糖尿病用藥的觀察及護理

1、閆秀娟2013-11-05,糖尿病用藥的觀察及護理,,糖尿病在全世界廣泛蔓延,,目前全球共有2.85億人患有糖尿病另有3.44億人群正處于糖尿病前期中國，印度和美國是糖尿病患者最多的三個國家,我國已成為“世界第一”糖尿病大國,目前我國糖尿病患病率達(dá)到9.7%，糖尿病患者已超過9200萬我國糖尿病前期患者人數(shù)多達(dá)1.48億,未來還會有多少人發(fā)展為糖尿?。?全球糖尿病人年增長率平均為10% 目前每天新增病例3000人1 50歲

2、以上是發(fā)病高峰年齡 目前糖尿病發(fā)病有年輕化傾向,什么是糖尿??？,糖尿病是一種遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用所導(dǎo)致的慢性、全身代謝性疾病。主要是因胰腺不能正常產(chǎn)生胰島素或身體不能正常利用胰島素（胰島素抵抗），導(dǎo)致血糖高于正常的一種綜合征。,1型糖尿病特點,2型糖尿病的特點,糖尿病的臨床表現(xiàn),什么人容易患2型糖尿病？,我國2型糖尿病患者的特點,胰島B細(xì)胞功能較差,進餐初期胰島素分泌缺陷更明顯,血糖代謝異常分布以餐后血糖升高為主,飲食結(jié)

3、構(gòu)以碳水化合物為主,肥胖,什么是糖尿病前期？,糖尿病前期指血糖檢測結(jié)果偏高，但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的人群。包括空腹血糖受損（IFG）、糖耐量減低（IGT）,,診斷為糖尿病前期—胰島功能已有損傷,Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258,,?細(xì)胞功能(%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,-12,-10,-8,-

4、6,-4,-2,0,2,4,6,,,診斷后年數(shù),當(dāng)患者被診斷為2型糖尿病時其胰島β細(xì)胞分泌功能已損失過半,且隨著病程延長而繼續(xù)下降。,,診斷為糖尿病,長期高血糖引發(fā)各種并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)展至嚴(yán)重階段，可導(dǎo)致死亡！,糖尿病慢性并發(fā)癥——無聲的殺手,糖尿病患者患心臟病和腦血管病的危險度比非糖尿病患者高4倍高血壓患者如伴有糖尿病，死亡率比不伴有糖尿病患者高7倍終末期腎衰患者中糖尿病腎病占40% 糖尿病患者低位截肢的危險度比非糖尿比

5、 非糖尿病患者高40%,King H,et al. Diabetes Care 1998,21:1414-1431,國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）向人們呼吁：重視糖尿病，刻不容緩！,糖尿病如何治療？,目前的醫(yī)學(xué)水平無法完全治愈糖尿病,,二 常見用藥及護理,,2型DM:,1型DM:,治療原則,常見的用藥：口服降糖藥和胰島素,糖尿病治療的口服降糖藥有五類,（一）、磺脲類,常用藥物,（一）、磺脲類,作用機理,一般，用黃脲類的藥只用

6、其中的一種，不可能用兩種同樣的黃脲類的藥用在一個人身上，而且開始用藥都是用小量的開始，因為黃脲類的藥能夠刺激胰島分泌胰島素，胰島素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以開始小量，然后監(jiān)測血糖，控制要是不理想，慢慢加量，所以這是黃脲類的用藥是這樣一個用藥原則，黃脲類用藥一般是在飯前半小時用藥，適合于不胖的人用。,磺脲類適用于II型糖尿病，不胖的患者,23,（一）、磺脲類,適合服用磺脲類降糖藥治療的患者應(yīng)具備以下條件：,不

7、適合于以下情況：,24,（一）、磺脲類,副作用,25,（一）、磺脲類,注意事項,（二 ）、 雙胍類,常用藥物,（二 ）、 雙胍類,作用機理,雙胍類藥主要不刺激胰島素分泌，它的作用主要是讓身體里面的胰島素在細(xì)胞水平的利用上能夠提高，所以雙胍類藥不會引起低血糖。雙胍類的用藥由于它對胃腸道有點刺激，所以剛開始用藥的時候，一般主張一頓飯吃一半，把藥送進去，這樣做減少對胃的刺激，或者吃飯了以后立馬把藥吃進去。,雙胍類適用于II型、肥胖的患者,

