急危重癥護(hù)理學(xué)第十章

1、第十章 常見(jiàn)各系統(tǒng)急癥,,常見(jiàn)系統(tǒng)急癥,第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)急癥,一、呼吸困難二、窒息,一、呼吸困難,概念 呼吸困難是指患者主觀上感到“空氣不足”、“呼吸費(fèi)力”，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)端坐呼吸，發(fā)紺、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。,病因與發(fā)病機(jī)制,1.急性肺栓塞 各種栓子進(jìn)入并阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)引起的肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要表現(xiàn)的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、空氣栓塞、羊

2、水栓塞。,病因與發(fā)病機(jī)制,2.支氣管哮喘 多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎性疾病。3.急性呼吸窘迫綜合征 由心源性以外的各種肺內(nèi)、肺外因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。,病因與發(fā)病機(jī)制,4.慢性阻塞性肺疾病 一組以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限呈不可逆的進(jìn)行性發(fā)展。5.自發(fā)性氣胸 無(wú)創(chuàng)傷或醫(yī)院性損傷因素而自行發(fā)生的氣胸，胸膜腔壓力升高，出現(xiàn)肺不張，通氣功能?chē)?yán)重受損，引起嚴(yán)重的呼吸困難。,病情評(píng)估與判斷,（一）病史1

3、.詢問(wèn)病史2.起病緩急和時(shí)間3.誘發(fā)因素 接觸過(guò)敏源、上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)、冷刺激、有深靜脈血栓、過(guò)度用力或屏氣用力等,病情評(píng)估與判斷,（二）臨床表現(xiàn)1.呼吸形態(tài)改變（1）呼吸頻率：加快（＞24次/分）或者 減慢（＜10次/分）（2）呼吸深度：深大呼吸或者呼吸淺快（3）呼吸節(jié)律：潮式呼吸或間斷呼吸,病情評(píng)估與判斷,（二）臨床表現(xiàn)2.主要癥狀與伴隨癥狀主要癥狀是呼吸困難、胸悶，伴隨癥狀可有胸

4、痛、哮鳴音、發(fā)熱、咯血、休克、甚至神志障礙等。,病情評(píng)估與判斷,（二）臨床表現(xiàn)3.體征 主要通過(guò)觀察胸廓外形以及呼吸肌活動(dòng)情況，有無(wú)“三凹征”和頸靜脈充盈、叩診胸廓和聽(tīng)診呼吸音。肺栓塞 頸靜脈充盈、肺部濕啰音及哮鳴音，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)支氣管哮喘 吸氣性三凹征、呼氣相哮鳴音COPD 桶狀胸、叩診過(guò)清音氣胸 患側(cè)胸廓飽滿、叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失,三凹征,（三）輔助檢查,1.血樣飽和度2.動(dòng)脈血?dú)夥治?.

5、X線及CT4.心電圖5.血常規(guī)6.特殊檢查①肺動(dòng)脈造影②肺功能檢查③支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、峰值呼氣流速,肺功能檢查,肺功能檢查包括通氣功能、換氣功能、呼吸調(diào)節(jié)功能及肺循環(huán)功能等，對(duì)于早期檢出肺、氣道病變，評(píng)估疾病的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，評(píng)定藥物或其它治療方法的,療效，鑒別呼吸困難的原因，診斷病變部位、評(píng)估肺功能對(duì)手術(shù)的耐受力或勞動(dòng)強(qiáng)度耐受力及對(duì)危重病人的監(jiān)護(hù)等方面有重要的指導(dǎo)意義。,峰速儀,（四）病情嚴(yán)重程度評(píng)

6、估與判斷,1.講話方式 一口氣不間斷說(shuō)話的長(zhǎng)度2.體位 體位可以提示呼吸困難程度3.氣胸威脅生命的征象 張力性氣胸、氣管移位、低血壓、急劇的呼吸困難4.急性肺血栓肺栓塞病情危險(xiǎn)程度①低危險(xiǎn)肺血栓栓塞癥：血壓正常，無(wú)心功能不全②次大塊肺血栓栓塞癥：血壓正常，出現(xiàn)右心功能不全③大塊肺血栓栓塞癥：右心功能不全，伴低血壓或者心源性休克,（四）病情嚴(yán)重程度評(píng)估與判斷,5.哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重分級(jí)6.ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)①具

7、有發(fā)病的高危因素②急性起?、垲B固性低氧血癥，常規(guī)方法給氧不能緩解④胸部X線雙肺浸潤(rùn)影⑤肺毛細(xì)血管楔壓≦18mmHg,肺毛細(xì)血管楔壓,肺毛細(xì)血管楔壓測(cè)量方法通常是應(yīng)用氣囊漂浮導(dǎo)管經(jīng)血流漂浮并楔嵌到肺小動(dòng)脈部位，阻斷該處的前向血流，此時(shí)導(dǎo)管頭端所測(cè)得的壓力即是肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）。 肺動(dòng)脈楔壓能反映左房充盈壓，可用作判斷左心功能。正常值6-12mmHg,心源性肺水腫與ARDS的鑒別,救治與護(hù)理,（一）救治原則 保持呼

