關(guān)注透析及ckd伴高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)管理與獲益

1、關(guān)注透析及CKD伴高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)管理與獲益,北京協(xié)和醫(yī)院 李學(xué)旺 教授,CKD概念的形成,2002年，NKF/KDOQI，首次正式提出了慢性腎臟?。–KD）的定義，分期，涵蓋了慢性腎病臨床評估，分級以及危險分層等各個方面。2004-2006年，經(jīng)過KDIGO的再次修改及確認(rèn)，CKD成為對各種原因所致慢性腎臟疾?。ú〕倘齻€月以上）的統(tǒng)稱目前被普遍應(yīng)用于各種腎臟病及非腎臟病的國際學(xué)術(shù)期刊，并被錄入國際疾病分類代碼（ICD）第9

2、版，成為正式疾病的分類名詞。,CKD 分期的修訂,4,CKD 是全球范圍的公共衛(wèi)生問題,5,CKD 是全球范圍的公共衛(wèi)生問題,中華腎臟病雜志，2007，23(3):147-151；中華腎臟病雜志, 2006, 22: 67-71; Nephrology Dialysis Transplantation 2007 22(4):1093-1099;,CKD各期的比例,CKD患者發(fā)生CV事件及死亡的數(shù)量 遠(yuǎn)超過進(jìn)展到ESRD的患者數(shù)

3、量,對39,550例CKD 3-4期的患者(Scr 1.32±0.35) 平均隨訪3.83年(最長達(dá)7年),Peralta CA, et al. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2892-2899Keith DS et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663,白種人,,,,121086420,0.67,1.22,10.94,10.31,5.25,4.

4、08,,,,,,,,,,,,,,ESRD,CV EVENTS,All Cause Mortality,年齡校正患者比率（每100病人年）,西班牙裔,Patients%,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,,,,,,,,,,1.1,19.5,,,,,,,1.3,24.3,,,,,,,19.9,45.7,,,,,2,3,4,K/DOQI CKD 分期,,,ESRD,DEATH,對27,998例CKD患者進(jìn)行為期最長6

5、6個月的隨訪,,心血管事件是CKD患者及透析患者的主要死因,1999年度全國透析移植登記報告,研究顯示，超過一半合并高血壓的CKD患者死于心血管疾病,合并高血壓的CKD患者死亡比例(%),Shulman NB, et al. Hypertension,1989 May;13(5 Suppl):l80-93.,全國透析移植登記報告顯示，51%的透析患者死于心腦血管疾病,CKD預(yù)防的新概念,Conceptual Model for CKD

6、——2002 KDOQI Guidelines,Conceptual Model for CKD (revised)——Levey AS. Am J Kidney Dis 2009,,高血壓加重CKD進(jìn)展，最終可導(dǎo)致腎衰,Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and

7、antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290,CKD: 慢性腎衰 GFR: 腎小球?yàn)V過率,高血壓既是慢性腎病的病因，也是其并發(fā)癥50％～75％的慢性腎病患者同時伴有高血壓高血壓也是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險因素,,,Bakris et al. Am J Kidney

8、Dis. 2000;36:646-661.,GFR ?(mL/min/y),-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,平均動脈壓 (mm Hg),r =0.69; P<.05,未治療高血壓,140/90,130/85,,,,,,,,,,,,9 項(xiàng)糖尿病腎病和非糖尿病腎病臨床研究,,,BP與GFR下降的關(guān)系,CKD患者積極降壓，顯著減少心血管疾病死亡和

9、腎病進(jìn)展風(fēng)險,絡(luò)活喜® +貝那普利較利尿劑+貝那普利顯著減少CKD1-2期*患者的心血管死亡及全因死亡，延緩其腎病進(jìn)展,心血管死亡及腎病進(jìn)展復(fù)合風(fēng)險,全因死亡及腎病進(jìn)展復(fù)合風(fēng)險,Jamerson K,et al. Presented at, 57th Annual Scientific Session ,ACC 2008, March 31, Chicago,P=0.014,P=0.047,*CKD1-2期：eGFR≥60

10、ml//min/1.73m2或合并腎臟損害(腎臟病理改變、腎功能指標(biāo)異常),風(fēng)險變化(%),降壓治療顯著降低透析高血壓患者心血管事件風(fēng)險,血壓每降低4.5/2.3mmHg，透析患者心血管事件、全因死亡及心血管死亡風(fēng)險顯著降低29%、20%和 29%,該薈萃分析共納入8項(xiàng)臨床研究、1679例透析高血壓患者，累計(jì)心血管事件達(dá)495例,Hiddo J Lambers Heerspinka, et al. Effect of lowering

