以及對側乳腺癌）或無復發(fā)死亡之間的時間。目前考慮NAC可能提高LABC患者生存率，而對提高早期乳癌生存率的意義不大。,2024/2/28,腫瘤原發(fā)病灶和區(qū)域淋巴結的緩解情況保留乳房手術的成功率其他：無復發(fā)生存時間、治療失敗時間、局部復發(fā)時間、生活質量等,2024/2/28,NAC對腫瘤ER、PR的影響,NAC導致ER、PR表達改變，多數為治療前的陰性結果， 變成了治療后陽性結果。,2024/2/28,原 因：,ER/P

15、R 陽性和ER/PR陰性的細胞群在腫瘤組織中的分布不均勻，不同的取材部位可能得到不同的分子標記物結果；文獻已證實，ER/PR陰性腫瘤細胞分化差、增殖能力強，而增殖能力強的腫瘤細胞對化療更為敏感。經過NAC后，留下對化療不敏感的陽性細胞，導致檢測到的分子標記物結果有差異；NAC導致靶細胞內生化代謝的改變，EＲ結構的改變， 靶細胞變異等，可能導致ＥＲ狀況的改變 。,2024/2/28,NAC與保乳的關系,NCA使原發(fā)病灶及區(qū)域淋巴結得到

16、降解，原本不能保乳的腫瘤得以行保乳根治術。研究發(fā)現，NAC后的LABC進行保乳手術后，其局部復發(fā)率和早期乳癌保留乳房手術的復發(fā)率相似。,2024/2/28,國外文獻報道，對局部晚期乳腺癌病人行新輔助化療后發(fā)現，78.9%的患者可出現腫瘤分期下降，但經病理評估后，這些反應者中僅有26.7%適合行保乳手術。大部分人仍不適合行保乳手術 。,2024/2/28,不宜保乳原因：,NAC會導致腫瘤多中心性的形成NAC后出現部分反應病人腫瘤多中心

17、性的發(fā)生率(70.4%)明顯高于那些化療無反應患者(12.5%)；腫瘤這種多中心性是聚集在腫瘤原先生長的部位而非聚集在整個乳房；它在治療前的體檢及乳房X射線檢查中不存在 。考慮：NAC后腫瘤退縮首先與腫瘤碎裂有關，其次與腫瘤的多中心性形成有關。,2024/2/28,保乳手術適應證：,腫瘤最大徑小于3cm腫瘤邊緣距乳頭超過3cm腫瘤與乳房比夠小，能獲得良好乳房外形無多中心灶手術切緣無鏡下殘留癌無膠原疾病或放療禁忌癥,202