新生兒缺氧缺血性腦病護理

1、1,新生兒缺氧缺血性腦病 HIE,2,重 點,新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)及護理措施,各種圍生期因素引起的缺氧、腦血流減少或暫停而導致胎兒和新生兒的腦損傷。 新生兒窒息后的嚴重并發(fā)癥之一，是引起新生兒急性死亡和兒童神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一，病情重，死亡率高。,,定 義,缺血,病因,缺氧：核心,圍生期窒息、嚴重先天性心臟病、嚴重顱內(nèi)疾病,缺氧因素1.圍產(chǎn)期窒息（最主要病因；包括宮內(nèi)窒息、生后窒息）2.反復呼

2、吸暫停3.嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病4.右向左分流型先天性心臟?。ㄇ嘧闲停?缺血因素1.心跳驟?；驀乐匦膭舆^緩2.重度心衰3.敗血癥及各種原因引起的周圍循環(huán)衰竭,腦血流改變腦血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變無氧酵解能量衰竭神經(jīng)病理學改變,發(fā) 病 機 制,缺氧缺血加重→腦血流重新分布,缺氧缺血為部分性或慢性,大腦半球血流↓,大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損,代謝最旺盛部位血流↑,基底神經(jīng)節(jié)

3、、丘腦、腦干、小腦血流↑,,,,,1.腦血流改變,,選擇性易損區(qū)（selective vulnerability),足月兒,早產(chǎn)兒,腦組織內(nèi)在特性不同而具有對損害特有的高危性,大腦矢狀旁區(qū)腦組織,腦室周圍的白質(zhì)區(qū),,,2.腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,,血壓高,血壓低,壓力被動性腦血流,缺氧、高碳酸血癥,腦血流過度灌注,腦血流減少,顱內(nèi)出血,缺血性腦損傷,,,,,,,3.腦組織代謝改變,缺氧,腦組織無氧酵解↑,組織中乳

4、酸堆積,能量產(chǎn)生↓↓,能量衰竭,鈉鉀泵功能不足,Ca2+通道開啟異常,氧自由基損傷,興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,,,,,,,,,,腦細胞水腫、凋亡、壞死,細胞膜上鈉鉀泵功能不足,細胞膜上鈉鉀泵功能不足,Na+、水進入細胞內(nèi),細胞源性腦水腫,,,Ca2+通道開啟異常,Ca2+通道開啟異常,Ca2+內(nèi)流,腦細胞損傷,受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活,,,磷脂酶激活,蛋白酶激活,腦細胞完整性及通透性破壞,,,,,ATP ADP AMP 腺苷

5、 次黃嘌呤,,,,,,黃嘌呤脫氫酶,,Ca２+,蛋白水解酶,,O2,次黃嘌呤氧化酶,氧自由基損傷,缺氧缺血,再灌注,尿酸+O2-,,興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,取決于損傷時腦成熟度、嚴重程度及持續(xù)時間,足月兒腦水腫 — 早期主要的病理改變選擇性神經(jīng)元死亡及腦梗塞 腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、 腦干和小腦半球 后期→軟化、多囊性變或瘢痕形成腦出血—腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質(zhì)出血,4.病理學改變

6、,早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）腦室周圍室管膜下-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）,臨床表現(xiàn),取決于缺氧持續(xù)時間和嚴重程度主要為意識和肌張力變化，嚴重可伴有腦干功能障礙。根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度,意識 興奮、激惹 嗜睡、遲鈍 昏迷肌張力 正常

7、 減低 松軟擁抱反射 稍活躍 減弱 消失吸吮反射 正常 減弱 消失驚厥 無或偶有肌陣攣

8、常有 頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭 無 無或輕 常有瞳孔改變 無 縮小、對光反射遲鈍 不對稱或擴大，對光 反射消失前囟張力 正常 正常或稍飽滿

9、 飽滿緊張 腦電圖 正常 低電壓、癲癇樣波 暴發(fā)抑制病程及預(yù)后 興奮癥狀在24小 癥狀多在1周內(nèi) 病死率高，存活者 時內(nèi)最明顯，3天 消失，10天后仍不 后遺癥可能性大

10、 內(nèi)漸消失，預(yù)后好 消失者可能有后遺癥,分度 輕度 中度 重度,,,,HIE臨床分度,21,輔助檢查,CT掃描MRI（磁共振成像）腦電圖血生化檢查：血清肌酸磷酸激酶同工酶（心、腦、骨骼肌損傷時同工酶活性增高）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶,支持治療控制驚厥治療腦水腫其它（亞低溫治

11、療、新生兒期后治療）,治療,維持良好的通氣功能 —支持療法的中心，恰當吸氧保持PaO2>60～80mmHgPaCO2（＜40mmHg）和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低,1.支持治療,維持腦和全身良好的血液灌注—支持療法的關(guān)鍵措施，維持血壓避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺、多巴酚丁胺,1.支持治療,維持血糖在正常高值— 保持神經(jīng)細胞代謝所需能源 監(jiān)測血糖(4.16～5.55mmol/L)

12、 防止高血糖,1.支持治療,2、控制驚厥首選苯巴比妥鈉 負荷量20mg/kg，15~30分鐘靜脈滴入 若不能控制驚厥→1小時后加10mg/kg 12~24小時后給維持量，每日3~5mg/kg頑固性抽搐者安定 每次0.1～ 0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛 50mg/kg灌腸,3、治療腦水腫控制液體量每日液體總量不超過60~80ml/kg呋塞米(顱內(nèi)壓增高首選) 每次1mg/kg靜注

13、20％甘露醇(嚴重者)每次0.25～0.5g/kg，靜注；每4～6小時1次，連用3～5日 一般不主張用糖皮質(zhì)激素,4、亞低溫治療人工誘導方法將體溫下降2～4℃,減少組織的基礎(chǔ)代謝,保護神經(jīng)細胞.全身性或選擇性頭部降溫僅適用于足月兒,護理診斷/問題,1.低效性呼吸型態(tài) 與缺氧缺血致呼吸中樞損害有關(guān)2.潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓升高、呼吸衰竭3.有廢用綜合征的危險 與缺氧缺血導致的后遺癥有關(guān)4.恐懼

14、 與病情嚴重、預(yù)后不良有關(guān),護理措施,1.給氧 保持呼吸道通暢、選擇合適給氧方式2.監(jiān)護 觀察生命體征、血氧飽和度、神志、瞳孔、前囟張力等3.減低顱內(nèi)壓的護理 遵醫(yī)囑用藥（鎮(zhèn)靜劑、脫水劑等）； 20％甘露醇避免外滲,護理措施,4.亞低溫治療的護理①降溫②維持：注意保暖③復溫：緩慢④監(jiān)護：動態(tài)心電監(jiān)護、持續(xù)監(jiān)測肛溫及觀察患兒面色、反應(yīng)、末梢循環(huán)等5.保證營養(yǎng)供給5.早期康復干預(yù),Thank you for