抗菌藥物的預防應用與聯(lián)合應用

1、抗菌藥物的預防應用與聯(lián)合應用,吳靜華,內科預防用藥原則,用于預防一二種特定細菌所致感染可能有效，不能以防止任何細菌的侵入為目的預防用藥在一段時間內可能有效，不能長期應用原發(fā)疾病可以恢復或糾正者預防用藥可能有效免疫缺陷狀態(tài)一時不可逆或原發(fā)病不易治愈時，預防性抗菌藥物少用或不用*出現(xiàn)感染征兆時及早按經(jīng)驗給予足量抗菌藥物，根據(jù)培養(yǎng)＋藥敏結果調整用藥,外科預防用藥的原則,手術開始前或開始時使用抗菌藥物費時短的清潔手術盡可能不

2、預防用藥費時長的或有感染可能的手術，手術開始前或開始時給藥1次，據(jù)情況術中補充或術后給藥2～4次嚴格掌握外科手術預防用藥的適應癥,內科領域,風濕熱復發(fā),適用對象：患風濕性心臟病的兒童?；兼溓蚓蕧{炎或風濕熱的兒童或成人常用藥物芐星青霉素青霉素V紅霉素－－青霉素過敏者,流行性腦脊髓膜炎（流腦）,適用對象：流腦流行期的部隊、幼托機構、學校等中的密切接觸者患者家庭中的兒童常用藥物磺胺嘧啶（SD）敏感株：SDSD耐藥

3、株：利福平、環(huán)丙沙星（成人）、頭孢曲松,結核病,適用對象：與新發(fā)現(xiàn)排菌者密切接觸的兒童結核菌素試驗新近轉陽的年青人結核菌素試驗陽性的糖尿病、矽肺病人*長期應用激素或免疫抑制劑的患者酌情處理常用藥物－－異煙肼成人300mg/日，兒童5～10mg/kg，1次頓服，療程半～1年。,瘧疾,適用對象：進入疫區(qū)者常用藥物－－短效磺胺成份：每片含乙胺嘧啶25mg和磺胺多辛500mg服法： 2片/次， 1次/2周，進入疫區(qū)前2周～

4、離開疫區(qū)后6周注意點：連用不宜超過3個月,新生兒眼炎,常見病原體：淋球菌和沙眼衣原體適用對象：新生兒常用藥物0.5~1%四環(huán)素眼藥水或眼藥膏0.5%紅霉素眼藥水或眼藥膏1％硝酸銀眼藥水,實驗室感染,適用對象：不慎感染布魯軍屬、鼠疫桿菌等強致病性細菌的實驗室工作人員常用藥物四環(huán)素＋鏈霉素：治療量，42天四環(huán)素＋慶大霉素：治療量，14天,菌尿癥,致病菌常見：大腸桿菌可見：奇異變形桿菌、肺炎桿菌、腸桿菌屬、腸球菌偶

5、見：綠膿桿菌、葡萄球菌屬易患人群孕婦、嬰幼兒和老年人常用藥物SMZco、喹諾酮類、阿莫西林用較小治療量，療程10～14天,流感桿菌感染,適用對象：國外：家庭成員中已發(fā)生1例流感桿菌感染，且同住人中有4歲以下的兒童，則所有家庭成員都有必要預防流感桿菌感染。常用藥物：利福平：20mg/kg/日（不超過600mg/日），1次頓服，共4日。,卡氏肺孢子蟲病,適用對象：外周血CD4 ＋T細胞計數(shù)<2×108/L

6、的艾滋病患者。常用藥物：SMZco（SMZ－TMP），（SMZ800mg＋TMP160mg)/次，2次/日，2日/周療程：患者情況改善， CD4 ＋T細胞計數(shù)接近正常時停藥,其他,慢性病患者長期應用廣譜抗菌藥物應用抗真菌藥，如氟康唑每2～3周應用3～5天， 200mg/天霍亂密切接觸者多西環(huán)素300mg頓服四環(huán)素0.5g/次，4次/日，2～3日百日咳7歲以下密切接觸者紅霉素50mg/kg，分4次口服，療程2周,其 他