8、28,（二 ）、 雙胍類,有以下病癥的糖尿病患者，應(yīng)禁用雙胍類降糖藥：,29,（二 ）、 雙胍類,四種情況可放心使用,30,（二 ）、 雙胍類,四大副作用,（三）、 非磺脲類促胰島素分泌劑,代表藥：,作用機理,起效快,服藥后立即可以進餐,在餐后1小時血糖高峰時,刺激分泌的胰島素也同時達(dá)到高峰,能有效地控制餐后高血糖。而且,該藥作用時間短,當(dāng)餐后2小時血糖下降后,該藥的作用已基本消失,此時胰島素分泌的量也相應(yīng)減少,這就避免了下餐前

9、低血糖。 服藥劑量:從小劑量(每天1片)開始試用,根據(jù)血糖監(jiān)測情況逐漸加量至血糖正常。作為餐時血糖調(diào)節(jié)劑，能快速短效促胰島素分泌，使血中胰島素水平不會太高，適合餐后血糖高者。有瑞格列奈和那格列奈兩種。,適應(yīng)于基礎(chǔ)血糖正常的患者,（三）、 非磺脲類促胰島素分泌劑,適應(yīng)癥,副作用,（四）、a-糖苷酶抑制劑,代表藥：,拜糖平（阿卡波糖）,作用機制,延緩糖的吸收,,（四）、a-糖苷酶抑制劑,（四）、a-糖苷酶抑制劑,適應(yīng)癥,

10、a-糖苷酶抑制劑適用于１型、２型的糖尿病患者。下列糖尿病患者不宜使用：,37,（五）、噻唑烷二酮類 （格列酮類）,代表藥：,38,為胰島素增敏劑，作用于細(xì)胞核受體，調(diào)節(jié)細(xì)胞的基因表達(dá)，從而改善肝、脂肪細(xì)胞的胰島素抵抗。其副作用有肝損害、水腫、肥胖。 胰島素是幫助我們降血糖的一個很重要的激素。而II型糖尿病的病人胰島素不太起作用，用這個增敏劑就可以使得胰島素的敏感性增加，恢復(fù)胰島素的敏感性。適合糖尿病有肥胖的，這種肥胖的人

11、往往有胰島素抵抗（胰島素的敏感性就下降），用增敏劑就可以恢復(fù)胰島素的敏感性。,（五）、噻唑烷二酮類 （格列酮類）,適應(yīng)癥,作用機制,適合肥胖患者,39,（五）、噻唑烷二酮類 （格列酮類）,適用于２型糖尿病患者。但下列病人禁用格列酮類藥物：,（六）、其它,降糖藥,代表藥：,（六）、其它,GLP-1通用名:利拉魯肽,【適應(yīng)癥】 用于治療2型糖尿病。,【藥理作用】利拉魯肽作為胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)類似物，與天然GLP-

12、1分子結(jié)構(gòu)相比有一個氨基酸差異，并增加了一個16碳棕櫚酰脂肪酸側(cè)鏈，與天然人GLP-1有95％同源性。利拉魯肽保留了天然GLP-1的功效。,然而,要將GLP-1應(yīng)用于臨床也面臨著問題,那就是人體自身產(chǎn)生的GLP-1 極易被體內(nèi)的二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)降解,其血漿半衰期不足2分鐘,必須持續(xù)靜脈滴注或持續(xù)皮下注射才能產(chǎn)生療效,這大大限制了GLP-1的臨床應(yīng)用。 　　為解決這一難題，學(xué)者們已經(jīng)提出兩種方案,一是開發(fā)GLP-1類似物,讓其