8、吸道通暢，糾正缺氧和（或）二氧化碳潴留，糾正酸堿平衡失調(diào)，為基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的治療爭(zhēng)取時(shí)間，最終改善呼吸困難取決于病因治療。,（二）護(hù)理措施,1.即刻護(hù)理措施①保持呼吸道通暢②氧療：CO2潴留需低流量吸氧③建立靜脈通路，保證及時(shí)給藥④心電監(jiān)護(hù)⑤采血標(biāo)本⑥取舒適體位⑦備好急救物品⑧做好隔離措施,（二）護(hù)理措施,2.用藥護(hù)理（1）控制感染：應(yīng)用廣譜抗生素（2）解痙、平喘：①β2受體激動(dòng)劑②茶堿類(lèi)

9、 ③糖皮質(zhì)激素 ④腎上腺素（3）維持呼吸：呼吸興奮劑（4）維持血壓：遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物治療心力衰竭、休克等，維持體循環(huán)和肺循環(huán)穩(wěn)定。（5）止痛：應(yīng)用止痛藥物（6）糾正酸中毒：嚴(yán)重缺氧可引起代酸，應(yīng)用碳酸氫鈉,（二）護(hù)理措施,3.病情觀察（1）監(jiān)測(cè)生命體征和呼吸功能： ①監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓變化②觀察呼吸頻率、深

10、度和節(jié)律的改變，監(jiān)測(cè)血樣飽和度（2）觀察氧療效果：呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺減輕，表示氧療有效。如果意識(shí)障礙加深或呼吸過(guò)于表淺、緩慢，可能是CO2潴留。注意及時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觥?（二）護(hù)理措施,4.肺栓塞的護(hù)理 除上述護(hù)理以外，還應(yīng)給予如下護(hù)理：（1）鎮(zhèn)靜：絕對(duì)臥床休息、保持安靜，以防其他栓子脫落。（2）胸痛護(hù)理：注意觀察胸痛部位、誘發(fā)因素、嚴(yán)重程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。,（二）護(hù)理措施,4.肺栓塞的護(hù)理（3）溶栓治

11、療的護(hù)理①保證靜脈通路通暢②用藥護(hù)理：密切觀察患者有無(wú)出血傾向（牙齦、皮膚黏膜、穿刺部位）、腦出血癥狀（頭痛、頭暈、惡心、嘔吐）。穿刺使用小針頭，結(jié)束后充分壓迫③溶栓后護(hù)理：遵醫(yī)囑復(fù)查血凝、動(dòng)脈血?dú)狻⒚栌浶碾妶D，判斷溶栓效果（4）其他處理：必要時(shí)做好外科手術(shù)和介入手術(shù)的準(zhǔn)備,（二）護(hù)理措施,5.支氣管哮喘急性發(fā)作的護(hù)理（1）緩解氣道阻塞：應(yīng)用藥物解除氣管痙攣，黏液痰栓可行纖維支氣管鏡（2）給予氧氣吸入 并發(fā)呼吸衰竭可給予無(wú)

12、創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣（3）維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡 遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液,（二）護(hù)理措施,6.急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理（1）氧療護(hù)理：輕癥可用面罩吸氧（50%），多數(shù)需要機(jī)械通氣。（2）控制液體量：維持負(fù)平衡，減輕肺水腫（3）積極配合治療原發(fā)疾病 控制感染、 固定骨折、抗休克等（4）營(yíng)養(yǎng)支持：機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，遵醫(yī)囑補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng),（二）護(hù)理措施,7.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作護(hù)理在控制性氧療、抗感染、祛痰、止咳、松弛支氣

13、管平滑肌等治療措施的基礎(chǔ)上，協(xié)助患者咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予吸痰，保持呼吸道通暢。,（二）護(hù)理措施,8.自發(fā)性氣胸的護(hù)理（1）迅速排氣減壓 抽氣不超過(guò)1000ml/次（2）胸腔閉式引流 注意事項(xiàng)①搬動(dòng)患者時(shí)應(yīng)夾閉引流管，并妥善固定②更換引流裝置時(shí)，需夾閉引流管③注意觀察引流是否通暢，以及穿刺口有無(wú)滲血④鼓勵(lì)患者咳嗽，深呼吸，促進(jìn)胸腔內(nèi)氣體的排出,（二）護(hù)理措施,8.自發(fā)性氣胸的護(hù)理（3）手術(shù)準(zhǔn)備：若胸腔引流管內(nèi)持續(xù)不斷逸出大

14、量氣體，呼吸困難癥狀未得到改善，應(yīng)進(jìn)行開(kāi)胸探查修補(bǔ)（4）并發(fā)癥的護(hù)理①?gòu)?fù)張后肺水腫：停止抽氣、半臥位、吸氧、使用利尿劑等②皮下氣腫：一般不需要處理，必要時(shí)可切開(kāi)引流③縱隔氣腫：必要時(shí)鎖骨上窩穿刺或切開(kāi)減壓,（二）護(hù)理措施,9.心理護(hù)理 關(guān)注患者病情變化，給予恰當(dāng)心理護(hù)理10.做好轉(zhuǎn)運(yùn)工作 急診處理后需要手術(shù)或住院的患者，應(yīng)做好轉(zhuǎn)運(yùn)的準(zhǔn)備。根據(jù)病情，備好氧氣、監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸器、除顫儀等設(shè)備。,二、窒息,概念 窒息是指氣

