法安明腎科應用

1、,LMWH 在腎臟疾病應用中的 理論及實踐,,,友誼醫(yī)院 劉文虎主任,凝血過程,內凝途徑,外凝途徑,表面接觸,組織因子,,Ⅻa,Ⅺa,Ⅸa +Ⅷ,PF3 , Ca 2+,ⅢⅦaCa2+,Ⅹa +Ⅴ,PF3 ,Ca2+,凝血酶原(Ⅱ),纖維蛋白原(Ⅰ),凝血酶(Ⅱa),ⅩⅢ,纖維蛋白(Ⅰa),ⅩⅢa,交聯(lián)纖維蛋白,,Weiskopf RB,ox Sang. 2007 May;92(4)

2、:281-8Recombinant-activated coagulation factor VIIa (NovoSeven): current development.,組織細胞與凝血的關系,Weiskopf RB,ox Sang. 2007 May;92(4):281-8,組織細胞與凝血的關系,Ruf W，et al. Crit Care Med. 2003 Apr;31(4 Suppl):S231-7,組織細胞與凝血的關系,靜脈

3、血栓栓塞 病生學--危險因素,Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 329–34.,血小板聚集,牢固、但可逆性的粘附,不可逆的粘附,盤狀靜止期血小板的掃描電鏡圖,活化的血小板聚集纖維蛋白條帶,流動的盤狀血小板,滾動的球形血小板,半球形血小板,平鋪的血小板,,體外循環(huán)與凝血,,體外循環(huán)裝置（穿刺針、靜脈內插管、導管、透析膜

4、等）表面有不同的致凝血性,,,,,血小板黏附、聚集,凝血,血漿蛋白附著,,,,,,產生血栓素A2，激活凝血級聯(lián)反應,體外循環(huán)促進凝血的因素,低血容量高血細胞比容高超濾率透析通路再循環(huán)透析中血液或血液制品的輸注透析中脂肪制劑的輸注使用動靜脈壺（空氣暴露，氣泡形成，血液振蕩）,肝 素,肝素是從牛肺或豬腸粘膜中提取的一組分子量不一的多聚陰離子酸性粘多糖混合物與內皮細胞和巨噬細胞和血漿蛋白相結合 （血小板因子4和von Wi

5、llebrand 因子）,肝素抗凝機制,低分子肝素抗凝機制,肝素作用的生化機制,,抗凝、抗栓、促纖溶作用,催化AT-III滅活IIa、Xa、IXa、XIa、XIIa； 中和內皮細胞的電荷； 催化肝素輔助因子II滅活凝血酶； 抑制脂多糖、INF-r誘導的MTF及PAI-1表達； 直接抑制血小板粘附； 促進TFPI釋放；,,,對腎臟的有益作用,,,,,肝素,血栓,,細胞增殖活化,,細胞外基質降解,抗栓,抑制,增強,,抗炎

6、作用,抑制炎癥趨化： 干擾粘附分子（L-selecin、P-selectin） 抑制趨化因子（MCP-1） 抑制炎癥因子（TNF-α、IL-4、IL-6） 抑制組織蛋白酶（cathepsin G、NAG、 彈性蛋白酶） 抑制補體 阻止一些CIC與腎小球基底膜結合,,,擴張血管與降壓作用,直接活化bFGF受體促進bFGF與其受體作用促進內皮細胞釋放NO促進cAMP的

7、形成促進ATP敏感鉀通道活化,,血管平滑肌松弛,調節(jié)細胞外基質的代謝,,,細胞外基質減少,合成減少,降解增加,,逆轉IV型膠原mRNA高表達,,阻斷IV型膠原形成膠原纖維,,促進內皮細胞表達t-PA,,促進MMP-9表達,,,,,,,普通肝素的局限性,由于與血漿蛋白的結合和通過網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)來清除 生物利用度較差 不能抑制結合于血栓的凝血酶有天然抑制劑 (PF4)需 aPTT 監(jiān)測療效反跳，停藥后缺血事件增加,Br

