醫(yī)療責任講座張德林2015

1、,醫(yī)療損害責任講座,,醫(yī)療損害責任講座,,偉岸律師事務所首席律師張德林主任,今天和大家交流四個問題：第一個問題：醫(yī)師的職責是什么？第二個問題：簽署了知情同意書，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥 醫(yī)方能免責嗎？第三個問題：醫(yī)療事故技術鑒定書與司法鑒定意見書有什么差別？第四個問題：病歷不規(guī)范應否擔責？,醫(yī)療損害責任講座,一、醫(yī)師的職責是什么？,醫(yī)師的職責是什么？,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第3條規(guī)定，醫(yī)師應當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚人道主義

2、精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。全社會應當尊重醫(yī)師。醫(yī)師依法履行職責，受法律保護。,醫(yī)師的職責是什么？,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中履行下列義務：遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范；樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，盡職盡責為患者服務；關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；努力鉆研業(yè)務，更新知識，提高專業(yè)技術水平；宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。,醫(yī)師的職責是什么？,《侵權責任法》的規(guī)定

3、，即醫(yī)務人員說明義務及患者知情同意權（第55條），醫(yī)務人員注意義務(第57條)，過度診療檢查侵權行為(第63條)，保護患者隱私權(第62條)及醫(yī)療機構保管病歷資料義務和患者查閱、復制病歷資料權利（第61條）等共 11個條文。,醫(yī)師的職責是什么？,于丹教授認為，社會上對醫(yī)生存在兩個偽命題，即醫(yī)生要把所有有用的時光都花在專業(yè)學習和患者的身上；二是把醫(yī)生盡力治好病作為患者的最高訴求。 她認為，醫(yī)生傳遞的終極產(chǎn)品是喚醒信任。,醫(yī)師的職責

4、是什么？,二、簽署了知情同意書醫(yī)方能免責嗎？,簽署了知情同意書醫(yī)方能免責嗎？,什么是并發(fā)癥？其特點是可預見性； 不確定性； 相對可避免性。,簽署了知情同意書醫(yī)方能免責嗎？,并發(fā)癥免責的條件是：是否違反醫(yī)療行為中不良結果的預見義務；是否違反醫(yī)療行為中不良結果的回避義務；是否違反醫(yī)療行為中的轉醫(yī)義務。,簽署了知情同意書醫(yī)方能免責嗎？,醫(yī)療行為是否存在過錯、有無損害后果、醫(yī)療過錯行為與損害后果之間是否存

5、在因果關系。具體來說分為四種情況：一是對于不能預見的并發(fā)癥，如沒有違反診療常規(guī)或規(guī)范，可以免責，如有違反診療常規(guī)或規(guī)范，且不能排除對并發(fā)癥的發(fā)生有因果關系的，不能免責。二是可以預見、不能避免的并發(fā)癥，可以免責。三是可以預見、難以避免的并發(fā)癥，要看醫(yī)方是否盡到高度的注意義務，如果沒有違反診療常規(guī)或規(guī)范，且已盡到高度注意義務，可以免責；否則不能免責。四是可以預見、可以避免的并發(fā)癥，不能免責。,簽署了知情同意書醫(yī)方能免責嗎？,并發(fā)癥必

6、須是難以避免時，才可以成為免責的條件。 如果是可以避免的并發(fā)癥，醫(yī)療機構沒有采取措施加以避免或減輕后果的進一步擴大，就不能成為其免責的條件。,簽署了知情同意書醫(yī)方能免責嗎？,為了減少不必要的醫(yī)患糾紛，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中應當嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)規(guī)定的對患者的注意義務。,簽署了知情同意書醫(yī)方能免責嗎？,列舉三個案例,簽署了知情同意書醫(yī)方能免責嗎？,三、醫(yī)療事故技術鑒定書與司