15、流進(jìn)入肺臟受阻或吸入氣缺氧導(dǎo)致的呼吸停止或衰竭。,病因與發(fā)病機(jī)制,機(jī)體的通氣受限或吸入氣體缺氧導(dǎo)致肺部氣體交換障礙，引起全身組織、器官缺氧進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)酸堿失衡、各臟器功能不全、衰竭而死亡。原因有：①氣道阻塞②低氧呼吸：CO中毒 ③接觸氰化物,病情評(píng)估與判斷,1.氣道阻塞的原因判斷 通過(guò)病史、血?dú)夥治?、胸部X線、纖維支氣管鏡等方法判斷原因2.臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，出現(xiàn)“四凹征”，起到阻塞可

16、分為兩類(lèi)（1）氣道不完全阻塞：患者張口瞪目，有咳嗽、喘氣或咳嗽微弱無(wú)力，呼吸困難煩躁不安。皮膚、黏膜、甲床、面色青紫、發(fā)紺（2）氣道完全阻塞：面色灰暗青紫，不能說(shuō)話及呼吸，很快失去知覺(jué)，陷入呼吸停止?fàn)顟B(tài),病情評(píng)估與判斷,3.氣道阻塞引起窒息的嚴(yán)重程度分級(jí)Ⅰ度 安靜時(shí)無(wú)呼吸困難，當(dāng)活動(dòng)或哭鬧時(shí)出現(xiàn)輕度的呼吸困難，可有輕度的吸氣性喉喘鳴及胸廓周?chē)浗M織凹陷Ⅱ度 安靜時(shí)有輕度呼吸困難，吸氣性喉喘鳴及胸廓周?chē)浗M織凹陷，活動(dòng)或哭鬧時(shí)

17、加重，但不影響睡眠和進(jìn)食，無(wú)煩躁不安等缺氧癥狀，脈搏尚正常,病情評(píng)估與判斷,3.氣道阻塞引起窒息的嚴(yán)重程度分級(jí)Ⅲ度 呼吸困難明顯，喉喘鳴聲較響亮，吸氣性胸廓周?chē)M織凹陷顯著，并出現(xiàn)缺氧癥狀，如煩躁不安、不易入睡、不愿進(jìn)食、脈搏細(xì)速Ⅳ度 呼吸極度困難?；颊咦⒉话玻肿銇y動(dòng)、出冷汗、面色蒼白或者發(fā)紺、心律不齊、脈搏細(xì)速、昏迷、大小便失禁等。若不及時(shí)搶救，可導(dǎo)致呼吸心跳驟停,救治與護(hù)理,（一）救治原則保持氣道通暢是關(guān)鍵，其次是

18、采取病因治療,救治與護(hù)理,（一）護(hù)理措施1.即刻護(hù)理措施①迅速解除窒息因素，保持呼吸道通暢②給與高流量吸氧③保證靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑給予藥物治療④監(jiān)測(cè)生命體征⑤備好搶救物品,救治與護(hù)理,2.根據(jù)窒息的嚴(yán)重程度，配合給予相應(yīng)的救治與護(hù)理Ⅰ度、 Ⅱ度：主要針對(duì)病因治療Ⅲ度：嚴(yán)密觀察呼吸變化、同時(shí)進(jìn)行對(duì)癥及對(duì)因治療Ⅳ：立即行氣管插管、氣管切開(kāi)、環(huán)甲膜穿刺，應(yīng)及時(shí)做好吸痰、吸氧、及其相關(guān)準(zhǔn)備工作,救治與護(hù)理,3.氣道異物的護(hù)理

19、 應(yīng)盡早配合取出異物、保持呼吸道通暢?？捎肏eimlich手法或經(jīng)內(nèi)鏡（喉鏡、支氣管鏡、纖維支氣管鏡）去除。難以取出可開(kāi)胸手術(shù)。4.喉阻塞的護(hù)理舌后墜：口（鼻）咽通氣道聲門(mén)痙攣，或者喉頭水腫：行氣管插管、氣管切開(kāi)、或者環(huán)甲膜穿刺術(shù),,,,,,,,,,救治與護(hù)理,5.大咯血窒息的緊急處理①將患者取頭低足高45°的俯臥位，輕拍背部以利于引流②保證呼吸道通常，及時(shí)吸出口腔內(nèi)的血塊③在解除呼吸道阻塞后遵醫(yī)囑給予吸氧、

20、呼吸興奮劑，改善缺氧,救治與護(hù)理,6.嚴(yán)密觀察患者病情變化 注意患者呼吸、咳嗽及全身情況，病情惡化及時(shí)搶救7.需要時(shí)做好經(jīng)纖維支氣管鏡或喉鏡取異物的術(shù)前準(zhǔn)備工作8.心理護(hù)理 囑患者安靜，避免劇烈活動(dòng)，做好患者的解釋和安慰工作,纖維支氣管鏡,第二節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)急癥,一、急性胸痛二、急性心力衰竭三、危險(xiǎn)性心律失常,一、急性胸痛,概述 胸痛是主觀感覺(jué)胸部刺痛、銳痛、悶痛或壓迫感，常伴有精神緊張、焦慮、恐懼感，是急診科常見(jiàn)的癥狀之

21、一。急性胸痛是一些致命性疾病的主要臨床表現(xiàn)，如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等。,病因與發(fā)病機(jī)制,1.急性冠脈綜合征 急性胸痛最常見(jiàn)的原因，一組以急性心肌缺血為共同特征的疾病，包括不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。2.急性肺栓塞 引起的胸痛與低氧血癥、冠狀動(dòng)脈血流減少、肺動(dòng)脈高壓時(shí)的機(jī)械擴(kuò)張和波及壁層胸膜有關(guān)。,病因與發(fā)病機(jī)制,3.主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)的血液經(jīng)內(nèi)膜撕裂口流入囊