11、 blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients on dialysis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2009 March 21; 373(9668): 1009-1015,降壓與腎保護(hù)—降壓治療的觀點(diǎn),血壓能否達(dá)標(biāo)是有無腎

12、臟保護(hù)作用的關(guān)鍵，如能將血壓控制達(dá)目標(biāo)值即能有效保護(hù)腎臟降壓水平的一致，可帶來相似的腎保護(hù)系統(tǒng)血壓的降低，可減少蛋白尿、改善腎小球?yàn)V過率、降低腎損害的發(fā)生在血壓達(dá)標(biāo)的前提下，進(jìn)一步降低血壓可更多獲益血壓的下降比降壓藥物的種類更為重要,CKD降壓藥物的使用原則,降壓比降壓藥物更為重要聯(lián)合用藥，GFR越低，降壓藥物需要的種類越多特殊的藥物對特殊的高血壓有好處,,Materson et al. Am J Hypertens.

13、1993;8:189-192.,,0,20,40,60,80,,,,,,,,,CCB,β受體阻滯劑,利尿劑,α1受體阻滯劑,ACEI,α2受體阻滯劑,安慰劑,50% 有效,治療有效被定義為經(jīng)過1年治療后DBP < 95 mm Hg,治療有效患者百分比（%）,單藥治療高血壓40%–60%治療不足,CKD合并高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)常需多種降壓藥物聯(lián)合,Abbott K,et al.Blood pressure control an

14、d nephroprotection in diabetes. J Clin Pharmacol. 2004 Apr;44(4):431-8,實(shí)線代表普通高血壓人群推薦的聯(lián)合用藥方案方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益,CCB擁有最多的聯(lián)合治療方案選擇,Mancia G, et al.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force

15、 for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536,慢性腎病合并高血壓患者需積極降壓,1. Kidney Disease Outcomes

16、 Quality Initiative (K/DOQI).K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290,CKD合并高血壓患者：目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80 mmHg1,2,,

17、,2. 中國高血壓指南防治修訂委員會.中國高血壓防治指南2010.中華心血管雜志,2011;39(7):579-616,合理控制血壓，降低透析高血壓患者死亡風(fēng)險,Luther JM Blood pressure targets in hemodialysis patients.Kidn Int 2008;73:667-668,透析患者死亡率與其血壓呈U型關(guān)系,透析患者的血壓控制標(biāo)準(zhǔn):透析前140/90,透析后130/80,,CKD合并高

18、血壓患者，也應(yīng)關(guān)注血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo),中國高血壓指南防治修訂委員會.中國高血壓防治指南2010.中華心血管雜志,2011;39(7):579-616,,,,平緩達(dá)標(biāo),......應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平,晨起達(dá)標(biāo),長期達(dá)標(biāo),優(yōu)先應(yīng)用......有持續(xù)24h降壓作用......以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥,......大多數(shù)患者需要長期、甚至終生堅(jiān)持治療......堅(jiān)持長期平穩(wěn)有效地控制血壓,真正

19、血壓達(dá)標(biāo),落實(shí)達(dá)標(biāo)管理，進(jìn)入3G血壓管理新時代,三達(dá)標(biāo)：3Goals！,氨氯地平可平穩(wěn)、持久控制晨起血壓,一天中的時間點(diǎn),Ferrucci A, et al..24-Hour Blood Pressure Profiles in Patients with Hypertension Treated with Amlodipine or Nifedipine GITS.Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1)

20、:67-72,開放、交叉對照研究。共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5-10mg/天(N=20)或硝苯地平控釋片30-60mg/天(N=20)，治療期12周。應(yīng)用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測評估了兩藥降壓效果,Ostergren J,et al.Effect of amlodipine versus felodipine extended release on 24-hour ambulatory blood pressure in

21、 hypertension.Am J Hypertens. 1998 Jun;11(6 Pt 1):690-6,單盲、多中心、隨機(jī)、平行對照研究216名輕中度高血壓患者給予氨氯地平5-10mg/天(N=108)或非洛地平緩釋片5-10mg/天(N=108)，共治療8周,氨氯地平可平穩(wěn)、持久控制夜間血壓,治療4周，氨氯地平組較非洛地平緩釋片更多降低夜間舒張壓2.7mmHg,Rahman M,et al.Renal outcomes in