7、法鑒定意見書的差別嗎？,醫(yī)療事故技術鑒定書與司法鑒定意見書的差別嗎？,《醫(yī)療事故處理條例》第42條規(guī)定，醫(yī)療事故技術鑒定結論，是行政處理以及進行醫(yī)療事故賠償調解的依據(jù)。衛(wèi)生行政部門經(jīng)審核，對符合本條例規(guī)定作出的醫(yī)療事故技術鑒定結論，應當作為對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員作出行政處理以及進行醫(yī)療事故賠償調解的依據(jù)，經(jīng)審核，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故技術鑒定不符合本條例的，應當要求重新鑒定。,醫(yī)療事故技術鑒定書與司法鑒定意見書的差別嗎？,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法

8、》第37條規(guī)定，造成醫(yī)療責任事故的由主管部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動。,,醫(yī)療事故技術鑒定書與司法鑒定意見書的差別嗎？,四、病歷不規(guī)范應否擔責？,,病歷不規(guī)范應否擔責？,《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形

9、成醫(yī)療活動記錄的行為。,病歷不規(guī)范應否擔責？,《侵權責任法》第61條規(guī)定，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料，醫(yī)療機構應當提供。,病歷不規(guī)范應否擔責？,《侵權責任法》第58關規(guī)定，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料及違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定，患者有損

10、害，推定醫(yī)療機構有過錯。,病歷不規(guī)范應否擔責？,發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)療機構和患者對自己保管的病歷資料都有舉證義務，由醫(yī)療機構保管的病歷資料是醫(yī)療過錯鑒定的最重要依據(jù)。故必須保證病歷資料內容客觀、真實、完整，同時保管好病歷資料，這是醫(yī)療機構的法定義務。,病歷不規(guī)范應否擔責？,最高院根據(jù)各地法院匯總的案例后歸納出病歷中主要存在下列主要問題：,病歷不規(guī)范應否擔責？,1、篡改病歷：醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)療機構利用掌握病歷的條件，對病歷中的關鍵內

11、容進行篡改，以達到有利于醫(yī)療機構的鑒定結論。這是當前患者強烈不滿的地方，也是社會各界要求舉證責任倒置的主要理由之一。2、后補病歷：醫(yī)療機構將原始病歷中的關鍵部分隱藏，事后再補作病歷。3、夾雜其他患者的病歷：簡單地說就是在患者A的病歷本中出現(xiàn)患者B的病歷，因住院病歷是由院方制作并保管，所以這一問題的出現(xiàn)很可能是院方的責任心或工作態(tài)度所致，患者往往會出現(xiàn)不同的解讀。,病歷不規(guī)范應否擔責？,4、檢查結果無依據(jù)：即病歷中記錄了某項檢查結果

12、的數(shù)據(jù)，但無相應的報告單、化驗單與之對應。5、對醫(yī)療行為未予記錄：即對實際實施的醫(yī)療行為在病歷中未予記錄。如某患者因耳疾在醫(yī)院住院治療并接受手術。在術后換藥時，醫(yī)生將患者的聽小骨取出后又放回，但在當日的病歷中，對此未予記錄。鑒定機構確定院方“換藥中處置不當，取出聽小骨且未充分履行對患者的告知義務，雖然不是患者右耳感音神經(jīng)性耳聾發(fā)生的直接原因，但是促成醫(yī)患雙方考慮再行手術探查的主要原因”。從這個例子可以看出，院方所漏記的醫(yī)療行為并非可記

13、可不記的行為，而是與患者的病情、權利有密切關系的行為，這種醫(yī)療行為是不應該被遺漏的。,病歷不規(guī)范應否擔責？,6、涂改不符合規(guī)定?！恫v書寫規(guī)范》中規(guī)定：書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。而實踐中上述規(guī)定中所禁止的方法，特別是“涂”的方法被普遍使用。7、記錄時間有誤。比如根據(jù)病歷記錄，某次會診發(fā)生在患者出院之后，最為典型的例子莫過于某次用藥發(fā)生在患者死亡之后，醫(yī)療機構對此的解釋一