22、樣變性的主動(dòng)脈中層，形成夾層血腫，并隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)，沿主動(dòng)脈壁縱軸延伸剝離導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管急癥。由于機(jī)械壓迫、刺激和損傷導(dǎo)致突發(fā)撕裂樣的胸部疼痛,主動(dòng)脈夾層,病情評(píng)估與判斷,評(píng)估急性胸痛的患者的病情應(yīng)該首先迅速評(píng)估患者的生命體征，判斷是否有危及生命的表現(xiàn)，然后詳細(xì)詢問(wèn)病史中疼痛的部位及放射、性質(zhì)、誘發(fā)因素、和影響疼痛的因素、伴發(fā)癥狀等，配合體格檢查和輔助檢查，進(jìn)行綜合分析與判斷。,病情評(píng)估與判斷,1.疼痛嚴(yán)重程度程度評(píng)估 急性胸痛

23、可表現(xiàn)為不同程度、不同性質(zhì)的胸部疼痛，凡表現(xiàn)面色蒼白、出汗、發(fā)紺、呼吸困難及生命體征異常，屬于危急狀態(tài),病情評(píng)估與判斷,2.臨床表現(xiàn)（1）起病: ACS多在10分鐘內(nèi)胸痛發(fā)展到高峰，而主動(dòng)脈夾層是突然起病，發(fā)病時(shí)疼痛最嚴(yán)重（2）疼痛部位及放射：ACS疼痛部位常位于胸骨后或心前區(qū)，向左肩或左臂內(nèi)側(cè)放射；升主動(dòng)脈夾層累及前胸、頸、喉，降主動(dòng)脈夾層累及肩胛間，背部、腹部、腰部或下肢；肺栓塞胸痛伴有呼吸困難,病情評(píng)估與判斷,（3

24、）性質(zhì)：心絞痛和心肌梗死-壓榨性疼痛并伴有壓迫窒息感主動(dòng)脈夾層- 突然發(fā)生的胸背部撕裂樣劇痛肺栓塞-胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛,病情評(píng)估與判斷,（4）影響因素：勞累或情緒激動(dòng)；吞咽（5）伴發(fā)癥狀：伴血流動(dòng)力學(xué)異常-主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、心包填塞伴腰背痛-主動(dòng)脈夾層伴發(fā)熱，呼吸、咳嗽時(shí)加重-心包炎,病情評(píng)估與判斷,3.體格檢查主動(dòng)脈夾層-兩側(cè)上肢血壓及脈搏明顯不對(duì)稱心包填塞-脈壓減小或奇脈肺栓塞-單側(cè)

25、或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛同時(shí)伴有呼吸困難等,病情評(píng)估與判斷,4.輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、D-2聚體（2）心電圖：心絞痛：ST段抬高或壓低、T波低平、倒置或高尖NSTEMI:心電圖變化持續(xù)12小時(shí)以NSTEMI:①ST段抬高呈弓背向上②病理性Q波③T波倒置④ST-T動(dòng)態(tài)演變過(guò)程急性肺栓塞：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波及T波倒置,病情評(píng)估與判斷,4.輔助檢查（3）超聲心動(dòng)圖：可定位主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜裂口

26、，顯示真、假腔的狀態(tài)及并發(fā)心包積液和主動(dòng)脈關(guān)閉不全的改變等。（4）CT動(dòng)脈造影：主動(dòng)脈夾層與肺栓塞的確診手段,不穩(wěn)定心絞痛（UA）危險(xiǎn)程度分級(jí),,非ST段抬高性心肌梗死危險(xiǎn)分級(jí),救治與護(hù)理,（一）救治原則1.ACS的救治原則（1）院前急救：對(duì)潛在ACS患者進(jìn)行有針對(duì)性的評(píng)估，對(duì)可能出現(xiàn)ACS的患者給予吸氧、阿司匹林、硝酸甘油，必要時(shí)給予嗎啡,（一）救治原則,（2）急診科救治：①救治目標(biāo)：減少急性心肌梗死后心肌壞死的程度和范圍，從

27、而保護(hù)左心室功能、避免心力衰竭的發(fā)生、預(yù)防心血管不良反應(yīng)，治療ACS的急性致命性并發(fā)癥②UA/NSTEMI救治的關(guān)鍵是治療心肌缺血、抗凝治療。③STEMI盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，并及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、心源性休克和急性心力衰竭等并發(fā)癥,（一）救治原則,2.急性主動(dòng)脈夾層的救治原則 積極給與鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療，給予控制血壓、負(fù)性心律負(fù)性心肌收縮力的藥物，必要時(shí)介入或外科手術(shù)治療3.急性肺栓塞的救治原則 在呼吸循環(huán)支持治療的基礎(chǔ)上

28、，以抗凝治療為主，伴有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥的大面積肺栓塞病例，溶栓、外科手術(shù)取栓或者介入導(dǎo)管碎栓治療,（二）護(hù)理措施,1.即刻護(hù)理措施①安靜臥床休息②給予雙鼻道吸氧或面罩吸氧③心電監(jiān)護(hù) ④描記心電圖⑤建立靜脈通路⑥采集標(biāo)本，實(shí)驗(yàn)室檢查⑦對(duì)ACS的急性并發(fā)癥，如室顫、無(wú)脈性室速等，做好除顫和CPR的準(zhǔn)備⑧輔助檢查 X線、超聲心動(dòng)圖、CT、MRI等,（二）護(hù)理措施,2.胸痛護(hù)理 觀察胸痛