8、aunwald Atlas. Vol VIII Figure 10-18,,普通肝素的缺點,易引起出血并發(fā)癥相對生物半衰期短可引起骨質疏松：抑制骨形成 促進骨吸收。影響脂質代謝干擾血小板功能,不易引起出血并發(fā)癥相對生物半衰期長引起骨質疏松的副作用較小具有良性降脂作用細胞保護作用對血小板影響小,低分子肝素優(yōu)點,Nadroparin速碧林,Enoxaparin克賽,Dalteparin法安明,Parnap

9、arin栓復欣,ardeparin,tinzaparin,CY 222,certoparin,Heparin (PM)普通肝素,肝素的分子量分布,,普通肝素,15000,法安明,6000,5400,速避凝,4500,克賽,抗因子IIa活性,對血小板因子4的敏感性,與白蛋白非特異性結合,較少抑制凝血酶的產生,抗因子Xa活性,對血小板因子4的耐受性,與白蛋白非特異性結合少,抑制凝血酶的產生,,,,,,,,,作用機理,,肝素抗Xa因子和抗

10、IIa因子活性隨著分子量的變化而改變,Anti-Xa activity（抗栓作用）,Anti-IIa activity（抗凝作用）,,,,,,,,5,000,10,000,15,000,20,000,200,100,MW,Acivity(U/mg),,,,,,,,,,,,,,10,30,50,70,90,,速碧林,tinzaparin,抑制血栓率%,法安明在兔子的靜脈血栓形成模型中皮下注射后的抗血栓活性最高,Fareed et al.

11、Haemostasis 1988;18(S): 3-15,法安明,栓復欣,低分子肝素 在腎病綜合征中的應用,腎病綜合征,,血栓形成發(fā)病率在10%-40%血栓形成、栓塞是NS的重要 并發(fā)癥，是NS“難治”的原因常見部位血栓： 腎靜脈血栓 肢體深靜脈血栓形成 肺梗塞 其他部位靜脈形成,血栓形成機理,,,促凝物質的增多（Fib、

12、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子）抗凝物質的減少（抗纖溶酶、a1抗胰蛋白酶等）血液濃縮（低蛋白血癥、高脂血癥）纖溶活性受抑制，纖溶作用減弱血液粘滯度增高利尿藥物的不合理應用大量糖皮質激素治療內皮損傷,在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在瀕臨死亡前檢查出來的1,大約有80%的DVT患者無臨床癥狀2,3,,1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-

13、826.2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,,靜脈血栓栓塞：通常不被察覺,根據(jù)常規(guī)尸體解剖，醫(yī)院死亡者10-25% 與肺栓塞（PE）有關；住院患者大約1%死于PE；2/3 死亡在1-2小時內發(fā)生; 90% 以上

14、PE患者血栓來源于下肢深靜脈；懷疑DVT的病例用客觀檢查得到證實的比例<30%,VTE:沉寂的“殺手”,Morrell MT and Dunnill MS, Br. J Surg, 1968;55:347-352Hull RD, et al, Chest, 1986;89:374s-383sCollins R et al, N Eng J Med, 1988;318:1162-1173,,PE: 住院病人中更為常見,住院病人

15、 PE發(fā)生率比一般人群高10倍,3級醫(yī)院PE年發(fā)生率(占住院例次%),1. Stein PD, et al. Chest 1999;116:909-9132. Anderson F Jr, et al. Arch Intern Med 1991;151:933-9383. Silverstein MD et al. Arch Intern Med 1998;158:585-593,栓塞物,DVT和PE之間聯(lián)系緊密,大約50%腿部近端

16、DVT的病人患有無癥狀的PE,在80%患有PE的病人中能查到DVT (無癥狀),轉移,血栓,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369-375.2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903-908.,,,,,,深靜脈血栓形成及栓塞物,非DTV引起由DTV引起,觀察時間: 2000—2002年90例部分住院的NS患者結果:

