修改系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、第九篇 結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病,第三章,系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic Lupus Erythematosus, SLE),1、掌握SLE的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其防治措施。2、了解SLE病因、發(fā)病機制和病理特點。3、了解SLE的免疫學(xué)檢查項目。,講授目的和要求,講授主要內(nèi)容,概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療,,SLE是一種臨床表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病。SL

2、E患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體。以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點。SLE多見于女性，好發(fā)于20～40歲的育齡女性。我國的患病率為1/1000。,概 述,,,確切病因未明，與多種因素有關(guān)。1.遺傳：部分患者親屬中SLE的發(fā)病率高。2.環(huán)境因素：日光、紫外線、藥物（異煙肼、巰甲丙脯酸）等。3.感染：逆轉(zhuǎn)錄病毒4.雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9。,病 因,,發(fā)病機制,易感者,,,紫外線,,病原體,免疫耐受

3、性減弱,,,病 理,主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常 中小血管因免疫復(fù)合物的沉積或抗體直接的侵襲而出現(xiàn)管壁的炎癥和壞死，繼發(fā)的血栓使管腔變窄，導(dǎo)致局部組織缺血和功能障礙。 受損器官的特征性改變 1、蘇木紫小體； 2、“洋蔥皮樣”病變。,WHO將狼瘡腎炎的腎小球病變分六型：正?；蜉p微病變型（I型）；系膜病變型（II型）；局灶增殖型（III型）；彌漫增殖型（IV型）；膜性病變型（V型）；腎小球硬化型（VI型）。,

4、,臨床表現(xiàn),一、全身癥狀：發(fā)熱最常見占90%；疲倦、體重下降等。二、皮膚黏膜：80-85％患者在病程中出現(xiàn)皮疹。頰部蝶形紅斑，最具特征性；指掌部或甲周紅斑,光過敏(photosensitivity) 網(wǎng)狀青斑（livedo reticularis）口腔無痛性潰瘍(oral ulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynaud‘s phenomenon)：是指發(fā)作性指（趾）缺血為特征，受涼或情緒激動為誘因，同

5、時伴有局部發(fā)冷、麻木或感覺異常。,與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型：① 亞急性皮膚型紅斑狼瘡(subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE)皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對稱性，有時可形成皰狀或大皰狀，愈合不留癍痕。② 深層脂膜炎型(panniculitis—lupus profundus) 較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層，不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)。,三、漿膜炎：中小量胸腔積液、

6、心包積液。四、肌肉骨骼 關(guān)節(jié)痛是常見癥狀，大小關(guān)節(jié)均可受累，伴紅腫和畸形者少見。少數(shù)股骨頭壞死。 肌痛，肌炎。五、狼瘡腎炎（lupus nephritis, LN)　 約75％患者有LN的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)尿異常、氮質(zhì)血癥、腎性高血壓等，晚期發(fā)生尿毒癥。可表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進性腎炎型。,六、心血管 占70% 心包炎最常見（心前區(qū)疼痛和心包摩擦音），心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變等。

7、可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，甚至發(fā)生心力衰竭導(dǎo)致死亡。 七、肺 胸膜炎多見35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎 發(fā)熱、干咳、氣促、咯血等。肺間質(zhì)性病變肺動脈高壓,八、神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatric lupus，NP） 提示SLE病情活動。病變累及腦表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙；或為幻覺、妄想、猜疑等各種精神障礙癥狀。 腦神經(jīng)：三叉神經(jīng)痛、眼瞼下垂、偏頭痛等。,九、

8、消化系統(tǒng) 消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。 約40%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等。約10-30％患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)可并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻。,十、血液系統(tǒng) 貧血見于約60%的活動期SLE，為正細胞正色素性貧血。10%屬自身免疫性溶血性貧血。（Coombs試驗陽性） 40%患者白細胞減少（抗中性粒細胞胞漿抗體可能陽性），約20%患者有血小板減少（抗血小板抗體陽性）。 約20%患者

9、有輕～中度淋巴結(jié)腫大，病理檢查示淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎。 約15%患者有脾大。十一、眼：約15%患者有視網(wǎng)膜血管炎；另外血管炎可累及視神經(jīng)。,抗磷脂綜合征 (antiphospholipid antibody syndrome,APS),臨床表現(xiàn)為動脈和（或）靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽性。 APS出現(xiàn)在SLE者為繼發(fā)性APS。,干燥綜合征（Sjögren’s

