新生兒高膽紅素血癥的早期識別及干預

1、新生兒高膽紅素血癥的早期識別與干預,中山市博愛醫(yī)院 新生兒科賴春華,主要內容,一、正確認識新生兒黃疸二、膽紅素腦病的識別三、新生兒黃疸的干預,一、正確認識新生兒黃疸,1.新生兒黃疸的傳統(tǒng)分類2.新生兒黃疸與高膽紅素血癥的關系3.如何合理定義新生兒高膽紅素血癥,1.新生兒黃疸傳統(tǒng)分類,分生理性黃疸和病理性黃疸(高膽紅素血癥)。血清總膽紅素( TSB)水平是診斷的重要指標。,傳統(tǒng)分類定義,生理性黃疸：足月兒≤220.6μmo

2、l/L (12.9mg/dl)，早產兒≤256.5μmol/L (15 mg/dl) ,患兒一般狀況良好,排除病理因素。病理性黃疸：(1)早:生后24 h內出現(xiàn)黃疸; (2)重:血TSB足月兒≤220.6μmol/L (12.9mg/dl)，早產兒≤256.5μmol/L (15mg/dl) ; (3)快:膽紅素每日上升速度超過85μmol/L(5 mg/dl) ,(4)血清結合膽紅素( ID) > 34μmol/L (

3、 2 mg/dl) ; (5長:持續(xù)時間超過2~4周，或進行性加重,困惑一,生理性黃疸一定是生理性的嗎？病理性黃疸一定是病理性的嗎？,“生理性”黃疸？,在某些特殊情況下(患病的早產兒、極低出生體質量兒) ,即使低于現(xiàn)行的“生理性黃疸標準”,也可發(fā)生膽紅素腦病。所以,有學者提出了“低膽紅素核黃疸”的概念在經尸體解剖證實的30 例早產兒中, 7 例急性膽紅素腦病患兒平均TSB為124. 8μmol/L。在經尸體解剖證實的13例早產

4、兒中, 5例急性膽紅素腦病患兒平均TSB是147. 1μmol/L。,“病理性”黃疸？,健康足月兒當膽紅素水平達到342 μmol/L 時,有高膽紅素血癥存在,但經常查不出原因,也不一定會造成病理性損害，可能仍屬于生理性黃疸。,困惑二,新生兒生理性和病理性黃疸的TSB標準或參考范圍是如何確定的?,傳統(tǒng)分類標準來源,1981年M aisels等提出，來自美國教科書歐洲標準：足月兒≥239 μmol·L - 1 ,早產兒≥171

5、 μmol·L - 1。我國尚缺乏相關數據這些來自國外的“標準”是否符合我國新生兒的實際狀況,尚需臨床實踐檢驗。,困惑三,目前生理性黃疸的TSB診斷標準及其名稱是否實用？,國內觀點,在NICU的高危早產兒：現(xiàn)有的生理性黃疸的TSB診斷標準已失去其臨床應用價值在我國尚未取得大樣本的流行病學調查研究資料制訂新生兒生理性黃疸TSB診斷標準前，暫時還只能沿用多年來國外教科書大樣本的診斷標準邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕實用新生兒學[M

6、 ]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013: 271 - 272.繼續(xù)沿用傳統(tǒng)分類方法, 將新生兒黃疸分為生理性黃疸和病理性黃疸, 缺少支撐依據。陳昌輝等，新生兒黃疸的診治及其相關問題，實用兒科臨床雜志，2011.26（14）:1132-1135.,國際觀點,1999年Maisels提出對NICU的高危新生兒，生理性黃疸這一名詞已無意義及使用價值，在分析各種影響因素的前提下確定不同TSB的干預指標有更重要的臨床實用價值。美國兒科學會

7、(AAP) 1994年和2004年制定的新生兒黃疸處理指南、2009年關于指南的更新和澄清，加拿大、以色列、俄羅斯的指南不再提及“生理性黃疸”和“病理性黃疸”，均采用“新生兒黃疸”和“新生兒高膽紅素血癥”,陳昌輝等，新生兒黃疸的診治及其相關問題，實用兒科臨床雜志，2011.26（14）:1132-1135.邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕實用新生兒學[M ]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013: 271 - 272.,2.新生兒黃疸與新

8、生兒高膽紅素血癥的關系？,新生兒黃疸指皮膚、黏膜和鞏膜黃染的臨床現(xiàn)象, 是臨床診斷名稱; 新生兒高膽紅素血癥指新生兒時期血液中膽紅素水平升高, 且超過正常范圍, 是實驗室診斷名稱。實際上, 黃疸和高膽紅素血癥是新生兒體內同一病理生理變化的不同表述, 本質是相同的。,3.如何合理定義新生兒高膽紅素血癥?,M aisels依據統(tǒng)計學的原理提出：新生兒高膽紅素血癥：血清膽紅素水平超過同齡(時齡) 新生兒的95%參考范圍; 重型高膽