17、診斷下肢DVT 41例;PE 29例,一組臨床資料：,,病例介紹,,,,,肺梗塞,,,男性，膜性腎病，尿蛋白定量6.7g/d, 血白蛋白29g/L。左下肢深靜脈血栓。,左腎動脈分支栓塞造成腎梗死,CT平掃示右腎體積增大,腎臟實質密度不均勻;CT增強示右腎皮髓質分界不清,可見局部片狀低密度影,右腎靜脈無造影劑充盈,,,CT掃描顯示兩側股淺靜脈內可見偏心性附壁血栓,管腔狹窄.CTA重建可見兩側股淺靜脈充盈不良,見條狀充盈缺

18、損改變.,CTA示右側蟈動脈腔內充盈缺損以及周圍側枝動脈分支形成.,,深靜脈血栓形成,,,,,,,系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病患者左下肢深靜脈血栓形成,常伴發(fā)抗心磷脂抗體綜合征。,血栓形成 : 危險因素評估,根據(jù)得分分類 :中度危險 : 2-4分高危 : 超過4分,,腎病綜合癥的抗凝,一般治療： 低脂飲食、戒煙戒酒、控制體重對癥治療： 降壓、降脂、糾正低蛋白、合理應用利尿藥抗凝治療： 小劑量阿斯匹

19、林、潘生丁、華法令、肝素 目前國內提倡應用低分子肝素,抗栓藥物的作用位點,Selwyn AP Am J Cardiol 2003,低分子肝素的治療機制,,,,,,LMWH +NS,,,修補電荷屏障,抗栓抗凝治療,,,抗炎抗增殖作用,,利尿作用,低分子肝素在腎病綜合征中的應用,,LMWH皮下注射較靜脈注射效果好 LMWH溶栓作用通過促進內皮細胞合成t-PA. 皮下注射后內皮細胞緩慢吸收，其細胞內濃度可比血漿中高100

20、倍，而靜脈注射后t-PA與ATⅢ形成1：1復合物減少內皮細胞的吸收。皮下注射以5000U/12h效果最好 LMWH的半衰期為12小時，因此以1/12h的給藥方法最為合理，效果也最好。,李麗慧 中國實用內科雜志 2000年4月 第20卷 第4 期,腎病綜合征抗凝時機,,血漿白蛋白6g/L抗凝血酶濃度1mg/L,Silverstein MD et al. Arch Intern Med 2001;158:585

21、-593,NS確診常規(guī)應用LMWH 1月(特殊情況除外).有癥狀者LMWH劑量加倍, 應用2-3個月.特殊檢查發(fā)現(xiàn)DVT形成或有梗塞病灶存在或血纖維蛋白原大于6g/L, 可加用尿激酶(20-30萬單位)1-2周.LMWH常規(guī)療程1-3月后或血白蛋白升至30g/L,改用口服抗血小板凝聚藥(潘生丁/抵克力得/波立維）6個月.臨床癥狀、體征消退或血纖維蛋白原降至1.5g/L或特殊檢查提示血栓消失可停用尿激酶.,,,,,,腎病綜合征抗凝

22、原則,低分子肝素在腎病綜合征中的應用,,若SCr>200umol/L 劑量減半,低分子肝素在腎炎中的應用,低分子肝素治療腎臟疾病的機理 抗炎作用,內皮細胞 促進過氧化物歧化酶釋放 保護內皮細胞不受氧自由基損傷 血小板 抑制中性粒細胞活化血小板 抑制內皮素的作用 補體

23、 抑制二種途徑的補體活化 酶 抑制酶的表達：肝素酶 金屬蛋白酶 組織蛋白酶 中性粒細胞酶 彈力酶等,,,,,,低分子肝素治療腎臟疾病的機理

24、 抗炎作用,中性粒細胞 抑制PMNs趨化 抑制PMNs活化 阻止細胞內酶的釋放淋巴細胞 抑制其介導的自身免疫反應凝血作用 抑制其反應 增強抗凝血酶III活性