7、,嬰兒室中，如發(fā)生A組溶血性鏈球菌、金葡菌和致病性大腸桿菌流行，對未感染的嬰兒應采取預防措施青霉素5萬u/kg/日或苯唑西林25～50mg/kg/日，均分2次肌注，療程5～10天可能感染B組溶血性鏈球菌的新生兒青霉素，用法同上,其 他,腦脊液鼻漏或耳漏、脾切除術后均易繼發(fā)細菌感染，應密切觀察，必要時應用青霉素或氨芐西林復發(fā)性中耳炎、慢性支氣管炎定期隨訪，必要時服用SMZco、氧氟沙星、一代或二代頭孢菌素甲型流感流行期的

8、老年人和嬰幼兒金剛烷胺：成人200mg/日，分2次口服，療程5～7天,外科領域,主要應用：預防術后傷口感染其它情況：外傷和燒傷、休克和昏迷、留置導尿者、氣管切開、應用激素,外科領域,主要應用：預防術后傷口感染其它情況：外傷和燒傷、休克和昏迷、留置導尿者、氣管切開、應用激素,外科手術預防用藥的適應癥,手術視野顯著污染手術范圍大、時間長、污染機會大異物植入手術：人工心臟瓣膜、關節(jié)置換涉及重要臟器的手術高齡或免疫缺陷患者,預防性

9、抗菌藥物的選用,條件安全有效不良反應少易于給藥價格低,常用藥物：一代頭孢：如頭孢唑啉、頭孢拉定二代頭孢：如頭孢呋辛特殊情況：厭氧菌感染：哌拉西林（或慶大霉素）＋甲硝唑（或克林霉素）MRS感染：萬古霉素,預防性抗菌藥物的選用,給藥方法：時間：術前30min內或麻醉開始時途徑：靜脈要求：頭孢菌素類和青霉素類－－快速滴入氨基糖苷類和萬古霉素－－不少于1h給藥次數(shù)：手術時間短（2~3h)：術前1次時間長（4h以

10、上）：術中加用1~2次,感染性心內膜炎,適用對象：風心、先心和人工心瓣膜置換術后的患者進行手術時病原菌常為草綠色鏈球菌和腸球菌屬偶為大腸桿菌、變形桿菌屬、假單胞菌屬口腔或呼吸道手術或操作術前0.5~1h青霉素100萬u（兒童5萬u/kg)＋普魯卡因青霉素60萬u肌注術后青霉素100萬u/次，q8h，共8次,感染性心內膜炎,青霉素過敏者，術前0.5h靜滴萬古霉素1g（兒童20mg/kg)或術前1.5~2h口服紅霉素1g(兒童

11、20mg/kg)，術后繼續(xù)口服紅霉素0.25~0.5g(兒童5mg/kg)/次， q8h，共8次尿路或胃腸道手術或操作術前0.5~1h青霉素100萬u（兒童5萬u/kg)或氨芐西林1g(兒童50mg/kg)＋慶大霉素80mg(兒童2.5mg/kg) 肌注或靜滴術后繼續(xù)應用上述藥物，q8h，共2次,口咽部大手術,常見寄殖菌草綠色鏈球菌和厭氧菌常用藥物同口腔或呼吸道手術或操作青霉素過敏者：術前0.5h靜滴克林霉素300mg+

12、慶大霉素80mg術后繼續(xù)q8h給藥（同上），共6次,胸部手術,有肺部感染（如肺膿腫等）術前靜脈應用頭孢唑啉1g或頭孢呋新0.75g＋慶大霉素80mg術后頭孢唑啉或頭孢呋新q6h＋慶大霉素q8h （劑量同上），療程2～5天無感染的肺葉切除術術前0.5~1h頭孢唑啉1g或頭孢呋新0.75g肌注或靜注術后相同劑量q6h給藥，共4次*也有主張術后不用藥者,心血管手術,適用情況心臟手術（人工心瓣膜置換、主動脈－冠狀動脈旁路移植）