9、紅素血癥：>340μmol/L；極重型高膽紅素血癥：>428μmol/L。2004年美國兒科學會提出的小時膽紅素值超過第95百分位即為異常,應給予干預,將診斷標準和干預標準合二為一,并列出光療與換血的小時膽紅素列線圖,便于臨床使用。,,102,,137,188,222,,,胎齡> 35 周，體質量> 2500 g,,,231,274,小時膽紅素列線圖,監(jiān)測方法：皮測膽紅素（TCB）,簡便，無創(chuàng)，可用于新生兒黃

10、疸的監(jiān)測；當TcB 值 >205–222 µmol/L時，需行血膽紅素檢查證實膽紅素的值；國外有學者報道，當膽紅素值＜ 239.4 μmol／L時，TCB監(jiān)測新生兒黃疸靈敏度可達88．2％，特異度97．8％； 當TSB＞257μmol／L時，TCB值與TSB 值的差距增大。,皮測膽紅素的干擾因素,測量部位：測額部可受種族的影響，測前胸值受影響小光療或日光浴后皮膚厚度和黑色素濃度生后7天內皮膚瘀紫、胎記、皮膚

11、毛發(fā),二、膽紅素腦病,1.核黃疸與膽紅素腦病的區(qū)別2.膽紅素腦病分期3.膽紅素腦病的早期識別,對核黃疸和膽紅素腦病的認識,膽紅素腦病：膽紅素毒性所致的基底節(jié)和不同腦干核損傷的中樞神經系統(tǒng)表現(xiàn)2004年美國兒科學會（AAP）對核黃疸和膽紅素腦病概念作了相應界定：急性膽紅素腦?。好枋龀錾?周內的新生兒由于膽紅素毒性所致的急性臨床表現(xiàn)。核黃疸：描述膽紅素毒性的慢性和永久性表現(xiàn)。,膽紅素腦病分期,經典分期: 警告期、痙攣期、恢

12、復期、后遺癥期。前三期分為急性膽紅素腦病第四期稱為慢性膽紅素腦病,急性膽紅素腦病分期,初期：輕度遲鈍、肌張力低下、運動減少、吸吮欠佳、哭聲高尖；中期：中度遲鈍、易激惹，肌張力變化以增高為主,角弓反張,吃奶和哭聲同輕度。極期：極度遲鈍至昏迷、肌張力增高、角弓反張、拒食、哭聲高尖。,慢性膽紅素腦?。ê它S疸）：,椎體外系運動異常：手足徐動眼球運動障礙：常見“娃娃眼”聽力障礙(以高頻失聽多見)，牙釉質發(fā)育異常少數出現(xiàn)智力缺陷

13、。,膽紅素腦病的早期診斷,在膽紅素腦病的初期或警告期,由于缺乏特異性表現(xiàn),診斷困難。一般在患兒出現(xiàn)神經癥狀,尤其角弓反張時才引起注意。建議對黃疸重的患兒密切監(jiān)護,注意上述腦病初期癥狀。同時進行腦干誘發(fā)電位、腦電圖、功能磁共振成像有助于早期診斷。,TSB與膽紅素腦病的關系,一般認為, TSB 超過一定限度對新生兒造成腦損害的危險性越大。間接膽紅素水平是膽紅素毒性最直接且最敏感的指標。國外有學者認為間接膽紅素>342umol

14、/L 是發(fā)生核黃疸的危險臨界值。,膽紅素/白蛋白比值在膽紅素腦病干預中的作用,90年代推薦使用膽紅素(B ) /白蛋白( A)比值評估膽紅素腦病的危險度B /A（μmol/L∶g/L或 mg/dl∶g/L）比值越高, 發(fā)生膽紅素腦病的危險性越大。提示膽紅素與白蛋白聯(lián)結越松,游離膽紅素水平越高, 易于膽紅素通過血腦屏障。我國尚無相關B /A干預指標,有待進一步研究和探討。,膽紅素腦病中腦脊液膽紅素含量,膽紅素腦病腦脊液中間接膽紅素達(

15、13.69±2.82)μmol/L 腦脊液中間接膽紅素與血中間接膽紅素無相關性腦脊液中間接膽紅素與B/ A 呈正相關,錢燕，丁紅香，張姿英等，測定腦脊液膽紅素含量在新生兒膽紅素腦病中的診斷價值，中國實用兒科雜志2000 年10 月第15 卷第10 期，607-608,膽紅素腦病頭顱MR的表現(xiàn)（1）,正常，12d,異常，7d,病理基礎是間接膽紅素在腦中易沉積于神經核,蒼白球最易受累。,正常，7m,異常，5m,膽紅素腦病頭