29、的部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、有無(wú)放射、持續(xù)時(shí)間和緩解因素。注意觀察疼痛程度的變化，有無(wú)面色蒼白、大汗和血流動(dòng)力學(xué)障礙，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告患者出現(xiàn)的癥狀。根據(jù)醫(yī)囑使用止痛劑，及時(shí)評(píng)估止痛的效果。,（二）護(hù)理措施,3.ACS的護(hù)理（1）按醫(yī)囑應(yīng)用藥物①硝酸酯類(lèi) ：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管②β-受體阻滯劑：降低心率和心肌收縮力③鈣離子拮抗劑：抑制心肌收縮，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈④抗凝治療：防止血栓再形成⑤止痛藥：緩解患者的疼痛和緊張情緒,（二）護(hù)理措

30、施,（2）再灌注心肌的治療與護(hù)理 起病3-6小時(shí)最多在12小時(shí)內(nèi)，做好使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通的準(zhǔn)備，使心肌得到再灌注，以減小心肌壞死的范圍。,（二）護(hù)理措施,（2）再灌注心肌的治療與護(hù)理 1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）適應(yīng)癥：①ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的MI②STEMI并發(fā)心源性休克③溶栓禁忌者④NSTEMI相關(guān)梗死動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄,（二）護(hù)理措施,（2）再灌注心肌的治療與護(hù)理 2）介入治療的術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助醫(yī)生

31、向患者及家屬介紹介入治療的目的及方法。實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血試驗(yàn)、心肌損傷標(biāo)志物、心肌酶），做好手術(shù)區(qū)域的備皮，備好便攜式給氧設(shè)施及搶救藥品，盡快護(hù)送患者到介入導(dǎo)管室。,（二）護(hù)理措施,（2）再灌注心肌的治療與護(hù)理 3）溶栓治療的護(hù)理：①評(píng)估溶栓治療的適應(yīng)癥與禁忌癥②按醫(yī)囑給藥（鏈激酶、尿激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑)③監(jiān)測(cè)血壓④及時(shí)描記心電圖⑤注意是否有顱內(nèi)出血癥狀（嚴(yán)重頭痛、視覺(jué)障礙、意識(shí)障礙等）⑥及時(shí)抽取和

32、送檢血液標(biāo)本⑦觀察有無(wú)藥物不良反應(yīng),（二）護(hù)理措施,（3）并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與處理1）心率失常的監(jiān)測(cè)與處理:注意觀察監(jiān)護(hù)儀及心電圖，及時(shí)識(shí)別各種心律失常，并迅速配合醫(yī)生及時(shí)處理2）心源性休克的監(jiān)測(cè)與處理：密切觀察患者的意識(shí)狀況、呼吸、血壓、脈搏、尿量及皮膚顏色、溫度及潮濕度等表現(xiàn)。,心源性休克的處理,①補(bǔ)充血容量：遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，注意滴速②應(yīng)用升壓藥：補(bǔ)充血容量后血壓仍不升，遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥物③應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，

33、而肺動(dòng)脈楔壓增加，并有四肢厥冷、發(fā)紺時(shí)，按醫(yī)囑給予硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑④密切觀察血壓，尿量，準(zhǔn)確計(jì)入出入水量。糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，避免腦缺血，保護(hù)腎功能,（二）護(hù)理措施,（4）心理護(hù)理 患者可能會(huì)出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮、煩躁，甚至絕望等負(fù)性情緒。應(yīng)有針對(duì)性的給予心理護(hù)理，耐心的解釋、鼓勵(lì)和安慰，以增強(qiáng)患者的康復(fù)的信心，積極配合治療。,（二）護(hù)理措施,（5）健康指導(dǎo)1）改變生活方式：①合理膳食②適當(dāng)運(yùn)動(dòng)③控制體重④戒煙2）避免誘

34、發(fā)因素：調(diào)整日常生活與工作量，不可過(guò)于勞累，避免情緒激動(dòng)，減輕精神壓力3）病情自我監(jiān)測(cè)：向患者講解疾病知識(shí)，包括ACS的疾病發(fā)生簡(jiǎn)單過(guò)程、誘因、用藥的目的作用及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確應(yīng)用藥物。自測(cè)脈率，以及早發(fā)現(xiàn)心律失常,（二）護(hù)理措施,4）強(qiáng)化預(yù)防意識(shí)一級(jí)預(yù)防：預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病二級(jí)預(yù)防：已有冠心病和MI病史者預(yù)防再次梗死和其他心血管事件,冠心病的預(yù)防,A:aspirin（阿司匹林）抗血小板聚集/anti-anginal

35、therapy 抗心絞痛治療B：beta-blocker（β受體阻滯劑）預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等/blood presure control 控制好血壓C：cholesterol lowing 控制血脂水平/cigarettes quitting 戒煙D：diet control 飲食控制/diabetes treatment 糖尿病治療E：education普及有關(guān)冠心病的教育/exercise鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉

