關注早產兒動脈導管未閉

1、動脈導管未閉（PDA）,—關注癥狀性PDA開放的治療,解剖,動脈導管為胎兒肺動脈與主動脈之間的正常通道，是胚胎發(fā)育的第5～7周，在主動脈弓系統(tǒng)發(fā)育過程中，由第6對腮弓的左背側部演變而成。胎兒出生前經右心室排至肺循環(huán)血量90％由此入降主動脈,解剖,動脈導管的肺動脈端常位于靠近肺動脈分叉或左肺動脈起始處，主動脈端常位于左鎖骨下動脈起始部遠端5-10mm,長度在0.2cm～3cm間,動脈導管的閉合,動脈導管管壁厚度與主動脈和肺動脈相仿，但其中

2、膜主要為平滑肌所組成，平滑肌的內層為螺形縱向的纖維，外層為環(huán)狀排列。肌層中亦有少量彈力纖維和壁薄的小血管分布。導管的內膜凹凸不平，并有增厚的墊墩以利密閉，管壁中有粘樣物質,動脈導管的閉合,嬰兒出生啼哭后，肺泡膨脹，肺血管阻力下降，肺動脈血流直接進入肺臟，建立正常的肺循環(huán)，而不流經動脈導管，促進其閉合。足月嬰兒出生后血氧張力升高，作用于平滑肌，使之環(huán)形收縮，不規(guī)則的內膜增厚和墊墩發(fā)揮堵閉管腔的作用，同時管壁粘性物質凝固，造成血流阻滯，營養(yǎng)

3、障礙和細胞分解性壞死，導管發(fā)生生理性閉合,動脈導管的閉合,此后內膜墊彌漫性纖維增生完全封閉管腔，最終形成導管韌帶，纖維化解剖性閉合。導管纖維化一般起始于肺動脈側，向主動脈延伸，但主動脈端可以不完成，因而呈壺腹狀,定義,嬰兒出生后10－15小時，動脈導管即開始功能性閉合。生后2個月至1歲，絕大多數已閉。如關閉的機制有先天缺陷，動脈導管持續(xù)開放，1歲以后仍未閉塞者,即構成臨床上的動脈導管未閉,血管活性物質與PDA,前列腺素(PG)：胎兒動

4、脈導管開放是由PG的舒張血管作用所維持的。胎盤為PG產生的主要部位，肺為降解的主要場所。由于胎兒肺血流很少，PG在肺的分解代謝低，再加上胎盤還可產生較大量PG，因此，胎兒循環(huán)血液具有較高水平的PG出生后胎盤臍循環(huán)割斷， PG大部斷源，而肺血大增，使PG能及時降解，循環(huán)中PG水平迅速下降，血栓素大量進入動脈導管，管壁肌肉強烈收縮，動脈導管關閉,血管活性物質與PDA,早產兒尤其是極低出生體重兒，其動脈導管發(fā)育不成熟，導管平滑肌發(fā)育不良，對

5、高水平氧收縮作用反應差，而對前列腺素擴張作用敏感性高。這種反應的強弱與胎兒成熟程度有關，即胎兒愈不成熟，導管收縮或擴張反應愈弱，導管開放機會愈多,血管活性物質與PDA,內皮素(ET-1)：胎兒出生后肺呼吸建立，血氧分壓急劇升高，刺激細胞膜去極化，導致血管中層平滑肌細胞內游離鈣離子濃度升高和ET-1產生增加。引起鈣通道開放，胞內鈣離子增多，從而使血管收縮,血管活性物質與PDA,血栓素A(TXA)：其作用包括促進血小板聚集，促進凝血和血栓形

6、成，收縮血管，及刺激內皮細胞釋放前列腺素，同時血管壁利用自身花生四烯酸合成前列腺素，間接影響動脈導管閉合,生理,由于主動脈壓高于肺動脈壓，故在全心動周期有持續(xù)的左至右分流，肺循環(huán)血流量增多，肺動脈及其分支擴大，回流到左心的血流也相應增加，左心舒張期負荷增加，升主動脈擴張,生理,分流量的大小取決于未閉動脈導管腔的粗細及主－肺動脈間的壓力階差主動脈分流來的動脈血和右室出來的靜脈血在肺動脈混合，入肺循環(huán)回到左房左室，左室的每搏量大增，左房左