16、顱MR的表現(xiàn)（2）,三、新生兒黃疸的干預,治療目的：防治膽紅素進一步升高，減少膽紅素腦病的危險性膽紅素達到什么水平需要干預目前尚無統(tǒng)一標準新生兒黃疸的干預標準應為隨胎齡、日齡和出生體質量而變化的多條動態(tài)曲線。參考：2001年中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組制定的《新生兒黃疸干預推薦方案》2004 年AAP制定的新生兒高膽紅素血癥和核黃疸的防治指南,≤35周或體重<2000g早產兒的干預,臨床干預范圍大，無統(tǒng)一標準酸中毒、

17、窒息、敗血癥、溶血病、腦室內出血、貧血是高危因素,我國早產兒新生兒黃疸干預推薦方案,,我國足月兒新生兒黃疸干預推薦方案,,2004 年AAP制定的新生兒高膽紅素血癥和核黃疸的防治指南,主張依據患兒胎齡、健康狀況、危險因素分為高危、中危、低危3 種,并分別繪制了光療干預和換血治療的曲線,高膽的危險因素及早期干預,,102,,137,188,222,,,胎齡> 35 周，體質量> 2500 g,,,231,274,膽紅素水平分布

18、圖,評估與隨訪、干預,胎齡≥35 周新生兒黃疸光療干預指南,,,,100,130,195,,,,257,222,188,,,,光療,可連續(xù)照射48h~72h,亦可照6h~12h，停2h~ 4h，反復進行。注意事項： ①監(jiān)測體溫和出入量，如有發(fā)熱，適當降溫或暫停光療。 ②定期測定血清膽紅素濃度，如達換血指征（如Rh血型不合溶血?。?，應即換血。 ③定期監(jiān)測光管強度及已使用時間，燈管功率 < 300μw/ cm2者，

19、給予更換。,換血,換血療法是治療新生兒高膽紅素血癥最快速有效的方法,指征：膽紅素水平達換血標準光療失敗急性膽紅素腦病,換血,作用: (1)換出過多的膽紅素; (2)換出致敏紅細胞和抗體; (3)糾正貧血。 但不能清除已沉積在神經細胞膜的膽紅素,不能完全消除后遺癥。,換血,常見病因：ABO溶血病、Rh溶血、不明原因副作用：血小板減少、低血鈣、呼吸暫停、感染，大多副作用是無癥狀和可逆的；操作正確未見死亡病例,換血,建議對

20、重癥高膽紅素血癥，換血時間應爭取在7 d 之內> 14天患兒換血血清膽紅素標準可以考慮提高。,胎齡≥35 周新生兒黃疸換血干預指南,,,,325,282,257,325,359,291,,,,,,,,,,其他治療,促進胎便排出：充分喂養(yǎng)、新生兒撫觸、新生兒游泳等益生菌非營養(yǎng)性吸吮藥物：,白蛋白、血漿的應用,白蛋白：與血中游離膽紅素的聯(lián)結,可增強膽紅素的轉運,減少對神經細胞的毒性作用。2001年推薦白蛋白應用指征：生后1

21、周內的重癥高膽紅素血癥換血前使用: TSB 342～428μmol/L (20～25 mg/dl) ,B /A <1或TSB達到“光療失敗換血”標準,B /A≥1。若無白蛋白先用血漿。,免疫球蛋白的應用,免疫球蛋白：主要用于新生兒溶血病封閉網狀內皮細胞、巨噬細胞上的Fc受體而阻止溶血。同型免疫溶血病：輸大劑量(1g/kg.d)丙種球蛋白，短療程，同時結合光療，白蛋白等綜合治療。,新生兒膽紅素腦病為什么會發(fā)生在醫(yī)療保健體系

22、健全的醫(yī)療機構內?,(1) 足月兒的膽紅素水平必須以時齡( h)而不是日齡( d)來解釋; (2)當前新生兒在出生36h內就離開了醫(yī)院; (3)肉眼判斷黃疸不準確; (4)沒有正確分析和評估黃疸患兒存在的高危因素,(5)對家庭所關注的新生兒黃疸、喂養(yǎng)困難和行為變化沒有作出恰當的反應。,高膽紅素血癥患兒應重視出院后的遠期隨訪,總結,目前我國仍沿用現(xiàn)有標準作為新生兒生理性黃疸TSB診斷標準；在NICU的高危早產兒,現(xiàn)有的生理性黃

23、疸的TSB診斷標準已失去其臨床應用價值；國內關于診斷名稱,膽紅素值達多少作為干預標準?仍需基于一個大范圍、大樣本的調查研究,在取得正常值的基礎上進一步討論確定推薦采用M aisels依據統(tǒng)計學的原理提出的標準界定新生兒高膽紅素血癥；,總結,膽紅素腦病的初期或警告期,由于缺乏特異性表現(xiàn),診斷困難?？山Y合患兒日齡，高危因素，臨床表現(xiàn)，TSB數值，及腦干誘發(fā)電位、腦電圖、功能磁共振成像等進行早期診斷。新生兒黃疸干預參考2001年中華醫(yī)