13、既保有GLP-1的功效,又能抵抗降解;二是開發(fā)DPP-Ⅳ抑制劑,使體內(nèi)自身分泌的GLP-1不被降解。目前,這兩方面研究都已經(jīng)取得了一定的進展。,（六）、其它,利拉魯肽作為GLP-1類似物通過以下途徑改善2型糖尿病患者的代謝紊亂：,二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-Ⅳ抑制劑）,糖尿病患者血糖升高時，可刺激胃腸內(nèi)分泌細(xì)胞分泌腸促胰島素（GLP1即腸促胰島素的一種），促進胰島β細(xì)胞分泌胰島素。?DPP-4能降解GLP1，因此，使用DPP-4抑制劑能

14、減少GLP1的降解，從而延長其活性，使得胰島素分泌增加及提高葡萄糖耐受水平。這樣就能夠在糖尿病患者血糖升高時控制其血糖水平。,（六）、其它,DPP-Ⅳ抑制劑作為一種有效治療2型糖尿病的新策略,正受到人們的廣泛關(guān)注。它主要通過延緩胰升糖素樣肽1(GLP-1)和葡萄糖促胰島素多肽(GIP)的降解,促進胰島素分泌,減少胰高糖素分泌。,代表藥物：,西格列汀,作用機制：,優(yōu)點：,《中國2型糖尿病防治指南》 胰島素的起始治療,2型糖尿病患者

15、 在生活方式和OHA聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達(dá)標(biāo)者，即可開始加入胰島素的聯(lián)合治療一般經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白(HbA1c)仍大于 7.0%時，就應(yīng)該開始啟動胰島素治療。,1型糖尿病患者,胰島素,其生理作用：,胰島素制劑分類,一、按來源：動物胰島素（豬、牛）、人胰島素,二、按純度：普通胰島素、單峰胰島素、單組分胰島素（MC）,三、按pH值：酸性胰島素、中性胰島素,,表：三種胰島素的結(jié)構(gòu)差異,人 蘇氨酸

16、 異亮氨酸 蘇氨酸,牛 丙氨酸 纈氨酸 丙氨酸,B鏈,種類,8 10 30,豬 蘇氨酸 異亮氨酸 丙氨酸,,,,,A鏈,,胰島素制劑分類,,,四、按作用時間,短效胰島素,預(yù)混胰島素,中效胰島素,,胰島素作用時間示意圖,目前臨床

17、上使用的胰島素有哪些？,,各種胰島素的作用特征,,各種胰島素的作用特征,,各種胰島素的注射時間,,人胰島素,胰島素類似物,胰島素,副作用,胰島素胰島素是生物制劑，對人體有不好的方面，常見副作用有：,胰島素,副作用,胰島素注射護理的主要內(nèi)容,胰島素注射部位的選擇,不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率,手臂 9 mm 75 分鐘85%,腹部 14 mm 60分鐘 100%,腹部

18、14 mm 60分鐘 100%,大腿 7 mm 90分鐘 70%,15 mm75分鐘85%,23 mm60分鐘100%,14 mm90分鐘70%,胰島素注射部位的選擇(定位）,優(yōu)先選擇腹部 皮下組織層較厚易捏起皮膚胰島素吸收快、吸收速度恒定，不易受溫度、運動影響注射方便,大腿 避開大腿內(nèi)側(cè) 需要捏起皮膚,最不適合自我注射的部位是手臂皮下組織較

19、薄，易注射至肌肉層自我注射時無法自己捏起皮膚需由醫(yī)護人員及家人協(xié)助注射,臀部（不方便） 臀部的皮下組織層厚 無須捏起皮膚,,,,,胰島素注射部位的輪換,不同注射部位間的輪換為確保胰島素吸收速度一致，防止血糖波動，每天注射的時間及同一時間點注射的區(qū)域應(yīng)相同。,胰島素注射部位的輪換,同一部位多次注射的弊端,容易形成皮下脂肪增生產(chǎn)生硬結(jié)：,正確選擇針頭,針頭選擇的基本要素(一)：直徑,針頭選擇的基本要素(二)：長度,理想吸收區(qū)域