25、 強化纖溶作用 抑制FN分泌,低分子肝素治療腎臟疾病的機理 抗增殖作用,抑制G1期細胞增殖抑制鈣離子轉運抑制蛋白激酶C抑制原癌基因表達,,,,,,LMWH可減輕腎小球系膜增殖硬化,在Thy1.1腎炎模型中LMWH可明顯減少腎小球細胞數(shù)，抑制系膜細

26、胞增殖和表達α-平滑肌動蛋白等，導致系膜溶解增加，細胞外基質IV型膠原纖連蛋白積聚減輕，還可增加MMP-9mRNA的表達。,Bashkov，Nephron 2001,低分子肝素治療腎臟疾病的機理,抗栓、抗凝作用：選擇性抗Xa活性，增加血管內皮的抗血栓作用，促進系膜細胞釋放組織因子途徑抑制物防治腎小球內凝血纖溶作用：主要通過刺激血管內皮釋放t-PA 利尿作用 抑制醛固酮合成 促進心鈉素釋放

27、 刺激腎內多巴胺的合成,,抗栓、抗凝作用,,凝血酶纖維蛋白致腎毒性作用機制,,腎小球血管叢血栓形成,誘發(fā)血中單核-巨噬細胞的趨化作用,對腎臟固有細胞的毒性作用,對內皮細胞的作用,,纖維蛋白形成，并沉積于內皮細胞表面,,,凝血酶,內皮細胞上受體,,,,,內皮細胞激活 內皮間隙增大 炎性物質滲透到內皮細胞下 炎性損傷,,,,P-E-選擇素、ICAM-1等表達 炎性細胞粘附,,內皮細胞脫壁 血管基膜

28、裸露 放大凝血過程,,,,,+,,內皮細胞增殖,內皮細胞表達PAI-1 局部纖溶酶活性 纖維蛋白沉積,,,,對系膜細胞作用,,,,凝血酶,系膜細胞上受體,,,,,,,促進系膜細胞增殖,系膜細胞表達明膠酶 B,細胞外基質降解,干擾細胞外基質的生理降解過程,誘導金屬蛋白酶抑制物TIMP-1 及 TIMP-2 的生成,腎小球硬化,腎小球結構重塑,,,,+,,,,,,,,,凝血酶促進腎小球ECM沉積,直接作用,間

29、接作用,刺激ECM成分合成：FN、 LN、Col-1、4,誘導PAI-1、TGF-β表達抑制PA及纖溶酶活化;誘導MMP、TIMP活化,,,,,,纖維蛋白,內皮細胞,,,,,,,作為內皮細胞鋪展、增殖、臨時基質,,促進血管樣結構形成,覆蓋在腎小球內皮細胞表面,破壞內皮細胞單層結構,內皮屏障作用,,覆蓋在腎小球內皮細胞表面,ICAM-2表達,介導炎性細胞浸潤,炎癥反應,,,,,,+,,低分子肝素在增殖性腎炎中的應用,,

30、對照組以激素為基本治療，并環(huán)磷酰胺每月1.0g靜脈注射6次，口服洛汀新10mg/d觀察組是在上述藥物治療基礎上加用低分子肝素法安明，根據(jù)體重每日0.3-0.6ml，每日上午皮下注射, 肌酐清除率<20ml/min者劑量減半,楊筱偉 中華內科雜志 1997年11月 第36卷 第11期,,為低分子肝素治療開始時間與低分子量肝素治療后比較，*P<0.01,低分子量肝素治療前后尿蛋白定量和肌酐清除率的變化,尿蛋白肌酐清

31、除率,肌酐清除率(ml/min),時間(周),尿蛋白定量(g/24小時),楊筱偉 中華內科雜志 1997年11月 第36卷 第11期,低分子肝素在增殖性腎炎中的應用,,LMWH對糖尿病腎病作用,防止鏈脲佐菌素糖尿病大鼠系膜基質擴張 防止腎小球基底膜增厚 恢復腎小球基底膜上的陰離子電荷屏障 減輕糖尿病大鼠蛋白尿的產生,國外實驗研究：,LMWH對炎癥介質的影響,Schwartz等 給糖尿病大鼠系膜細胞外源性L

