新生兒復(fù)蘇趙靜2015

1、新生兒復(fù)蘇 合川區(qū)婦幼保健院兒保部趙靜,課程內(nèi)容 ● 概述 ● 復(fù)蘇準(zhǔn)備 ● 復(fù)蘇操作步驟 ● 復(fù)蘇需關(guān)注的問題,概 述,新生兒窒息是導(dǎo)致新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年的統(tǒng)計數(shù)字表明，每年約400萬的新生兒死亡中約有100萬死于新生兒窒息，占1/4.,哪些新生兒需要復(fù)蘇,大部分新生兒是有活力的約10％的新生兒出生時需要一些幫助才能開始呼吸僅1％的新生兒出生時需要進一步的復(fù)

2、蘇手段 (氣管插管、胸外按壓和/或用藥) 才能存活,窒息新生兒的表現(xiàn),肌張力低下呼吸抑制心動過緩低血壓呼吸急促紫紺,肌張力好伴紫紺,肌張力差伴紫紺,復(fù)蘇準(zhǔn)備,復(fù)蘇準(zhǔn)備總體要求 ? 每次分娩時有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技能 的醫(yī)務(wù)人員在場，負責(zé)照料新生兒。 ? 復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)生和助產(chǎn)士（師）各1人。 ? 多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)由專人負責(zé)。 ? 復(fù)蘇小組成員需有明確分工，

3、均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技術(shù)。 ? 新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨存放，功能良好。,,新生兒復(fù)蘇小組 兒科醫(yī)師 新生兒護士產(chǎn)科醫(yī)師 助產(chǎn)士 麻醉醫(yī)師 其他,復(fù)蘇準(zhǔn)備——設(shè)備、物品 ? 保暖設(shè)施：室溫、輻射臺、加熱毛巾、加熱床墊、塑料 薄 膜、轉(zhuǎn)運暖箱 ? 吸氧設(shè)施：空氧混合儀、脈氧儀/心電監(jiān)護儀 ? 吸引器械：吸引球囊、機械吸引器和管、胎糞吸引管 ? 正壓通氣設(shè)施：自動充式氣囊、T-組合復(fù)蘇器、CPAP

4、 ? 氣管插管設(shè)備：喉鏡（0、1號）、氣管導(dǎo)管（2.5、3.0、 3.5、4.0）、金屬芯、固定氣管導(dǎo)管膠布 ? 藥物：1：10000腎上腺素，生理鹽水，臍血管插管用品 ? 其他：輻射臺Apgar計時功能 、帶秒針的時鐘、聽診器,復(fù)蘇的基本程序,評估 措施 決策,,,,■ 評估—決策—措施的程序在整個復(fù)蘇中不斷重復(fù) ■ 3個體征：呼吸、心率、氧飽和度 ■通過評估這3個體征中的每一項來確定每一

5、步驟是否有效。其中對心率的評估最重要,復(fù)蘇的步驟,2010版流程圖 2015版流程圖,（一）快速評估 出生后立即用5秒鐘的時間快速評估4項指標(biāo)： 1. 足月嗎？2.肌張力好嗎？3.有哭聲或呼吸嗎？ 4. 羊水清嗎？ 如以上任何1項為“否”，則進行以下初步復(fù)蘇。 必要時可啟動機械通氣。,關(guān)于臍帶結(jié)扎的問題,在不需要復(fù)蘇的足月兒（早產(chǎn)兒）中，推薦延遲臍帶結(jié)扎30秒；但在需要復(fù)蘇

6、的新生兒中，延遲臍帶結(jié)扎證據(jù)不足，低于29周早產(chǎn)兒建議不延遲結(jié)扎。,（二）初步復(fù)蘇流程,?保持體溫 ? 擺正體位，清理呼吸道（必要時） ? 擦干全身，給予刺激，重新擺正體位,保持體溫—防止體熱丟失,室溫26-28℃以上將新生兒放在輻射熱源下（32~35℃）(模式)其他因地制宜的方法徹底擦干（吸引后）拿開濕毛巾將新生兒體溫維持在36.5-37.5℃之間,© 2000 AAP/AHA,復(fù)蘇新生兒所用的輻射加熱器,保暖

7、,對BW<1500g極低出生體重兒，可采取塑料膜保溫，出 生后不擦干，頸部以下放于塑料袋或塑料包裹，放于輻 射臺上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。因會引 發(fā)呼吸抑制也要避免高溫（＞38℃）。在資源有限的地方，采用一切可能方式，在出生后第1個小時，盡量避免低體溫，可能降低死亡率。,體 位,? 置新生兒頭輕度仰伸位，擺成“鼻吸氣”體位， ? 肩胛下墊一折疊的毛巾,開放氣道,清理氣道,? 胎兒娩出后有呼吸道堵塞癥