36、,（二）護(hù)理措施,4.主動(dòng)脈夾層的護(hù)理（1）按醫(yī)囑給予藥物治療1）降壓：降壓可以減輕患者胸痛，防止主動(dòng)脈破裂，爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)。收縮壓降至100-120mmHg或更低。2）降低心肌收縮力：減慢心率至60-70次/分，降低左心室射血速度，防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展,（二）護(hù)理措施,4.主動(dòng)脈夾層的護(hù)理（2）密切觀察病情變化：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律以及出入液量平衡等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。觀察胸痛緩解或加重情況，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告患者出現(xiàn)的狀況，提前做好

37、必要的搶救準(zhǔn)備。（3）按醫(yī)囑為患者做好接受介入或外科手術(shù)治療的準(zhǔn)備,主動(dòng)脈夾層介入治療,主動(dòng)脈夾層介入治療,概念 急性心力衰竭是指由于短時(shí)間內(nèi)心肌收縮功能障礙和（或）舒張功能障礙，使心臟泵血功能降低而導(dǎo)致心排出量減少，不能滿足機(jī)體組織代謝需要的一種病理過(guò)程或臨床綜合征。,,二、急性心力衰竭,急性心力衰竭,可以表現(xiàn)為急性起病或慢性心力衰竭急性失代償狀態(tài)，臨床上以急性左心衰較為常見(jiàn)。急性左心衰以急性肺水腫和心源性休克為主要

38、表現(xiàn)的急危重癥,病因與發(fā)病機(jī)制,心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急性急劇降低，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，使肺靜脈壓突然升高，導(dǎo)致急性左心衰的發(fā)生,病因和防病機(jī)制,常見(jiàn)病因與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、室間隔破裂穿孔、乳頭肌或腱索斷裂等原有心臟病的基礎(chǔ)上快速心律失?；驀?yán)重緩慢心律失常，高血壓心臟病血壓急劇升高，輸液過(guò)多過(guò)快等感染性心內(nèi)膜炎引起乳頭肌功能不全、腱索斷裂、

39、瓣膜穿孔等所致瓣膜性急性反流,病情評(píng)估與判斷,（一） 臨床表現(xiàn)急性左心衰以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)。突然發(fā)生極度的呼吸困難，強(qiáng)迫坐位，呼吸頻率可達(dá)30~40次/分，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，滿色蒼白、煩躁、發(fā)紺、大汗，極重者神志模糊。發(fā)病開(kāi)始可有一過(guò)性血壓升高，以后可持續(xù)下降直至休克聽(tīng)診時(shí)兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率增快，聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn),（二）輔助檢查,腦鈦鈉（BNP）增高的程度

40、與心衰的程度成正相關(guān)，可作為評(píng)價(jià)心衰的進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)心電圖 可幫助了解有無(wú)心律失常、急性心肌缺血等表現(xiàn)X線檢查 可確定心影大小及外形，觀察肺淤血、肺動(dòng)脈高壓及肺部病變情況，并可大致判斷心力衰竭的程度超聲心動(dòng)圖 可顯示左心房、左心室肥大，心室壁運(yùn)動(dòng)幅度明顯減低，左室射血分?jǐn)?shù)減低及基礎(chǔ)心臟病表現(xiàn)動(dòng)脈血?dú)夥治?可顯示PaO2呈不同程度降低血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）＞18mmHg，且隨病情加重而升高,救治與

41、護(hù)理,（一）救治原則 迅速改善組織供氧，減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量，糾正誘因、治療病因，盡快改善癥狀和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，同時(shí)避免或減少心肌損害。,（二）護(hù)理措施,1.即刻護(hù)理措施將患者置于坐位或半臥位，雙腿下垂，以減少靜脈回流立即給予高流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，如按上述方法給氧后PaO2仍＜60mmHg時(shí)，應(yīng)做好使用機(jī)械通氣的準(zhǔn)備進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)開(kāi)放靜脈通道，準(zhǔn)備按醫(yī)囑給藥按醫(yī)囑描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，留

42、取動(dòng)脈血?dú)?、腦鈉肽、血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)和心肌損傷標(biāo)記物等各種血標(biāo)本協(xié)助患者接受X線胸片、超聲心動(dòng)圖等檢查,（二）護(hù)理措施,2.按醫(yī)囑給予藥物治療（1）嗎啡：可抑制中樞交感神經(jīng)，使外周血管擴(kuò)張以減少回心血量，降低心臟負(fù)荷，減輕焦慮、煩躁，直接松弛支氣管平滑肌改善通氣。伴有神志不清、慢性肺部疾病、顱內(nèi)出血、低血壓休克者等禁用（2）利尿劑 可快速利尿，擴(kuò)張靜脈，減少循環(huán)血量。應(yīng)用利尿劑時(shí)注意觀察尿量及電解質(zhì)水平的變化，利尿過(guò)快時(shí)

43、患者可出現(xiàn)心率加快、血壓下降等?；颊叱霈F(xiàn)全身軟弱無(wú)力、腱反射減弱、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀可能為低鉀、低鈉的征象,（二）護(hù)理措施,2.按醫(yī)囑給予藥物治療（3）血管擴(kuò)張藥 可降低心臟前后負(fù)荷，改善心功能，減少耗氧量硝酸甘油、硝普鈉應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)，嚴(yán)密觀察用藥前后血壓、心率的變化高血壓急癥引起的心力衰竭應(yīng)使血壓逐步控制性下降使血壓在開(kāi)始用藥的數(shù)分鐘至2小時(shí)內(nèi)降低不超過(guò)原血壓的20％~25％，在2~6小時(shí)內(nèi)使血壓逐漸降到160/100m

