肺動脈栓塞診斷和治療進展

1、肺動脈栓塞診斷和治療進展,肺栓塞(pulmonaryembolism, PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。,(1)肺梗死(pulmonaryinfarction)：PE發(fā)生肺出血或壞死者；(2)大塊肺栓塞(massivePE)：栓塞2個肺葉或以上者,或不小于2個肺葉伴血壓下降者(＜90mmHg或下降＞40mmHg／15min以上)；(3)非大塊肺栓塞(non-MPE)與次大塊肺栓塞(subma

2、ssive PE)：右室運動機能減退者；(4)肺動脈血栓形成：肺動脈原位血栓形成(insitupUlmonary thrombosis)。,其他相關(guān)定義：,臥床少動、創(chuàng)傷、術(shù)后慢性心肺疾病、肥胖、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥以及某些凝血、纖溶機制的先天性缺陷(如S蛋白、C蛋白缺乏和凝血因子VLeiden基因變異)等。,誘 因,PE的臨床表現(xiàn)多種多樣,實際是一較廣的臨床譜,主要決定于堵塞的肺段數(shù)。從輕癥患者的2～3個到嚴重患者15～16

3、個肺段不等,但基本包括以下幾種類型：,臨床類型及表現(xiàn),(1)急性肺原性心臟?。和话l(fā)呼吸困難、紫紺、瀕死 感、低血壓、休克、右心衰竭等,見于栓塞2個肺葉以上的患者；(2)肺梗死：突然氣短、胸痛、咯血及胸 膜摩擦音或胸腔積液，常為外周血管阻塞所致；(3)“不能解釋”的呼吸困難：栓塞面積相對較小,是提示死腔增加的唯一癥狀,此型較為常見；(4)慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：發(fā)病隱匿、緩慢,發(fā)現(xiàn)較晚,主要表現(xiàn) 為重癥肺動脈高壓和右心功能不全,是臨床

4、進行性的一個類型。,最常見的有：(1)呼吸困難(90％),尤以活動后明顯； (2)胸痛(88％),有兩種性質(zhì),多數(shù)為胸膜性疼 痛,少數(shù)為心絞痛發(fā)作；(3)咯血(30％)；(4)驚恐(55％)；(5)咳嗽(50％)；(6)暈厥(13％)等。 值得指出的是臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥患者(呼吸困難、胸痛及咯血)不足1／3。,癥狀,急性PE常見的一般體征有發(fā)熱,呼吸變快,心率增加,紫紺等。呼吸系統(tǒng)常見的體征有氣管向患側(cè)移位, 肺野

5、可聞及哮鳴音和干濕羅音,也可有肺血管雜音,并隨吸氣增強,此外胸膜摩擦音等。心臟方面的體征有肺動脈第2音亢進；胸骨左緣第二肋間聞及收縮期噴射音及三尖瓣區(qū)返流性雜音, 后者易與二尖瓣關(guān)閉不全相混淆；也可有右心性第3及第4心音,分別為室性和房性奔馬律；以及心包摩擦音等。最有意義的體征是反映右心負荷增加的頸靜脈充盈、搏動及下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、疆硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。,體征,實驗室檢查,可見到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細，

6、肺透亮度增加；栓塞部位肺血減少(Westermark征)；未受累部分呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多(即肺血分布不勻)。肺梗死時可發(fā)現(xiàn)肺周圍浸潤性陰影,形狀不一,常累及肋膈角, 患側(cè)膈肌抬高及胸腔積液(少量～中量)。上腔靜脈和奇靜脈影擴大,肺門動脈擴張,有肺下動脈橫徑可增寬,也可正常或變細,后者也有診斷意義。X線胸片也可“完全正常”。,胸部X線檢查,多為一過性的,動態(tài)觀察有助于對本病的診斷。常見的心電圖改變是QRS電軸右偏,SI,QIII,TIII型,

7、 右胸前導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波倒置,順鐘向轉(zhuǎn)位,完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。有時心電圖改變不夠典型、輕微。急性PE心電圖改變是一把“雙刃劍”,用得好有助于PE的診斷,反之,將是誤診其他心臟病,如冠心病的依據(jù),當密切結(jié)合臨床加以判斷。,心電圖改變,為PE的篩選方法。 肺血管床堵塞15％～20％時可出現(xiàn)低氧血癥,發(fā)生率約76％,PaO2也可完全正常； 93％有低碳酸血癥；86％～95％有P（A～a)O2（150－1.25× Pa

8、CO2－ PaO2)增大。后二者正?？赡苡兄谂懦^大的PE。,動脈血氣檢查,是安全、無創(chuàng)及有價值的PE診斷方法。肺灌注顯像的典型所見是呈肺段分布的灌注缺損,不呈肺段性分 布者診斷價值受限。肺灌注顯像的假陽性率較高,以下情況均可引起放射性核素灌注缺損：(1)血管腔外 受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)；(2)支氣管-肺動脈吻合(慢性肺部炎癥、支氣管擴張等)；(3)局部肺泡缺 氧引起的肺血管收縮(慢性阻塞性肺疾病)；(4)肺血管阻力增加(左心