32、MWH干預 TNF-a產生降低 25-64%； NO分泌減少 30%； PGE2的產生減少 10%,J Neurol Sci. 1998 Feb 18;155(1):13-22,LMWH對炎癥介質的影響,Weigert等 體外高糖培養(yǎng)的系膜細胞加入不同濃度的LMWH干預結果 可濃度時間依賴性的降低TGF-β1的表達；

33、 可濃度時間依賴性的減少上清中FN、Ⅳ型膠原的產生,Kidney Int. 2001 Sep;60(3):935-43,低分子肝素在血透中的應用,LMWH對脂代謝的影響,Yang發(fā)現(xiàn)LMWH可以降低糖尿病血透患者的TG、VLDL和TC/HDL的比率 (Am J Nephrol. 1998;18(5):384-90 ) Lai等用LMWH替代SH后，分別有7%，30

34、%，21%和10%的患者血清TC、TG、Lp(a)和ApoB有所降低，恢復SH抗凝后，血脂水平又有升高 （Int J Artif Organs. 2001 Jul;24(7):447-55）,,,LMWH對脂代謝的影響,(mg/dl),93例MHD患者LMWH替代SH前后的血脂水平,Int Angiol. 1996 Sep;15(3):252-6,LMWH改善脂代謝紊亂的機制 —— 對脂

35、酶的影響,LPL、LCAT是TC 、 TG分解代謝的關鍵酶LMWH使患者LPL、LCAT儲備的消耗減少LMWH阻斷LPL、LCAT與脂蛋白結合的作用較SH弱LMWH患者的LPL、LCAT活性恢復較快,,SH與LMWH對血透患者脂酶的影響,袁偉杰等 中華腎臟病雜志 2000年6月 第16卷 第3期,LMWH改善脂代謝紊亂的機制 ——對脂蛋白代謝的影響,增加肝臟脂蛋白分泌作用較SH小,Williams等（ J Clin

36、 Invest. 1991 Oct;88(4):1300-6 ） 給體外培養(yǎng)的肝細胞分別加入SH、LMWH刺激后觀察肝細胞脂蛋白的分泌情況 與對照組相比，SH使肝臟脂蛋白分泌增加 48.7±0.3% 與對照組相比， LMWH使肝臟脂蛋白分泌僅增加 15.2±0.7%,,,透中用SH,透中用L

37、MWH,65%,35%,94%,6%,65%,35%,55%,45%,76%,13%,87%,24%,,,異常,正常,TRACP活性,骨鈣素水平,BALP活性,LMWH對骨代謝的影響,39例MHD患者的骨代謝情況：,（Int J Artif Organs. 2001 Jul;24(7):447-55）,LMWH對HD患者骨代謝的影響,Lai 等對44例HD患者進行兩個階段的研究：各研究階段的透析充分性、藥物輔助治療均相同；均在

38、各研究段的第四個月檢測骨代謝指標,第一階段：24個月的UFH抗凝,第二階段：8個月的LMWH抗凝,Lai KN Int J Artif Organs 2001 Jul;24(7):447-55,骨代謝相關酶異?；颊咚嫉谋壤?結論：LMWH抗凝可以顯著改善HD患者的骨代謝紊亂,,Lai KN Int J Artif Organs 2001 Jul;24(7):447-55,,,,,,,,LMWH對骨代謝的影響,Bhandari等比較

39、了LMWH和SH對骨母細胞影響發(fā)現(xiàn)： LMWH和SH均可濃度依賴性地抑制骨丘的形成 LMWH和SH均可濃度依賴性地降低ALP活性 發(fā)揮同等的抑制作用LMWH的濃度需是SH的6-8倍 提示:使用LMWH發(fā)生骨質疏松危險性顯著低于SH,Thromb Haemost. 1998 Sep;80(3):413-7,,,,LMWH對骨代