44、mHg,（二）護(hù)理措施,2.按醫(yī)囑給予藥物治療（4）氨茶堿可以減輕支氣管痙攣，具有擴(kuò)張外周血管和強(qiáng)心利尿的作用使用時(shí)應(yīng)注意不良反應(yīng)有心血管（心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降）及尿量增多等，必須稀釋后緩慢注射,（二）護(hù)理措施,2.按醫(yī)囑給予藥物治療（5）正性肌力藥①洋地黃類(lèi)藥物：適合于房顫伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者?？捎妹ㄜ誄 0.2~0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，必要時(shí)2小時(shí)后可酌情再給0.2~0.4m

45、g。注意觀察有無(wú)洋地黃中毒癥狀小劑量多巴胺：＜2ug/（kg·min），可降低外周阻力，擴(kuò)張腎、冠狀動(dòng)脈和腦血管。小劑量到中劑量，2~5ug/（kg·min），，可增加心肌收縮力和心排出量。急性心力衰竭伴低血壓者可選用多巴胺多巴酚丁胺、米力農(nóng)：頑固性心力衰竭患者,（二）護(hù)理措施,3.機(jī)械通氣輔助治療對(duì)病情特別嚴(yán)重的患者，如條件允許，做好采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓或雙水平氣道正壓給氧,（二）護(hù)理措施,4.病因治療在

46、治療急性左心衰的同時(shí)，積極明確基礎(chǔ)心臟疾病并做病因治療如心?；颊?，做好冠脈造影、早期溶栓治療的準(zhǔn)備高血壓引起的左心衰應(yīng)注意控制高血壓有嚴(yán)重心律失常的患者按醫(yī)囑給予抗心律失常治療等,（二）護(hù)理措施,5.病情觀察①保持呼吸道通暢：注意觀察雙肺呼吸音、咳嗽、咳痰情況，及時(shí)清除呼吸道分泌物②監(jiān)測(cè)生命體征：注意觀察心率、呼吸、血壓情況，當(dāng)患者出現(xiàn)血壓下降、心率增快時(shí)，應(yīng)警惕心源性休克的發(fā)生③觀察神志變化：及時(shí)觀察患者有無(wú)腦供血不足、缺

47、氧及二氧化碳增高所致頭暈、煩躁、反應(yīng)遲鈍、嗜睡等癥狀，特別是使用嗎啡時(shí)應(yīng)注意觀察神志及有無(wú)呼吸抑制情況,（二）護(hù)理措施,6.心理護(hù)理急性心力衰竭發(fā)作時(shí)的窒息感、瀕死感使患者感到恐懼、焦慮。在搶救過(guò)程中注意適時(shí)安慰患者，取得患者與家屬配合，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,三、危險(xiǎn)性心律失常,心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。危險(xiǎn)性心律失常是指可迅速導(dǎo)致暈厥、心絞痛、心力衰竭、休克甚至心搏驟停的心律失常。,

48、病因與發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制：沖動(dòng)形成異常和（或）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常常見(jiàn)病因器質(zhì)性心臟病變：急性冠脈綜合征、心肌病、先天性心臟病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等藥物性中毒：洋地黃、奎尼丁、胺碘酮等電解質(zhì)紊亂：低血鉀、高血鉀、低血鎂等長(zhǎng)QT綜合征等,病情評(píng)估與判斷,初步評(píng)估 是否存在脈搏，血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定進(jìn)一步評(píng)估 快速性心律失?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，評(píng)估心電圖，觀察QRS波,病情評(píng)估與判斷,3.臨床表現(xiàn) 主要包括心悸、頭暈、乏力、胸悶等，

49、一般患者不會(huì)立即有生命危險(xiǎn)。如果患者出現(xiàn)昏厥、持續(xù)胸痛、低血壓或其他休克征象則為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，這種狀態(tài)至重要器官受損或有發(fā)生心搏驟停的危險(xiǎn)。4.心電圖表現(xiàn),心電圖表現(xiàn),陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：心電圖表現(xiàn)：a、心率150~250次/分，節(jié)律規(guī)則 b、QRS波群形態(tài)和時(shí)限正常 c、P波逆行性（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立）或房性P波，常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS有恒定關(guān)系心房顫動(dòng)：心電圖表現(xiàn)為P波

50、消失，代之以間隔不均勻、振幅不等、形狀不同的f波，頻率350~600次/分，RR間期絕對(duì)不等，心室率通常在100~160次/分之間；QRS波群形態(tài)一般正常,心電圖表現(xiàn),室性心動(dòng)過(guò)速：3個(gè)或3個(gè)以上的期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；寬大畸形QRS波群，時(shí)限超過(guò)0.12s；ST-T波方向與QRS主波方向相反；心率通常為100~250次/分，節(jié)律可略不規(guī)則；偶發(fā)心房激動(dòng)奪獲心室或發(fā)生室性融合波。尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速：QRS波群的振幅與波峰圍繞等電位線上

51、下扭轉(zhuǎn)，呈周期性改變，頻率200~250次/分，QT間期通常超過(guò)0.5s，U波顯著,心電圖表現(xiàn),心室顫動(dòng)：QRS-T波群消失，呈形態(tài)、振幅各異的不規(guī)則心電波形，頻率250~500次/分第二度II型房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期恒定，間斷或周期性出現(xiàn)P波后QRS波脫落，下傳搏動(dòng)的PR間期大多正常第三度房室傳導(dǎo)阻滯：PP間期和RR間期有各自的規(guī)律性，P波與QRS波群無(wú)傳導(dǎo)關(guān)系；P波頻率較QRS波群頻率快,心室顫動(dòng)：QRS-T波群消失，呈形態(tài)、