7、室容量大增，左室以肥厚適應容量的超負荷,生理,左室每搏量雖增加，但通過導管向肺動脈大量走失，收縮時因血流大增涌入主動脈，所以主動脈收縮壓不低甚至偏高，而舒張期主動脈瓣關閉，血流繼續(xù)向壓力很低的肺動脈分流，舒張壓下跌，脈壓差增大,生理,生理,大多患者為左向右分流，僅少數青少年患兒有右向左分流高原居民肺動脈壓偏高，導管即使不很粗，亦可發(fā)生肺動脈高壓新生兒如紅細胞過多所產生的粘滯綜合征，可使肺循環(huán)阻力增高，導致右向左分流，此為新生兒持續(xù)肺

8、動脈高壓的原因之一,臨床表現,動脈導管未閉的癥狀取決于導管的粗細、分流量的大小、肺血管阻力的高低、患者年齡以及合并的心內畸形足月患兒需出生后6-8周，待肺血管阻力下降后才出現癥狀。早產嬰兒由于肺小動脈平滑肌較少，血管阻力較早下降，故于第1周即可有癥狀?；純和霈F氣促、心動過速和急性呼吸困難等，于哺乳時更為明顯，且易患上呼吸道感染和肺炎等，如導管較粗，肺血太多，可能于出生2、3個月時有心衰的表現,體征,心尖搏動增強并向左下移位，心濁音

9、界向左下擴大胸骨左緣第二肋間或左鎖骨下連續(xù)性“機器”樣雜音（continuous machinery murmur），占整個收縮期與舒張期，于收縮末期最響，雜音向左鎖骨下、頸部和背部傳導、伴有收縮期或連續(xù)性細顫新生兒因肺動脈壓一時未降，暫無雜音；嬰兒期因舒張期壓差不大，僅有一收縮期雜音,體征,當肺血管阻力增高時，雜音的舒張期成分可能減弱或消失，僅聽到收縮期雜音。肺動脈第二音亢進及分裂，肺動脈瓣可有相對性關閉不全的舒張期雜音隨著肺動

10、脈壓繼續(xù)升高，兩者的收縮壓亦漸趨接近，使收縮期雜音趨輕且短，甚至完全消失肺動脈壓如超過主動脈而有倒流，往往不產生雜音，但可能有肺動脈瓣反流的舒張早期雜音,體征,分流量較大時，由于通過二尖瓣口血流增多。增速，心尖部有短促的舒張中期雜音可有周圍血管體征，包括：頸動脈搏動增強，水沖脈，毛細血管搏動，槍擊音和杜氏征等,X線檢查,動脈導管細者心血管影可正常。大分流量者心胸比率增大，左心室增大，心尖向下擴張，左心房亦輕度增大。肺血增多，肺動脈段

11、突出，肺門血管影增粗,X線檢查,有心力衰竭時，可見肺瘀血表現，透視下左心室和主動脈搏動增強肺動脈高壓時，肺門處肺動脈總干及其分支擴張而遠端肺小動脈狹小，左心室有擴大肥厚征象。主動脈結正常或凸出,癥狀性PDA開放,早產兒動脈導管未閉（PDA）發(fā)生率出生體重＜1000g者有42%，1000～1500g有21%，1500～1750g有7%。生后2～3天開始每日應觀察PDA的癥狀。發(fā)現有血液動力學改變的PDA給以合適的治療。極低體重兒的平均動

12、脈壓要求保持在4kPa(30mmHg)以上。 癥狀取決于分流量大小，分流量小者出生時可無癥狀，分流量大時可有氣促、多汗、喂養(yǎng)困難、消瘦、心率加快、易患呼吸道感染，并很快出現左心衰竭。目前比較重視早產兒癥狀性PDA開放（有血液動力學改變），并給予積極治療。,癥狀性PDA開放時間,大多生后1周；一部分生后3周以內；一般早產兒生后48-72小時PDA開放多見；34周以下RDS患兒24-72小時PDA開放機率大;35周以上很少發(fā)生PDA開

