癌痛相關講課

1、,癌痛的規(guī)范化治療,渭南市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科皇婷,內(nèi)容提要,疼痛概述,癌痛相關內(nèi)容（原因、評估、治療）,臨床醫(yī)護工作,疼痛概述,疼痛定義：1979年國際疼痛研究會（IASP）對疼痛的定義是“疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷”主觀的、情緒的體驗,疼痛時最常見的癌癥相關癥狀之一，也是患者最恐懼的癥狀之一。新診斷的癌癥患者中大約有1/4出現(xiàn)疼痛，正在接受治療的患者有1/2伴有疼痛，進展期患者大約3/4

2、伴有疼痛。癌癥疼痛的治療已成為癌癥治療的一個重要組成部分無痛：無痛睡眠、無痛休息、無痛活動疼痛成為第五大生命體征,疼痛的分類,依疼痛持續(xù)時間：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持續(xù)3個月或以上依病理學特征內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛,癌痛的原因,疼痛的評估,癌痛評估的原則：常規(guī)、量化、全面、動態(tài)癌痛強度的評估方法：數(shù)字

3、分級法（NRS）根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強度評分Wong-Baker 臉,VRS法（患者主訴簡易分級法）0級：無痛；Ⅰ級(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾Ⅱ級(中度)： 疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；Ⅲ級(重度)： 疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動體位。,數(shù)字分級法(NRS),目測模擬法(VAS-劃線法),劃一長線（一般長為10cm

4、），一段代表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線,由評估者根據(jù)患者劃×的位置測算其疼痛程度,疼痛強度評分Wong-Baker 臉,臉譜評分法：用于兒童和弱智的成年人,無痛 輕微疼痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 劇痛,,癌痛治療,方法：藥物治療是癌痛治療的主要方法共識：WHO癌癥三階梯止痛治療原則目標：,持續(xù)、有效緩解疼痛限制藥物不良反應降低疼

5、痛及治療所致心理負擔提高生活質(zhì)量,藥物鎮(zhèn)痛治療,基本原則首先無創(chuàng)途徑（口服、經(jīng)皮）給藥按階梯給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié),癌痛治療的基礎藥物無劑量極限性（天花板效應）劑量滴定個體差異明顯首選無創(chuàng)途徑給藥,阿片類藥物,阿片類藥物滴定方法,即釋嗎啡劑量滴定,第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mg q4h　 解救量＝ 嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量

6、 （總固定量分6次口服，即q4h） 　　　　解救量＝當日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋制劑,緩釋嗎啡劑量滴定,第一天：固定量＝嗎啡控釋片10-30mg q12h　 解救量＝ 嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量 （總固定量分2次口服，即q12h）　　　　 解救量＝當日總固定量的10%依

7、法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋制劑,芬太尼透皮貼劑初始劑量滴定,第一天：固定量＝多瑞吉 25ug/h　 同時口服即釋嗎啡10mg q4h×2次　 解救量＝嗎啡即釋片2.5—5mg q2-4h第四天：第二貼＝第一貼劑量＋日解救量×1/2　　　　 解救量＝當日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋制劑,阿片類藥物個體化劑量滴定,爭取5個

8、半衰期內(nèi)滴定達到理想止痛劑量,鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換,阿片類藥物劑量換算表,奧施康定需要在芬太尼貼劑去掉18h后服用,阿片類藥維持量用藥原則,阿片類藥維持量用藥原則達理想劑量時，改用阿片控釋劑，按時給藥例：緩釋嗎啡片 q8-12h 控釋羥考酮片 q8-12h 芬太尼透皮貼劑 q48-72h備用阿片即釋劑，必要時給藥突發(fā)痛解救用藥或滴定劑量每次用量為24h口服量10－2

9、0％,控制疼痛的標準,疼痛強度<3 或達到 024小時疼痛危象次數(shù)< 324小時內(nèi)需要解救藥的次數(shù)<3,NSAIDs不良反應,血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。臨床可致出血，阿司匹林類藥物為多見，而撲熱息痛則對血流及血小板無影響。故有出血傾向者該類某些藥物不宜使用 胃腸道：可至潰瘍,消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用腎臟：可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過率下降，

10、對敏感個體造成急性腎衰肝臟：長期大量使用水楊酸類藥物可導致肝臟中毒性改變,阿片類藥物的副作用及其處理,預防惡心嘔吐應于阿片類用藥第一天開始阿片類用藥全療程長期預防便秘個體化滴定劑量避免出現(xiàn)過度震驚備用呼吸抑制解救用藥：納洛酮重要器官功能不全慎用動態(tài)評估及記錄癌痛病情及用藥情況,不推薦哌替啶中重度疼痛及時用阿片藥物，足量個體滴定劑量重視阿片類的不良反應防治滴定增加單次劑量，勿隨意縮短緩釋劑給藥時間控釋片不可碾碎服用,預

11、防足夠飲水和纖維素飲食使用番瀉葉、麻仁丸等緩瀉藥治療評估便秘原因及程度增加刺激性瀉藥的用藥劑量重度便秘用強瀉藥：硫酸鎂、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等必要時灌腸必要時減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥,便秘,惡心、嘔吐,預防初用阿片第一周內(nèi)，同時預防性用胃復安治療輕度：選用胃復安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按時用止吐藥，必要時用HT3受體拮抗劑持續(xù)>1周：減少阿片用量，換藥，或改用藥途徑,呼吸抑制,危險因素用藥

12、過量，腎功不全臨床表現(xiàn)R<8次/分，潮式呼吸、紫紺針尖樣瞳孔嗜睡狀至昏迷皮膚濕冷，心動過緩，低血壓輕度：選用胃復安、氯丙嗪或氟哌啶醇嚴重時呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停博、死亡,解救治療通暢呼吸道，輔助通氣、呼吸復蘇阿片拮抗劑：納洛酮應注意阿片控釋片體內(nèi)持續(xù)釋放的問題,輔助用藥,皮質(zhì)類固醇抗驚厥藥抗抑郁藥NMDA受體拮抗劑抗心律失常類,疼痛緩解的評定,完全緩解(CR)：治療后完全無痛部分緩解(PR)

13、：治療后疼痛明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活輕度緩解(MP)：治療后疼痛較前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾無效(NR)：治療前后比較疼痛無減輕,咨詢護理社會、心理、宗教服務神經(jīng)阻滯手術、放療情感支持、臨終關懷,多模式癌痛治療,患者入院8小時內(nèi)進行疼痛評估（疼痛評估量表）癌痛患者的健康宣教（注意事項）告知及簽署知情同意書癌痛患者護理（護理流程、護理記錄單）阿片類藥物的使用交接班記錄（記錄單/交班本）癌痛