22、 high-risk hypertensive patients treated with an angiotensin-converting enzyme inhibitor or a calcium channel blocker vs a diuretic: a report from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack

23、 Trial (ALLHAT). Arch Intern Med. 2005 Apr 25;165(8):936-46,ALLHAT研究顯示：氨氯地平有效降壓同時可延緩eGFR下降,ALLHAT研究為隨機(jī)雙盲、活性藥物對照研究。入選患者為55歲以上合并危險因素的高血壓患者，其中絡(luò)活喜®組治療9048人，劑量為2.5-10mg/天，賴諾普利組治療9054人，劑量為10-40mg/天這是ALLHAT研究中對比第6年絡(luò)活喜

24、74;組、氯噻酮組與賴諾普利組患者腎功能的結(jié)果,隨訪6年時，絡(luò)活喜®組eGFR與基線eGFR差別最小,6年時氯噻酮組eGFR,6年時絡(luò)活喜®組eGFR,6年時ACEI組eGFR,基線eGFR ≥90 mL/min/1.73m2,基線eGFR 60-89 mL/min/1.73m2,基線eGFR <60 mL/min/1.73m2,,,,,,,P<0.001,P<0.001,P=0.001,eG

25、FR(mL/min/1.73 m2),,,,,,,eGFR: 腎小球?yàn)V過率,INDT研究顯示：氨氯地平降壓同時，給糖尿病腎病伴高血壓患者帶來更多心梗獲益,Tomas Berlet al. Cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial of patients with type 2 diabetes and overt nephropathy.

26、 Ann Intern Med. 2003;138:542-549,安慰劑(N=569),厄貝沙坦(N=579),絡(luò)活喜®(N=567),發(fā)生心肌梗死的患者比例(%),隨機(jī)、雙盲、多中心、安慰劑對照研究。1715例2型糖尿病腎病伴高血壓的患者隨機(jī)接受絡(luò)活喜®10mg/天(N=567)、厄貝沙坦300mg/天(N=579)和安慰劑(N=569)。隨訪2.6年，對比各組2型糖尿病腎病患者心血管事件發(fā)生率,絡(luò)活喜&#

27、174; vs.安慰劑 P=0.021(HR=0.58,95%CI 0.37-0.92)厄貝沙坦 vs.安慰劑 P>0.2 (HR=0.90,95%CI 0.60-1.33),阿替洛爾組,絡(luò)活喜®組,,17%,Dahlöf B,et al.Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine add

28、ing perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. La

29、ncet. 2005 Sep 10-16 ;366(9489):895-906,ASCOT研究顯示：氨氯地平聯(lián)合培哚普利，降壓同時給腎功能不全患者帶來更多心臟獲益,總體心血管事件和心血管操作發(fā)生率(%),絡(luò)活喜®組 vs 阿替洛爾組 P<0.0001 (HR=0.83,95%CI 0.75-0.91),多中心、前瞻性、隨機(jī)、盲終點(diǎn)、活性藥物對照研究ASCOT腎功能不全亞組數(shù)據(jù)分析，經(jīng)計(jì)算，絡(luò)活喜®組約為5

30、893人，阿替洛爾組約為6181人比較絡(luò)活喜®組與阿替洛爾組在降低心血管事件風(fēng)險方面的療效,ACCOMPLISH研究顯示：氨氯地平聯(lián)合貝那普利給65歲以上CKD患者帶來腎臟及心臟獲益,隨機(jī)雙盲研究，入選11506例高危高血壓患者，其中1093例患者合并CKD。服用絡(luò)活喜® 5mg/天+貝那普利20mg/天(N=5744)或氫氯噻嗪12.5mg/天+貝那普利20mg/天(N=5762)，強(qiáng)制滴定至血壓達(dá)標(biāo)，隨訪2.9

31、年。圖中分析年齡≥65歲患者(N=7640)腎臟病進(jìn)展及心血管死亡或全因死亡的風(fēng)險,Bakris GL, et al. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified

32、 secondary analysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2010 Apr 3;375(9721):1173-81,心血管死亡及腎病進(jìn)展復(fù)合風(fēng)險,全因死亡及腎病進(jìn)展復(fù)合風(fēng)險,事件降低比例(%),P=0.0002,P= 0.010,-32%,-19%,*心血管事件：心梗，需進(jìn)行血管修復(fù)術(shù)或冠脈搭橋術(shù)，缺血性卒中，外周血管需截肢或血管修復(fù),Tepel研究證實(shí)：氨氯地平顯著降