13、放應用PS后，可提前至48小時內開放超低出生體重兒（<1kg）70%開放一般來講，PDA治療，必須有血液動力學改變,癥狀性PDA開放的原因,液體量過多低氧血癥呼吸暫停高動力狀態(tài) 如貧血、動脈血Hct>35%以上,如何判斷癥狀性PDA開放,心臟的表現：心率增快,心尖搏動明顯；心臟雜音出現，心前區(qū)聞及雜音，有時聽不到舒張期雜音，可聽到槍擊音，感到水沖脈；嚴重PDA→心衰心超示：心臟擴大，主動脈到肺動脈分流量30%

14、以上；左房、主動脈比值>1.2-1.5肺的表現：BPD加重 肺水腫 混合型呼吸暫停所謂肺血增多。呼吸淺促、肺部濕羅音。胸片示肺透亮度減低，甚至白肺，心影豐滿,如何判斷癥狀性PDA開放,所謂的盜血現象 如腦血流灌注減少→呼吸暫停的發(fā)生；腸系膜血管的減少→喂養(yǎng)不耐受；腎血流減少→尿量減少對呼吸機要求提高 注意Pco2有無升高，如果Pco2潴留，亦提示有血液動力學改變。RDS患兒肺透亮度再次下降，考慮PDA開放，滲出增加

15、體循環(huán)減少，脈壓差增大，平均動脈壓下降,PDA開放注意問題,限液很重要 <3天 <100ml/kg.d 3-7天 100-120ml/kg.d限液不好時，注意會出現肺出血，再次出現“白肺”PDA 開放時加奶要慢，一般15ml/kg.d以下，警惕NEC發(fā)生癥狀性PDA誘發(fā)加重腦室內出血,PDA開放注意問題,PDA開放導致的低血壓，應避免使用多巴胺，可增加PDA分流，若應用

16、可至死亡生后3天內，心超示PDA，不要急著治療，觀察6-8小時，有癥狀PDA開放時，才需治療治療時要注意腎功能、血小板、尿量情況,藥物治療,早產兒癥狀性動脈導管未閉，糾正胎齡34周以內，應用消炎痛或布洛芬治療藥物治療；35周以后出現PDA開放，原則上不用藥物治療。消炎痛應用條件： 腎功能正常； 服藥前8小時尿量>0.6ml/kg.h； 血小板>60x109 ， 臨床無出血傾向；排除PDA依賴性先天性心臟病,藥物治療,

17、短療程：PDA重新開放率稍高 應用3天 0.2mg/kg次 q12h po 一般12-24-36小時可關閉 第三劑是否應用取決于尿量 。尿量 >1ml/kg.h 0.2mg/kg繼續(xù)應用 ；0.6ml/kg.h<尿量< 1ml/kg.h ，減量至0.1mg/kg應用,藥物治療,國外靜脈應用 首劑0.2mg/kg靜脈推注(20～30 min)，其后每12～24 h予第二和第三劑，體重≤1

18、250 g者用0.1mg/Kg，體重>1250 g或年齡已>7 d者用0.2mg/Kg。生后24-48h內給首劑者效果最佳，一般在用藥后36 h內導管關閉，重新開放率較低,藥物治療,中長療程： 重新開放率低 一般用于<1kg早產兒 0.1mg/kg 一天一次，應用5天停藥指征：大量消化道出血；少尿0.6ml/kg.h ； 無尿0.5ml/kg.h ，一旦出現，應用小劑量多巴胺 <2ug/kg.min或2

19、.5-3 ug/kg.min，根據尿量判斷是否繼續(xù)服用；血小板<60x109 布洛芬：首劑10mg/kg靜推，24 h及48 h后分別應用第二、第三劑(5mg/kg)以上藥物第一療程后，5-7天PDA仍未關閉，可應用第二療程，需限液及持續(xù)低流量吸氧,藥物治療不良反應,消炎痛的嚴重不良反應為腎衰竭。腎功能減退、出血、休克、壞死性小腸結腸炎、或心電圖上有心肌缺血等為消炎痛使用的禁忌證布洛芬效果與消炎痛相似，但不影響腦、腸系膜及腎