10、 syndrome, SS）,SS是一種主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。 約30%的SLE患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）。,,實驗室和其他檢查,血常規(guī)異常代表血液系統(tǒng)損害。尿常規(guī)異常代表腎臟受損情況，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿等。血生化指標異常：白蛋白?，球蛋白?，嚴重腎損害者尿素氮?，肌酐?。血沉增快表示疾病控制尚不滿意。,（一）抗核抗體譜1.抗核

11、抗體（ANA） ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗。見于幾乎所有的SLE患者。它的特異性低，其陽性不能作為SLE與其他結(jié)締組織病的鑒別。2.抗dsDNA抗體 診斷SLE的標記抗體之一。多出現(xiàn)在SLE的活動期。,自身抗體,3. 抗Sm抗體：診斷SLE的標記抗體之一。特異性99％， 敏感性25％。它的陽性不代表疾病活動性。4.抗RNP抗體：陽性率40％。5.抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、S

12、LE合并干燥綜 合征及新生兒紅斑狼瘡的母親。6.抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同。7.抗rRNP抗體：陽性說明病情活動，提示有神經(jīng)精神狼瘡或 其他重要內(nèi)臟的損害。,（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性等。（三）抗組織細胞抗體：有抗紅細胞抗體，以Coombs試驗測得?？寡“逑嚓P(guān)抗體導(dǎo)致血小板減少?？股窠?jīng)原抗體多見于NP狼瘡。（四）其他：有少數(shù)的患

13、者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細胞胞漿抗體p–ANCA。,補 體,常用的有總補體（CH50）、C3、C4的檢測（均下降）。 C3下降是SLE活動的指標之一。 C4低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn)。,病理檢查,一、狼瘡帶試驗 用免疫熒光法檢測皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白（Ig）沉積帶。 SLE的陽性率約為50%，狼瘡帶試驗代表SLE活動性。,狼瘡帶試驗陽性,二、腎活檢病理

14、 對狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計均有價值。,X線及影像學(xué)檢查,X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害。 超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷。,多 漿 膜 腔 積 液,,1.顴部紅斑 (Malar rash)2.盤狀紅斑 (Discoid rash)3.光過敏 (Photosensitivity)4.口腔潰瘍 (Oral ulcers)5.關(guān)節(jié)炎 (Arthritis)6

15、.漿膜炎 (Serositis)7.腎病變 (Renal disorder)8.神經(jīng)系統(tǒng)病變 (Neurologic disorder)9.血液系統(tǒng)異常 (Hematologic disorder)10.免疫學(xué)異常 (Immunologic disorder)11.抗核抗體陽性 (Positive antinuclear antibodies),如果11項中有≥4項陽性(包括在病程中任何時候發(fā)生的)，則可診斷為SLE，其特異性

16、為98％，敏感性為97%。,診斷標準,SLE分類標準 （美國風(fēng)濕學(xué)會1982年）,SLE病情的判斷,疾病的活動性（見書p468） 疾病的嚴重性 依據(jù)受累器官的部位和程度。伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生自身免疫性溶血或血小板減少伴出血傾向時表明病變嚴重。 感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重。,,鑒別診斷,需與各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及

17、其他結(jié)締組織病等進行鑒別。,,治 療,早期診斷、早期治療。治療原則：疾病活動且病情重的患者，予強有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療。治療需個體化。,心理治療，使患者對疾病建立樂觀情緒；急性活動期要臥床休息，病情穩(wěn)定的慢性患者可適當工作；避免誘發(fā)因素和刺激 避免使用可誘發(fā)狼瘡的藥物，避免強陽光曝曬和紫外線照射，生育期婦女注意避孕，及早發(fā)現(xiàn)和治療感染。,一般治療,糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,GC）

18、,根據(jù)病情以及對激素的反應(yīng)行個體化使用。 對不甚嚴重病例，可先試用大劑量潑尼松每日1mg/kg，晨起頓服。若病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)至4 ～ 8周，然后逐漸減量，每1～2周減10％。 潑尼松減至小劑量時(每日0.5mg/kg)，減量應(yīng)更慢。 激素沖擊療法：用于急性暴發(fā)性危重SLE，即用甲潑尼龍l000mg/d，連用3天，接著使用大劑量潑尼松如上述。,不良反應(yīng) 如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無菌性壞死、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)