40、謝的影響,Nishiyama等給兩組大鼠持續(xù)靜脈注射SH和LMWH 28天： 骨重量： SH組 LMWH組(0/15) 類骨質面積： SH組LMWH組,,,,,,Jpn J Pharmacol. 1997 May;74(1):59-68,Deepa等（ Hum Exp Toxicol. 2003 M

41、ay;22(5):229-35 ） 雄性Wistar大鼠靜脈注射阿霉素產生高脂血癥誘導脂質過氧化損傷后將大鼠分為兩組，對照組行常規(guī)飲食，實驗組則同時給予LMWH皮下注射,LMWH對氧化應激的影響,透中低血壓發(fā)生時NO/透前NO比值SH組顯著高于LMWH組，表明LMWH對NO影響較小。 SH可促進血管內皮細胞、血小板產生NO; 而LMWH與血管內皮細胞結合弱，對血小板影響小，很少或不引起NO的增高。,LMWH對N

42、O活性的影響,Blood Purif. 2002;20(2):145-9,結論：透中易發(fā)生低血壓患者最好應用LMWH抗凝,,,,機制,常規(guī)檢查血小板計數(shù)；定期復查血脂；慎用于肝功能不全，腎功能不全，難以控制的高血壓，容易引起出血的器官病變；嚴重腎功能不全者減量應用小分子肝素；小分子肝素不可用于肌肉注射；,,,肝素應用注意事項,如果普通肝素抗Ⅹa / IIa比為1：1， 則LMWH 抗Ⅹa / IIa比 >2：

43、1;不影響APTT、PT，所以用 LMWH監(jiān)測APTT、PT意義不大，用普通肝素或華法令可監(jiān)測APTT、PT（2-2.5倍 安全）；,,,肝素應用注意事項,阿斯匹林、抵克立得，非類固醇類消炎藥合用可增加出血危險性，應密切監(jiān)測應用口服抗凝藥，糖皮質類固醇和右旋糖酐患者，小心應用小分子肝素由低分子肝素治療轉化為口服抗凝藥治療，注意臨床監(jiān)測,,,肝素與其他藥物相互作用,出血是過量的主要臨床征象，應檢查血小板計數(shù)和其他凝

44、血指標輕度出血，法安明減量或推遲應用，一般不需要特別的治療魚精蛋白僅應用在嚴重的病例。魚精蛋白主要中和法安明的抗凝作用，仍保留一些抗Xa因子活性。（中和作用大約5：1，不同種 LMWH 有差別）,,,過量問題,偶有出血，主要發(fā)生于其他危險因素并存的情況下偶有血小板減少癥極少有注射部位皮膚壞死或小血腫偶有過敏性反應轉氨酶增高，通常是一過性的,副作用,個例報道肝素引起陰莖異常勃起,三個患者長期血液透析使用肝素的

45、主要問題：1、嚴重脫發(fā)2、嚴重高血脂3、嚴重血小板減少怎么辦？？,本組病例1： 患者印某，后改用低分子肝素每次5000u抗凝，頭發(fā)重新生長。一年后，頭發(fā)量完全恢復，且原先為花白頭發(fā)，重新長出是黑發(fā)，維持至今，未再出現(xiàn)脫發(fā)。這是比較罕見的個例。,本組病例2： 患者趙某，予控制飲食，并加用吉非羅齊0.3口服2次/日，維持治療3月后血脂下降不明顯，后改用法安明3500u抗凝，仍服用原劑量降脂藥物，采用低分子肝素

46、血透3個月后，血脂成分開始逐漸下降。半年后血甘油三脂、膽固醇等恢復到正常范圍，血甘油三脂控制在2mmol/l左右，膽固醇控制在4－4.5mmol/l 。,本組病例3：因軀干，四肢多發(fā)淤斑，雖然改用小分子肝素血液透析6個月，血小板減少無明顯好轉，最低達32×109/l。后改用枸櫞酸抗凝，血小板逐漸上升，3月后恢復至62×109/l，枸櫞酸抗凝使用已經1年，現(xiàn)血小板計數(shù)維持在65×109/l左右。,鑒別診斷：