20、,選擇適當(dāng)?shù)尼橆^長度確保安心注射,注射至肌肉層的危害加快胰島素的吸收速度，導(dǎo)致血糖波動大，增加低血糖的風(fēng)險增加疼痛感注射至表皮層的危害可能導(dǎo)致注射部位胰島素滲出、疼痛、無菌膿腫及因淋巴細(xì)胞刺激而增強胰島素免疫反應(yīng)增強,胰島素的注射方法,注射前清潔雙手注射時胰島素的溫度應(yīng)接近室溫如注射混懸型胰島素時，需充分混勻?qū)⒆⑸涔P放置在兩手掌中間，水平滾動10次,通過肘關(guān)節(jié)和前臂上下翻動10次注:以上操作過程必須重復(fù)數(shù)次，直至胰島素

21、轉(zhuǎn)變成均勻一致的云霧狀白色液體注射前需排凈藥液和針頭中的氣體（每次注射前都需要,2U排氣直至有小水滴）調(diào)節(jié)所需劑量,選擇注射部位并觀察皮膚應(yīng)無感染、損傷、脂肪增生、手術(shù)疤痕用酒精消毒注射部位后，待皮膚上的酒精完全揮發(fā)后再進行注射捏起皮膚，使針頭與皮膚呈90度或45度角快速進針（使用握筆式方法）,胰島素的注射方法,6mm,8mm,12mm,胰島素注射的方法,捏起皮膚注射,保證皮下注射，避免誤入肌肉層,正確捏起皮膚的方法：用拇指和

22、食指捏起皮膚,不正確捏起皮膚的方法：用多個手指捏起皮膚可能會捏起肌肉層,,,,胰島素注射的注意事項,每次使用后都要除下針頭嗎？重復(fù)使用的患者通常會在注射后不卸下針頭,針頭有兩個針尖，一頭用于刺破胰島素筆芯，與藥液相通，另一頭用于皮下注射。每次注射完后不卸下針頭，等于給筆芯開了一個口，使筆芯和外界建立了通道，從而導(dǎo)致空氣中和針尖上的細(xì)菌可通過針管進入筆芯，污染了藥液。溫度：升高時胰島素從針頭流出，漏液會使中效或預(yù)混胰島素的濃度發(fā)生變

23、化，并且浪費藥液； 降低時胰島素體積收縮導(dǎo)致空氣進入筆芯，產(chǎn)生氣泡，導(dǎo)致注射時間的延長并影響注射劑量的準(zhǔn)確，容易引起血糖失去平衡,針頭重復(fù)使用安全嗎？,重復(fù)使用會造成針尖的變形，甚至部分折斷在體內(nèi)。而通常用肉眼是很難發(fā)現(xiàn)這些變化的,使用前,使用一次,使用二次,使用六次,針頭重復(fù)使用的危害,增加注射疼痛感會造成肉眼不易發(fā)現(xiàn)的針尖彎曲成鉤形，導(dǎo)致注射部位流血、擦傷，增加了患者注射的疼痛感斷針的幾率增

24、加多次重復(fù)使用使針尖部分可能折斷在人體內(nèi)而引起嚴(yán)重后果皮下組織增生感染機會增加針頭阻塞使用過的針管內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶造成阻塞,低血糖反應(yīng),,生化指標(biāo)：,低血糖：,低血糖----常見原因,低血糖----癥狀,低血糖的應(yīng)急處理（院內(nèi)）,預(yù)防措施,為什么應(yīng)當(dāng)使用胰島素而未使用?,醫(yī)生原因： 加拿大50%社區(qū)或家庭醫(yī)生不敢或不會用胰島素 (Dr.Thomson2001年4月),結(jié)論: 糖尿病的良好控制，需要醫(yī)護人

25、員和病人的共同努力！,胰島素不良反應(yīng)、胰島素的劑型、醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的缺陷、醫(yī)療服務(wù)收費問題、患者自我管理能力、特殊群體,病人認(rèn)識誤區(qū)： 一曰: 胰島素是"激素",激素有副作用 二曰: 注射胰島素會使“非胰島素依賴型糖尿病” 變成 “ 依賴型" 三曰: 使用胰島素會"上癮" 四曰：用上胰島素就再也撤不掉 五曰：使用胰島素需要注射,太