14、般為筆誤，但在訴訟中患者不僅提出這些異議，甚至根據(jù)這些異議提出醫(yī)療機構在偽造病歷。,病歷不規(guī)范應否擔責？,8、病歷記錄與實際情況不符。比如，某病歷記錄給患者輸血1200ml，訴訟中原告提出實際輸血量為1000ml，院方對此表示認可。再比如，某病歷記錄給患者靜點羅氏芬14天，庭審中患者認為靜點的天數(shù)最多也就10天，院方也認可實際靜點的天數(shù)為10天，并表示病歷中寫成14天系筆誤。,病歷不規(guī)范應否擔責？,9、病歷內容不全：比如，有手術同意

15、書但沒有麻醉同意書；住院病歷中無護理記錄；病例中記錄全麻下拆線，但無患者全麻同意書。醫(yī)療機構的一般解釋為病歷在裝訂過程中存在遺漏，而患者則認為醫(yī)療機構并未向其履行相應的告知義務，或認為醫(yī)療機構在故意隱瞞有問題的病歷。10、非醫(yī)護人員制作的病歷：指不具有醫(yī)生或護士資格的人員制作的病歷。實踐中這類人員為醫(yī)學院的在讀學生，或剛剛到醫(yī)院工作，尚未進行醫(yī)師、護士資格注冊的人。《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定，實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過

16、在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)護人員審閱、修改并簽名。而在實踐中確能見到上述兩類人員所書寫的病歷，未經(jīng)審閱便直接成為病歷的情況。,病歷不規(guī)范應否擔責？,11、病歷中有相互予盾的內容：比如，對同一時間的尿量、排便次數(shù)、血壓、體溫或輸液量的記錄在體溫單、護理記錄、查房記錄上有不同的數(shù)據(jù)。像胡啟和案中同天由三位醫(yī)生出具的《出院記錄》中記載的內容如果一致，還會形成訴訟嗎？12、簽名問題：主要是患者提出醫(yī)護人員的簽名非其本人所簽。另外對機打簽名提出

17、異議。,病歷不規(guī)范應否擔責？,對于病歷存在的問題，患者提出病歷異議的，法院一般應采取以下的處理方法：,病歷不規(guī)范應否擔責？,1、對不能成立的異議不予采信，一般有三種情況：一是患者所提異議不符合《病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定。如原告方認為被告醫(yī)院所提供的住院病歷中缺少“患者心理治療記錄”，但這一異議未被法院采信，原因在于根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》的要求，患者心理治療記錄不是住院病歷必須具備的內容。但心理科？二是患者所提異議實際上是對醫(yī)療行為的異

18、議而非病歷的異議。比如患者提出，患者為有高血壓、糖尿病的老年患者，病歷中所記錄的醫(yī)院對其使用阿司匹林進行抗凝治療，屬于用藥不當。對于此類異議，法院會明確告知當事人此類問題不屬于病歷問題，而屬于應由鑒定機構依鑒定程序去解決的醫(yī)學專業(yè)問題。三是對所提異議未提供相應的證據(jù)。在醫(yī)療糾紛案件中對病歷的異議要提供相應的證據(jù)，屬于患者一方應承擔的舉證責任，如其不能提供相應的證據(jù)，就要承擔不利后果。,病歷不規(guī)范應否擔責？,2、異議成立從而否定所對應

19、病歷的真實性，即異議對應的病歷不能作為鑒定的依據(jù)，醫(yī)療機構需要承擔因不能鑒定而導致的不利的法律后果。比如夾雜其他患者病歷的問題，患者甲的病歷出現(xiàn)了患者乙的病歷，顯然患者乙的病歷不能成為鑒定依據(jù)。再如病歷中藥品的使用時間發(fā)生在患者死亡后，如果醫(yī)療機構不能對該記錄屬于筆誤向法庭提供相應的證據(jù)，那么對于該藥使用所記錄的病歷就不能成為鑒定的依據(jù)。,病歷不規(guī)范應否擔責？,3、異議成立但并直接否定病歷的真實性。這是異議成立后對病歷處理的主要方式。