8、狀者應(yīng)清理呼吸道? 用吸球或吸引管（8F或10F） ? 吸引器的負壓不超過100mmHg(13.3Kpa) ? 限制吸管的深度和時間（ < 10秒） ? 推薦對自主呼吸有明顯阻礙或需正壓通氣 者,羊水糞染的處理,羊水糞染并表現(xiàn)出肌張力低、呼吸較差的新生兒，應(yīng)放置在輻射救護臺上，當(dāng)新生兒出現(xiàn)無自主呼吸，或經(jīng)過初步復(fù)蘇后心率＜100次/分時，啟動PPV（Positive Pressure Ventilation正

9、壓通氣）,全身擦干清理呼吸道在前，擦干在后拿走濕毛巾重新擺正體位,刺激、重新擺正體位,輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效則表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停, 需要正壓通氣。,2-25,具有潛在危險性的刺激形式,拍打背部或臀部擠壓肋骨將大腿壓向腹部擴張肛門括約肌熱敷、冷敷、熱浴、冷浴搖動,呼吸困難或持續(xù)紫紺可進行常壓給氧或CPAP,? 清理氣道，氧飽和度監(jiān)測。 ? 加溫加濕（如果給氧時間超過數(shù)分

10、鐘） ? 流量約為 5 L/min ? 給予足夠的氧氣使新生兒轉(zhuǎn)為紅潤,通過氧氣管常壓給氧,通過氧氣面罩常壓給氧,評價嬰兒,-心率-呼吸 -膚色 SPO2,評價心率的方法,心率評估：使用3聯(lián)ECG在足月兒和早產(chǎn)兒的復(fù)蘇過程中，3聯(lián)ECG的使用有助于精確了解新生兒心率，ECG的使用不能代替對患兒血氧飽和度的測定。,（三）正壓人工呼吸,,正壓通氣的指征,無呼吸 或 喘息樣呼吸心率<100 次/minFiO2100%

11、常壓給氧時，SPO2小于目標(biāo)值,肺的有效通氣是危重新生兒心肺復(fù)蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個步驟。,急救備用：自動充氣式氣囊,建議不管在哪里復(fù)蘇，都把自動充氣式氣囊作為常規(guī)備用裝置。,安全裝置: 具有減壓閥的自動充氣式氣囊,有關(guān)用氧的推薦,? 建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氣-氧混合儀以及經(jīng)皮氧飽和度儀。 ? 無論足月兒或是早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān) 測指導(dǎo)下進行。 ? 足月兒可以用空氣復(fù)蘇， 早

12、產(chǎn)兒開始用21~30%氧,再根據(jù)SPO2調(diào)整。 ? 胸外心臟按壓時應(yīng)升為100%,自動充氣式氣囊的應(yīng)用,壓力：20－25cmH2O(少數(shù)嚴(yán)重初生兒可用2—3次30－40cmH2O)，以后維持20cmH2O 頻率： 40－60 次/每分鐘 ＞2分鐘安胃管（8F，20ml空針）,經(jīng)口插入胃管,正確測量長度,,? 操作時喊數(shù)：1－2－3,正壓人工呼吸是否有效,? 心率迅速增快 ? 膚色轉(zhuǎn)紅潤 ? 自主呼吸

13、? 肌張力改善 ? 強調(diào)脈博氧飽和度儀監(jiān)測心率的準(zhǔn)確性 ? 經(jīng)30 s充分正壓通氣后, 如有自主呼吸, 且心率≥100 次/m in, 可逐步減少并停止正壓通 氣。,? 如自主呼吸不充分, 或心率≤100次/m in, 須 繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣, 并檢查及矯正通氣操作。 可能原因： ? 密閉不夠 ? 氣道阻塞 ? 壓力不夠,矯正通氣步驟：MRSOPA,開始5~10次PPV無有效通氣表

14、現(xiàn) 需進行MRSOPA,矯正通氣步驟的6步記憶法,MRSOPA M-Mask 調(diào)整面罩保證與面部的良好密閉 R-Reposition airway 擺正頭位成鼻吸氣位 S-Suction 必要時吸口鼻的分泌物 O-Open mouth 稍張口并下頜向前移動 P-Increase Pressure 增加壓力使胸廓上抬 A-Airway考慮氣道的選擇（氣管插管或喉罩氣道）,新生兒無改善,經(jīng)30秒充分正壓人工通氣后，如心