19、密切監(jiān)測。 常用激素的等效劑量 潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.75mg 大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療4～12周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量。,免疫抑制劑,一般不單獨使用，對較嚴重的SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，有利于更好地控制SLE活動，減少SLE暴發(fā)，以及減少激素的需要量。 應(yīng)監(jiān)測免疫抑制劑的不良反應(yīng)。,（一）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX） CTX沖擊療法，每次劑量

20、10～16mg／kg，每2周～4周沖擊1次，沖擊6次后，改為每3個月沖擊1次，至活動靜止后1年，才停止沖擊。 CTX的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當血白細胞<3×109／L時，暫停使用。,（二）硫唑嘌呤（azathioprine） 療效不及CTX好，適用于中等度嚴重病例，臟器功能惡化緩慢者。劑量為每日口服2mg／kg。 （三）環(huán)孢素（cyclosporin） 如果大劑量激素

21、聯(lián)合免疫抑制劑使用4～12周，病情仍不改善，應(yīng)加用環(huán)胞素，每日5mg／kg，分2次服，服用3個月，以后逐漸減量至每日3mg／kg維持治療，注意肝、腎損害。,（四）麥考酚嗎乙酯(mycophenolate mofetil，MMF，驍悉) 可與激素，或其他免疫抑制劑同時應(yīng)用。 （五）羥氯喹(hydroxychloroquine) 對皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效。久服后可能對視力有一定影響。（六）雷公藤總苷

22、(tripterygium Glycosides) 對SLE有一定療效，不良反應(yīng)較大，如對性腺的毒性。,靜脈注射大劑量免疫球蛋白(IVIG)適用于某些病情嚴重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)全身性嚴重感染者。一般每日0.4g/kg，靜脈滴注，連用3～5天為一療程。,大劑量丙種球蛋白,輕型：以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主，可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體抗炎藥。治療無效應(yīng)盡早服用激素，每日量為潑尼松0.5mg/kg。一般型：有發(fā)

23、熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿者，用潑尼松，每日量為0.5mg～1mg/kg。重型：病情較重，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生溶血性貧血或血小板減少伴出血傾向時，予潑尼松每日1mg／kg或(和)甲潑尼龍沖擊療法，同時免疫抑制劑治療。緩解期：每日晨服潑尼松7.5mg。,藥物治療方案,潑尼松每日1mg／kg或(和)甲潑尼龍沖擊療法。 同時CTX沖擊，待病情好轉(zhuǎn)后可以改為口服或改用硫唑嘌呤。對CTX無效者可服用MMF或環(huán)孢素。

24、 腎功能不全者可采用透析療法。 對癥治療,狼瘡腎炎的治療,NP狼瘡的治療,甲潑尼龍沖擊療法和潑尼松每日lmg/kg。 同時CTX沖擊。 鞘內(nèi)注射地塞米松10mg及甲氨蝶呤 (methotrexate，MTX)10mg，每周一次。 有抽搐者同時予以抗癲癇藥、降顱內(nèi)壓等支持對癥治療。,血液系統(tǒng)異常的治療,溶血性貧血或(和)血小板減少 予甲潑尼龍沖擊和潑尼松每日1mg／kg，IV IG?？沽字贵w綜合征 予抗血小板藥及華法

25、林。成分輸血 嚴重自身免疫性溶血性貧血者，予洗滌紅細胞輸注；血小板低于20×109/L，有出血傾向者，予血小板輸注。,SLE與妊娠,SLE具備下列條件者能夠安全妊娠 沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟損害；停用免疫抑制劑3月以上，僅小劑量潑尼松維持，病情緩解半年以上；密切監(jiān)測。,非緩解期SLE患者容易出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎。妊娠可誘發(fā)SLE活動，特別在妊娠早期和產(chǎn)后6周。有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽性者，妊娠時應(yīng)服低劑

26、量阿司匹林（50mg/d）。激素通過胎盤時被滅活（但地塞米松和倍他米松是例外），不會對胎兒有害，妊娠時及產(chǎn)后一個月內(nèi)均可按病情需要給予激素治療。產(chǎn)后避免哺乳。,預(yù) 后,生存率 1年約96%，5年約85%，10年約75%，20年約68%。有下述者預(yù)后差 ①血肌酐已升高；②高血壓；③心肌損害伴心功能不全；④嚴重NP狼瘡。 死亡原因 死于SLE本身病變者約占半數(shù)．最常見的是腎衰竭、腦損害和心力衰竭。死于SIE并發(fā)癥者亦約占