52、振幅各異的不規(guī)則心電波形，頻率250~500次/分第二度II型房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期恒定，間斷或周期性出現(xiàn)P波后QRS波脫落，下傳搏動(dòng)的PR間期大多正常第三度房室傳導(dǎo)阻滯：PP間期和RR間期有各自的規(guī)律性，P波與QRS波群無(wú)傳導(dǎo)關(guān)系；P波頻率較QRS波群頻率快,救治與護(hù)理,（一）救治原則 盡快終止心律失常，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，積極治療原發(fā)病。根據(jù)心率失常的類(lèi)型以及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)可給予氣道、呼吸和循環(huán)支持

53、，必要時(shí)進(jìn)行藥物治療、起搏、電復(fù)律等處理。,（二）護(hù)理措施,1.即刻護(hù)理措施①立即協(xié)助患者采取舒適、安靜臥位休息②保持呼吸道通暢，存在低氧血癥時(shí)，給予氧氣吸入，保證血氧飽和度≥94％③立即描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，協(xié)助心律失常的診斷④對(duì)嚴(yán)重心律失常的患者，按醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，注意電極位置應(yīng)避開(kāi)電復(fù)律的電極板放置區(qū)域和心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)位置⑤除顫器置于患者床旁，呈完好備用狀態(tài),（二）護(hù)理措施,2.快速性心律失常的處理①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的

54、快速性心律失常：同步電復(fù)律②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速性心律失常：建立靜脈通路靜脈通道、描記心電圖③規(guī)則的窄QRS波心動(dòng)過(guò)速：多為室上性心動(dòng)過(guò)速。刺激迷走神經(jīng)（按摩頸動(dòng)脈竇、Valhalla動(dòng)作、誘導(dǎo)惡心）如無(wú)效，可遵醫(yī)囑應(yīng)用腺苷、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等。,按摩頸動(dòng)脈竇,頸動(dòng)脈竇它位于下頷角下方，胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)與喉部甲狀軟骨外側(cè)之間。按壓頸動(dòng)脈竇，頸動(dòng)脈竇壓力感受器興奮，可反射式引起心跳減慢，末梢血管擴(kuò)張。,（二）護(hù)理措施,2.快

55、速性心律失常的處理④不規(guī)則的窄QRS波心動(dòng)過(guò)速：很可能是房顫。伴快速心室率者，降低心室率。首先應(yīng)用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，如無(wú)效可應(yīng)用普羅帕酮、胺碘酮，藥物應(yīng)用無(wú)效是，可采取電復(fù)律⑤規(guī)則的寬QRS心動(dòng)過(guò)速：室性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)用胺碘酮或利多卡因，必要時(shí)進(jìn)行電復(fù)律⑥不規(guī)則的寬QRS心動(dòng)過(guò)速：如出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，立即給予硫酸鎂，并做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備⑦心室顫動(dòng)：心肺復(fù)蘇、非同步直流電除顫（單向360J；雙向150~200J）、5個(gè)CP

56、R、分析、再除顫….,（二）護(hù)理措施,3、緩慢性心律失常的處理對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心動(dòng)過(guò)緩患者，靜脈注射阿托品0.5mg，必要時(shí)重復(fù)使用，最大劑量不超過(guò)3mg會(huì)診、準(zhǔn)備起搏治療腎上腺素、多巴胺、異丙腎上腺素,（二）護(hù)理措施,4.病情觀察 注意了解引發(fā)心律失常的原因、發(fā)作時(shí)的癥狀、持續(xù)的時(shí)間以及患者發(fā)作時(shí)的心理狀態(tài)。對(duì)患者的主訴給予高度重視，為盡快救治患者提供最佳時(shí)機(jī)。5.用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑及時(shí)正確使用抗心律失常藥物。注意觀

57、察藥物療效及不良反應(yīng)。,（二）護(hù)理措施,6、持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)出現(xiàn)以下變化，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，準(zhǔn)備搶救（1）心律：a、頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘5次以上），或室性期前收縮呈二聯(lián)律 b、連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)以上多源性室性期前收縮或反復(fù)發(fā)作的短陣室速 c、室性期前收縮落在前一搏動(dòng)的T波之上（R on T） d、室顫 e不同程度房室傳導(dǎo)阻滯（2）心率：低于50次/分或大于150次/分（3）血壓：收縮壓低于80mmHg，脈壓小于20mmHg

58、（4）阿-斯綜合征：患者突然意識(shí)喪失、昏迷或抽搐、心音消失、血壓測(cè)不到、呼吸停止或發(fā)紺、瞳孔散大,（二）護(hù)理措施,7、電復(fù)律治療護(hù)理 對(duì)異位心律或室顫患者，應(yīng)及時(shí)給予電復(fù)律。8、介入治療 及時(shí)按照醫(yī)囑做好心臟起搏治療、導(dǎo)管射頻消融治療的準(zhǔn)備工作。,（二）護(hù)理措施,9、健康宣教病因預(yù)防：注意勞逸結(jié)合、生活規(guī)律，保證充足的休息和睡眠。避免過(guò)多攝入濃咖啡、濃茶用藥：遵醫(yī)囑服用抗心律失常藥物，不能擅自增減藥物，如有異常及時(shí)就診自