15、率< 60次 /min, 考慮開始胸外按壓。 有自主呼吸但存在呼吸窘迫的早產(chǎn)兒，應(yīng)使用持續(xù)正壓通氣，而不是插管后使用正壓通氣。,（四）胸 外 按 壓,,胸外按壓: 指征,經(jīng)過30秒有效的正壓通氣，心率仍低于60次/分,在進行正壓通氣的同時，進行胸外按壓。,4-47,為什么進行胸外按壓？,胸外按壓 暫時性增進循環(huán) 必須與通氣同時進行,什么是胸外按壓？,壓迫脊柱上方的心臟增加胸腔內(nèi)的壓力使血液循環(huán)至重要器官,包括大腦,胸外

16、按壓：按壓位置,按壓位置在兩乳頭連線中點的下方，即胸骨下三分之一避開劍突,© 2000 AAP/AHA,胸外按壓的解剖標(biāo)志,胸部按壓： 需要兩個人,一人按壓胸部另一人繼續(xù)正壓通氣,胸外按壓:拇指法,? 用拇指按壓胸 ? 其他手指支撐背部,胸外按壓：雙指法,? 用一只手的中指與 食指或無名指的指 尖按壓胸骨 ? 另一只手托住背部,按壓的位置、深度和比例 ? 按壓的深度為胸廓前后徑的1/3 ? 按壓

17、和放松比例為按壓時間稍短于放松時間 （放松時拇指和其他手指不要離開胸壁）,胸外按壓與正壓人工呼吸相配合 ? 一個周期包括3次按壓和1次呼吸（3：1），歷時兩秒鐘。? 每分鐘呼吸頻率30次，按壓頻率90次，這相當(dāng)于每 分鐘有120個“動作” 。? 如果已知心跳停止是由心臟原因引起的，應(yīng)當(dāng)采用 15:2 。,,1-2-3-吸,胸外按壓：并發(fā)癥,肝臟受損肋骨骨折,胸外按壓：,心率持續(xù)低于60次/分 ?檢查正壓人工呼吸是

18、否充分 ?建立靜脈通道以注射腎上腺素,（五）氣 管 插 管,氣管插管的指征,? 氣囊面罩正壓人工呼吸數(shù)分鐘后無自主呼吸或氣囊面罩正壓人工呼吸無效者 ? 有利于人工呼吸和胸外按壓更好的配合 ? 靜脈途徑未建立前，通過氣管導(dǎo)管給腎上腺素 ? 特殊情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒,選擇適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管,? 氣管導(dǎo)管的大小依新生兒體重和胎齡而定 ? 導(dǎo)管剪短 至 13 ～15 cm ? 管芯(可選) 新生兒體重（g）

19、 導(dǎo)管內(nèi)徑（mm） 唇端距離﹡（cm） ≤1000 2.5 6－7 －2000 3.0 7－8 － 3000 3.5 8－9 >30

20、00 4.0 9－10注﹡：為上唇至氣管導(dǎo)管管端的距離。 新生兒體重< 750g，僅需插入6cm,,,,準(zhǔn)備喉鏡,物品首先選擇適當(dāng)型號的鏡片· 早產(chǎn)兒用0號· 足月兒用1號檢查喉鏡光源調(diào)節(jié)吸引器的吸引壓力到100mmHg連接10F（或10 F以上）吸引管和導(dǎo)管，使其能吸出口鼻內(nèi)的分泌物如需在氣管內(nèi)保留氣管導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)吸

21、引，則準(zhǔn)備較小號的吸引管,氣管插管：解剖標(biāo)志,5-63,氣管插管： 擺放位置,,氣管插管：左手握持喉鏡,氣管插管 ：第一步：準(zhǔn)備插管,穩(wěn)定新生兒頭部在“鼻吸氣位“整個過程中應(yīng)常壓給氧,氣管插管： 第二步：插入喉鏡,喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入將舌頭推至口腔左邊， 推進鏡片直至其頂端剛超過舌根，至?xí)?軟骨谷。,氣管插管： 第三步： 左移鏡片,提起整個鏡片， 不僅是尖端暴露咽喉區(qū)不可用旋轉(zhuǎn)動作,氣管插管： 第四步：尋

22、找解剖標(biāo)記,尋找解剖標(biāo)記，聲帶看起來象聲門兩側(cè)的垂直條紋，或象反向的字母“V” 向下用力壓環(huán)狀軟骨有助于看到聲門吸出分泌物也有助于改善視野,氣管插管： 第五步：插入氣管導(dǎo)管,沿著口腔右側(cè)進入導(dǎo)管，使導(dǎo)管的彎曲在同一平面如聲門關(guān)閉，等待其開放插入導(dǎo)管頂端，直到導(dǎo)管上的聲帶線達聲門水平。操作時間不超過30秒,,氣管插管： 第六步：撤出喉鏡,將導(dǎo)管按在嬰兒上腭，撤出喉鏡 如有金屬芯，將其從氣管導(dǎo)管中撤出,Click