13、周圍血管手術（如腹部主動脈移植等）人工心臟起搏器埋藏術,心血管手術,*心臟手術：手術時間長術后易繼發(fā)感染－－常見病原體金葡菌表葡菌革蘭氏陰性桿菌念珠菌屬類白喉桿菌屬,心血管手術,常用藥物心臟手術術前0.5~1h頭孢唑啉1g或頭孢呋新0.75g靜注術后同量，q6h，共4次*也有建議術中q4h給藥者周圍血管手術和人工起搏器埋藏術術前0.5~1h頭孢唑啉1g或頭孢呋新0.75g靜注或肌注1次*頭孢菌素過敏者，使用

14、萬古霉素,胃、十二指腸手術,適用對象胃潰瘍、胃惡性腫瘤、胃出血、幽門梗阻、長期應用H2受體阻滯劑常用藥物術前應用頭孢唑啉1g或頭孢呋新0.75g肌注或靜注,闌尾手術,單純闌尾炎是否預防用藥，意見不一國外：術前給予頭孢西丁1g靜注闌尾穿孔或闌尾壞疽型可繼發(fā)大腸桿菌、脆弱類桿菌、腸球菌混合感染術前頭孢唑啉1g （或 氨芐西林2g / 哌拉西林2g/慶大霉素80mg) + 甲硝唑0.5g (或氯霉素1g)靜滴術后同量，q8h

15、，療程4～5d,結腸－直腸手術,手術前晚清潔灌腸術前1d1pm、2pm和11pm口服新霉素（或卡那霉素）1g + 紅霉素1g (或甲硝唑500mg/克林霉素600mg)麻醉誘導時靜脈應用頭孢西丁1g，或頭孢唑啉1g＋克林霉素600mg(或甲硝唑500mg)術后是否用藥意見不一部分主張術后用同量，q6h，共4次,膽管手術,用藥指征：年齡>70，有膽管手術史、膽總管結石、急性膽囊炎、進行膽管－小腸吻合術史者病原菌常

16、見：腸桿菌科、鏈球菌偶見：沙雷菌屬、假單胞菌屬和厭氧菌常用藥物術前應用頭孢唑啉1g或頭孢呋新0.75g肌注或靜注,腹部穿刺傷,易繼發(fā)感染常見病原菌：大腸桿菌、脆弱類桿菌常用藥物術前靜脈應用哌拉西林2g(或慶大霉素80mg）＋甲硝唑0.5g有腸穿孔，術后同量，q8h，療程2～5d,嚴重燒傷,創(chuàng)面或焦痂下常見細菌金葡菌、綠膿桿菌、腸桿菌科、A組溶血性鏈球菌常用藥物局部應用磺胺嘧啶銀鹽、甲磺滅膿清創(chuàng)術前，哌拉西林2g+頭

17、孢唑啉1g靜注術后同量，q6h，療程3～5d,氣性壞疽,適用對象戰(zhàn)傷、復雜外傷、截肢等常用藥物術前青霉素80萬u，術后同量，q6h，療程5d青霉素過敏者，可改用克林霉素或甲硝唑，q8h，5d,經(jīng)陰道子宮切除,可發(fā)生大腸桿菌、脆弱類桿菌、消化球菌、腸球菌屬的繼發(fā)或混合感染常用藥物術前哌拉西林2g靜滴術后同量，q6h，共4次對青霉素過敏者術前克林霉素600mg+慶大霉素80mg靜滴術后克林霉素600mg，q6h +慶

18、大霉素80mg，q8h，共24h,剖腹產(chǎn)術,夾臍后靜注頭孢唑啉1g羊膜破裂時間長者，術后同量q8h繼續(xù)應用2～3次,人工關節(jié)置換開放性骨折清創(chuàng)術,繼發(fā)感染常見的病原菌葡萄球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌常用藥物術前頭孢唑啉（或氯唑西林）1g靜注術后同量，q6h，3次對青霉素過敏或為MRSA菌株術前萬古霉素0.5g靜滴術后同量，q8h，2次,腦外科手術,腦室分流術可繼發(fā)葡萄球菌屬（表葡菌為主）、類白喉桿菌感染術前頭孢唑啉1g靜

