房顫抗凝治療指南解讀

1、房顫抗凝治療指南解讀,Wolf et al. 1991,房顫是卒中強(qiáng)烈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,P＜0.001,卒中發(fā)生率（％）,,,,,,,抗凝治療是房顫患者卒中預(yù)防的核心策略,抗凝治療,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,全球不同地區(qū)高危房顫患者接受抗凝治療情況-2011ESC,引自2011年8月歐洲心臟病大會(huì)RE-LY房顫REGISTRY的結(jié)果發(fā)布,既往有房顫病史，CHADS2 ≥2者給予OAC的比例,*P ≤

2、0.005 vs. 北美,*,*,*,*,*,,全球不同地區(qū)抗凝藥物使用達(dá)標(biāo)率-2011ESC,引自2011年8月歐洲心臟病大會(huì)RE-LY房顫REGISTRY的結(jié)果發(fā)布,基于三個(gè)最近的INR控制情況(%),P ≤0.005 vs. 北美,*,*,*,*,*,*,20%,0%,,最新房顫管理指南,2012 ESC心房顫動(dòng)指南2012 美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì) ACCP 92012 英國(guó) NICE心房顫動(dòng)指南2012 加拿大心房顫動(dòng)指南2

3、012 心房顫動(dòng)導(dǎo)管和外科消融專家共識(shí)2012 心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí),,,,,卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評(píng)價(jià) 抗凝藥物的監(jiān)測(cè) 特殊患者的抗凝治療,目 錄,,ESC 2012房顫指南推薦使用CHA2DS2-VASc 評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn),卒中、TIA或系統(tǒng)性栓塞，以及年齡超過(guò)75歲被認(rèn)為是主要危險(xiǎn)因素，其余則為與臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素,Camm AJ et al. Eur Heart J 2

4、012,Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124.,CHA2DS2-VASc評(píng)分和卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性,,CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)可用于優(yōu)化CHADS2得分為0－1分患者的卒中危險(xiǎn)分層,在CHADS2=0的患者中，c統(tǒng)計(jì)量為0.537(0.539－0.608)；當(dāng)包含CHA2DS2-VASc時(shí)，該統(tǒng)計(jì)量增加至0.641(0.610－0.671)。,Olesen et al Thromb Haemos

5、t. 2012 Jun;107(6):1172-9,,美國(guó)ACCP 9、加拿大2012房顫指南以及2012房顫抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)仍然繼續(xù)推薦CHADS2評(píng)分,簡(jiǎn)單實(shí)用 適合發(fā)現(xiàn)真正的高?；颊?心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí) 2012VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24)

6、:3018-26.,CHADS2評(píng)分的優(yōu)點(diǎn),CHADS2評(píng)分適合發(fā)現(xiàn)真正的高?；颊?,,,,卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評(píng)價(jià) 抗凝藥物的監(jiān)測(cè) 特殊患者的抗凝治療,目 錄,,口服抗凝藥HAS-BLED出血評(píng)分,H 高血壓（1分）A 肝功能和腎功能異常（各1分）S 卒中史（1分）B 出血史或者出血傾向（1分）L INR值波動(dòng)大（1分）E

7、老年（年齡>65歲）（1分）D 藥物和酗酒（各1分）評(píng)分為0 ~ 2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高。,ESC 2012房顫指南對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的推薦意見(jiàn),Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn),1. Pisters R, et al. Chest 2010;138:1093–1100.2. Gage BF, et al. Am Heart J

8、2006;151:713–719.3. Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:395–401.,1,2,3,HAS-BLED(高血壓，腎臟/肝臟功能異常，卒中，具有出血病史或傾向，INR易變，老年，共用藥物/酒精)1,ATRIA(心房顫動(dòng)的抗凝治療與危險(xiǎn)因素)3,HEMORR2HAGES(肝臟或腎臟疾病，酒精濫用，惡性腫瘤，年長(zhǎng)如年齡超過(guò)75歲)，血小板計(jì)數(shù)或功能降低，具有再出血風(fēng)險(xiǎn)的高血

9、壓(未控制)，貧血，遺傳因素，跌倒風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，以及卒中2,HAS-BLED評(píng)分是唯一對(duì)顱內(nèi)出血具有顯著預(yù)測(cè)意義的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(c-index；0.75；p=0.03)根據(jù)Cox回歸分析和ROC分析，ATRIA評(píng)分>3分和任何臨床相關(guān)出血均不具有顯著相關(guān)性。,和其他評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)相比，HAS-BLED評(píng)分和出血事件或大出血事件具有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)性,Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 2

10、8;60(9):861-7.,,,,,HAS-BLED評(píng)分得到所有更新指南的推薦,和ATRIA評(píng)分相比，具有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)性； 和其他評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)相比，HAS-BLED評(píng)分包括 可以進(jìn)行積極管理以降低出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素 和出血以及大出血/顱內(nèi)出血事件具有 更強(qiáng)的臨床相關(guān)性 其有效性在多項(xiàng)獨(dú)立的隊(duì)列研究中得到證實(shí),ROLDAN V,et al. CHEST 2012Apostolakis S,et al.J Am Coll C

11、ardiol 2012,卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評(píng)價(jià) 抗凝藥物的監(jiān)測(cè) 特殊患者的抗凝治療,目 錄,,ESC 2012房顫指南：幾乎所有患者均需抗凝治療,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,ESC 2012房顫指南：應(yīng)用抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn),Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,ESC