23、on the image to play video,氣管插管,? 穩(wěn)定新生兒頭部在“鼻吸氣位” ? 整個過程中應(yīng)常壓給氧 ? 如聲門關(guān)閉，等待其開放 ? 如心率不支持應(yīng)停止插管，正壓人工通氣心率提升后再行插管 ? 操作時間不超過30秒,確定導(dǎo)管位置正確的方法,? 胸廓起伏對稱。 ? 聽診雙肺呼吸音一致，尤其腋下，且胃內(nèi)無呼吸音。 ? 無胃部擴張。 ? 呼氣時，導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。 ? 心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。

24、? 有條件可使用呼出CO2檢測。 ? 直接觀察到導(dǎo)管由聲門穿過。 ? 胸片最后確認導(dǎo)管是否在氣管里。 ? 插入過深僅對右肺做正壓人工呼吸。,（六）藥 物,腎上腺素,? 指征：在30sec有效的正壓人工呼吸及30sec胸 外按壓配合正壓人工呼吸，心率仍< 60次/min。 ? 用藥后要至少繼續(xù)進行45~60S的胸外按壓和正 壓通氣。 ? 在新生兒復(fù)蘇中藥物少用。心動過緩?fù)ǔＪ欠?膨脹不足及嚴(yán)重低血氧所

25、致，建立足夠的通氣 是最重要的糾正方法。 注意：在未建立充分的人工呼吸之前，不要使用 腎上腺素,腎上腺素,劑量＝1：10000溶液 途徑＝靜脈給藥（首選）、氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥 劑量＝靜脈給藥：0.1－0.3ml/kg(0.01-0.03mg/kg) 氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥:0.5-1ml/kg(0.05-0.1mg/kg) 速度＝快速注入,通過臍靜脈導(dǎo)管給藥,? 插入導(dǎo)管2～4cm（3.5F或5F端孔導(dǎo)管） ? 無菌操作 ? 抽

26、吸有回血 ? 早產(chǎn)兒插入導(dǎo)管要淺 ? 插入過深可損害肝臟,對復(fù)蘇反應(yīng)不良：低血容量,擴容劑的指征 ? 有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對 其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時考慮擴充血容量（因為血液丟失可能不容易發(fā)現(xiàn)，當(dāng)新生兒對復(fù)蘇無反應(yīng)時可考慮嘗試擴容） 。 ? 呈現(xiàn)休克（膚色蒼白、脈搏微弱、心率持續(xù) 低，盡管有效的復(fù)蘇努力，循環(huán)狀況無改 善）。,擴充血容量的選擇,推薦: ? 生理鹽水 ? 大量失血則需要輸入與患兒交叉配血陰性的

27、 同型血或O型紅細胞懸液,擴充血容量: 劑量和途徑 推薦溶液 = 生理鹽水 推薦劑量 = 10 mL/kg 推薦途徑 = 臍靜脈或外周靜脈 推薦準(zhǔn)備 = 用大注射器吸入準(zhǔn)確的劑量 推薦速度 = 10 分鐘以上緩慢推入,復(fù)蘇后監(jiān)護,復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護，包括：(1)體溫管理；(2)生命體征監(jiān)測；(3)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括：氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積、血糖、

28、血氣分析及血電解質(zhì)等復(fù)蘇后立即進行血氣分析有助于估計窒息的程度。及時對腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進行監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息的死亡和傷殘一旦完成復(fù)蘇，為避免血糖異常，應(yīng)定期監(jiān)測血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的單位可給予亞低溫治療,早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題,體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對＜1 500 g的極低出生體重兒出生復(fù)蘇時可采用塑料袋保溫對極不成熟早產(chǎn)兒，因肺不成熟，

29、缺乏肺泡表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫綜合征，出生后有可能需要氣管內(nèi)注入肺泡表面活性物質(zhì)進行防治,? 由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下—腦室內(nèi)出血。心肺復(fù)蘇時要特別注意保溫、避免使用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定? 圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)密切觀察，延遲或微量喂養(yǎng)? 早產(chǎn)兒對高動脈氧分壓非常敏感，易造成氧損害。需要規(guī)范用氧，復(fù)蘇時盡量避免使用100％濃度的氧，并進行脈搏氧飽和度或血氣的動態(tài)