19、注，術后同量q6h，共8次也可應用萬古霉素、林可霉素顱底骨折伴腦脊液漏易繼發(fā)肺炎球菌、流感桿菌、鏈球菌、大腸桿菌感染術前青霉素240萬u或氨芐西林2g靜滴術后同量，q6h，至腦脊液漏停止,腦外科手術,清潔顱內手術術后感染發(fā)生率低病原菌寄殖于皮膚的革蘭氏陽性細菌常用藥物術前頭孢唑啉1g靜滴，或克林霉素300mg+慶大霉素80mg靜注之后q6h給同量，共8次MRS發(fā)生率高的地區(qū)，應用萬古霉素,泌尿外科,尿路結石取石

20、術術前予哌拉西林、優(yōu)力新或氟喹諾酮類維持至取石后24h前列腺切除術經(jīng)尿道～：尿培養(yǎng)陰性者是否預防用藥意見不一，可于術前靜脈應用環(huán)丙沙星或哌拉西林經(jīng)腹～：術前靜滴頭孢唑啉1g經(jīng)直腸前列腺活檢術前24h予哌拉西林2g或環(huán)丙沙星500mg，bid，連續(xù)48h,其 他,人或動物咬傷清創(chuàng)術前后應用青霉素100萬u或哌拉西林2g，q6h，共4次必要時加慶大霉素80mg靜滴，q8h，共3次心導管檢查一般不主張預防用藥，也可術

21、前靜注頭孢唑啉1g疝氣修補術術前予頭孢唑啉1g靜注眼科手術局部給藥,其 他,耳鼻喉科手術預防用藥指征頭頸部手術需口咽部粘膜切開/傷口以瓣片關閉/下顎重建者常見病原菌葡萄球菌屬、鏈球菌屬和厭氧菌常用藥物術前優(yōu)力新3g，或克林霉素300～600mg+慶大霉素1.7mg/kg靜滴之后同量q8h，共3次,總 結,預防用藥的注意點,是否必須采用？用于預防一二種特定細菌所致感染可能有效，不能以防止任何細菌的侵入為目

22、的原發(fā)疾病可以恢復或糾正者預防用藥可能有效免疫缺陷狀態(tài)一時不可逆或原發(fā)病不易治愈時，預防性抗菌藥物少用或不用*出現(xiàn)感染征兆時，及早按經(jīng)驗給予足量抗菌藥物，根據(jù)培養(yǎng)＋藥敏結果調整用藥,預防用藥的注意點,是否應用后有發(fā)生耐藥菌感染的可能？抗菌藥物針對哪些致病菌？其敏感性如何？療程宜短（除風濕熱、結核病等疾病外）預防用藥在一段時間內可能有效，不能長期應用以不良反應少的殺菌劑為宜,預防用藥的注意點,手術費時短的清潔手術盡可能不

23、預防用藥，如疝氣修補術單純闌尾炎費時長的或有感染可能的手術，手術開始前或開始時給藥1次，據(jù)情況術中補充或術后給藥2～4次，如按治療方案用藥心血管手術口咽部大手術肺葉切除術人工關節(jié)置換術已有感染者，按治療方案用藥,預防用藥有害無益者,病毒性疾病昏迷休克心力衰竭腎病綜合征,肺纖維囊性病免疫缺陷情況免疫抑制劑應用不伴發(fā)熱的血液病,聯(lián)合用藥,一、目的： 獲得“協(xié)同”，

24、 至少“相加”， 避免“拮抗”,,1、病原菌未明的嚴重感染2、單藥難以控制的嚴重感染3、單藥的抗菌譜不能覆蓋的多種致病菌所致的嚴重感染4、需長期用藥，但細菌易產(chǎn)生耐藥性時5、為減少藥物的毒性反應6、為增加局部抗菌藥的濃度,二、適應癥：,,三、常用的聯(lián)合用藥方案：1、金葡菌嚴重感染的聯(lián)合用藥：2、腸球菌嚴重感染：3、草綠色鏈球菌性心內膜