12、 2012房顫指南：抗凝藥物的選擇,,,< 65歲和孤立性房顫患者，包括女性,卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(CHA2DS2-VASc 評(píng)分),0,1,≥2,評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED評(píng)分); 考慮患者評(píng)價(jià)/偏好,新型抗凝藥; 利伐沙班, 達(dá)比加群阿哌沙班,維生素 K 拮抗劑,不進(jìn)行抗栓治療,口服抗凝藥,是,非瓣膜性房顫,瓣膜性房顫,ACCP 2012房顫指南：抗凝藥物的選擇,華法林INR目標(biāo)值 2.5(范圍2-3)阿司匹林: 75-3

13、25mg/日,You JJ et al. Chest 2012;141（2 suppl）：e531S-75S.,2012年加拿大房顫指南,在CHADS2評(píng)分低（CHADS2=0）的情況下，年齡>65歲、血管疾病和女性等額外風(fēng)險(xiǎn)因素會(huì)增加卒中風(fēng)險(xiǎn),Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125–136,心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí) 2012,在常規(guī)監(jiān)測(cè)INR的情況下，中高危房顫患者長(zhǎng)期使

14、用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過(guò)多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)，要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷,卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評(píng)價(jià) 抗凝藥物的監(jiān)測(cè) 特殊患者的抗凝治療,目 錄,,,目前沒(méi)有證據(jù)表明應(yīng)用阿司匹林或抗血小板藥物用于房顫卒中預(yù)防可降低全因或心血管死亡率。抗血小板藥物(包含阿司匹林單藥治療)和口服抗凝藥相比，大出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)接近，特別是對(duì)老年患者更是如此。,ESC 2012房顫指南:阿司匹林應(yīng)用

15、支持證據(jù)有限,ESC 2012房顫指南對(duì)抗血小板藥物的推薦意見(jiàn),Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.,瑞典房顫隊(duì)列研究：幾乎所有房顫患者，不服用抗凝藥物出現(xiàn)缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于服用抗凝藥物的出血風(fēng)險(xiǎn),,Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.,

16、該研究為瑞典住院患者的注冊(cè)研究，共納入182678例房顫患者圖為根據(jù)CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評(píng)分計(jì)算的卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)不同組合下口服抗凝藥患者的生存率,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,ESC 2012房顫指南對(duì)新型抗凝藥的推薦:根據(jù)凈臨床獲益，所有新型抗凝藥均優(yōu)先于華法林,,,,,2012 ESC房顫指南：新型抗凝藥并無(wú)優(yōu)劣之分,需使用口服抗凝藥物時(shí)，優(yōu)先推薦新型抗凝藥；但由于目前沒(méi)

17、有不同新型抗凝藥頭對(duì)頭的研究，故對(duì)于新型抗凝藥，并沒(méi)有充分的證據(jù)表明一種藥物顯著優(yōu)于另一種。,ESC 2012 房顫指南對(duì)新型抗凝藥的推薦：所有新型抗凝藥均被推薦用于卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CHA2DS2-VASc≥2的非瓣膜性房顫患者，且優(yōu)先于華法林,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,,,,,卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評(píng)價(jià) 抗凝藥物的監(jiān)測(cè) 特殊患者的抗凝治療,目 錄,,201

18、2 美國(guó)ACCP 9：INR的監(jiān)測(cè)頻率,Holbrook A. Chest 2012;141(2 suppl):e152S-84S.Ansell J. Chest 2008;133（6 suppl）:160S-198S.,中國(guó)專家共識(shí)建議劑量穩(wěn)定后每月或4周監(jiān)測(cè)1次,,,,,新型抗凝藥抗凝活性的監(jiān)測(cè),Thromb Haemost 2010;103:34-39.,新型抗凝藥抗凝活性的監(jiān)測(cè),Thromb Haemost 2010;103:

19、34-39.,卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評(píng)價(jià) 抗凝藥物的監(jiān)測(cè) 特殊患者的抗凝治療,目 錄,,ESC 2012房顫指南關(guān)于心臟電復(fù)律的推薦意見(jiàn),Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,2012 HRS/EHRA/ECAS房顫導(dǎo)管與外科消融共識(shí),根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓藥物,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)和獲益權(quán)衡選擇抗栓藥物,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)和獲益權(quán)衡選擇抗栓藥物,穩(wěn)定型冠心病,PCI,最近ACS,CHA

20、DS2=0,CHADS2≥1,CHADS2≥2,CHADS2≤1,CHADS2≥2,CHADS2≤1,阿司匹林,口服抗凝藥,阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥,阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥,阿司匹林+氯吡格雷,阿司匹林+氯吡格雷,加拿大2012房顫指南：房顫合并冠心病,CCS Atrial Fibrillation Guidelines 2012: Prevention of Stroke and Systemic Throm

21、boembolism in Atrial Fibrillation and Flutter,,,,,小 結(jié),抗凝治療是房顫治療的核心策略之一，房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)可應(yīng)用CHA2DS2-VASc和CHADS2評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。目前中國(guó)推薦使用CHADS2評(píng)分鑒別卒中高?；颊?。口服抗凝藥的出血風(fēng)險(xiǎn)各國(guó)指南一致推薦使用HAS-BLED評(píng)分。最新ESC 2012房顫指南中，抗血小板藥物如阿司匹林支持證據(jù)較弱，口服抗凝藥為評(píng)分≥1分房顫患者的首選藥物。