9、充血性心力衰竭)；(5)肺組織纖維 化(肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核)；(6)肺切除術(shù)后。,放射性核素肺顯像,為減少肺灌注顯像的假陽性率,可做肺通氣顯像以提高診斷的準確性。肺通氣／灌注顯像的常見結(jié)果：(1)肺通氣顯像正常,而灌注呈典型缺損,高度可能是PE；(2)病變部位既無通氣,也無血流灌注,最可能的是肺實質(zhì)性疾病,不能診斷PE(肺梗死除外)；(3)肺通氣顯像掃描異常,灌注無缺損,為肺實質(zhì)性疾??；(4)肺通氣與灌注顯像均正常,可除外癥狀性PE。

10、,放射性核素肺顯像,適用于肺動脈主干及其左右分支栓塞；可表現(xiàn)為右室擴大,室間隔左移,左室變小,呈“D”字形,右室運動減弱,肺動脈增寬,三尖瓣返流及 肺動脈壓升高等。,超聲心動圖,有相當好的診斷價值。常用的有增強螺旋CT和電子束CT(超高速CT)檢查,其直接征象為半月形、環(huán)形充盈缺損(附壁),完全梗阻及軌道征；間接征象為主肺動脈,左、右肺動脈主干擴張,血管斷面細小、缺支,堵塞區(qū)與正常血運區(qū)或?qū)嵶兘M織與非實變組織間于肺灌注期可呈瑪賽克征(m

11、osaic perfusion), 肺梗死灶及胸膜改變等。近年核磁共振成像術(shù)(MRl)也用于PE的診斷,成像與肺動脈造影相似,結(jié)果 令人滿意。,增強CT掃描,是診斷PE最可靠的方法。有價值的征象是：(1)肺動脈內(nèi)充盈缺損；(2)肺動脈分支完全阻塞(截斷現(xiàn)象)；(3)肺野無血流灌注；(4)肺動脈分支充盈和排空延遲。肺動脈造影檢查有一定危險性,特別是并發(fā)肺動 脈高壓的患者,致殘率為1％,死亡率為0.01％～0.5％,因此,決定實施肺動脈

12、造影前,應(yīng)權(quán)衡利弊, 慎重考慮。,肺動脈造影,PE的栓子約70％～90％來自下肢深靜脈。有下肢深靜脈血栓形成(DVT)的患者約半數(shù)可能發(fā)生PE,因 此,DVT被認為是PE的標志,故下肢深靜脈的檢查對診斷和防治PE十分重要。一側(cè)小腿或大腿周徑比另一 側(cè)長1厘米有診斷意義。,下肢深靜脈檢查,D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物,診斷的敏感性很高,但特異性不強,因手術(shù)、炎癥、外傷及心肌 梗死等D－二聚體也可增加。其意義是小于500ug/L提

13、示無急性PE存在,有排除診斷的價值。,血清D－二聚體測定,血清D－二聚體測定,2014指南引入校正年齡后的D-二聚體值，用于排除各年齡段肺栓塞臨床患病概率低度或中度的患者。D-二聚體水平隨著年齡增長而自然增加。對于年齡＜50歲的患者，D-二聚體的標準界值為500ug/L；對于年齡≥ 50歲的患者，指南推薦使用年齡校正的界值：年齡×10 ug/L（以65歲為例，D-二聚體界值為650ug/L）。,伴有休克或低血壓臨床表現(xiàn)

14、的患者，無論是否伴有右室功能不全表現(xiàn)的超聲心動圖證據(jù)或肌鈣蛋白增高均屬于高?；颊撸渌劳雎矢哂?5%。無休克或低血壓臨床表現(xiàn)，但超聲示右室功能不全和（或）肌鈣蛋白水平升高者為中危人群，其死亡率約3%-15%。若患者無休克或低血壓臨床表現(xiàn)，且同時無右室功能不全的超聲學(xué)證據(jù)或肌鈣蛋白水平升高者為低危人群，其死亡率低于1%。,危險分層,Gestall 方法：整體直觀評估日內(nèi)瓦預(yù)后評估指數(shù)：為8點（分）得分系統(tǒng)，有6個預(yù)后不良指標：癌癥和

15、低血壓各為2分；心力衰竭、既往有深靜脈血栓（DVT)形成、動脈低氧血癥及血管超聲檢查證實有DVT各為1分。積分越多預(yù)后越不好。,臨床評估,治 療,密切監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣等變化。使患者安靜,絕對臥床(2～3周), 建立有效抗凝治療者臥床時間可適當縮短吸氧胸痛重者可給止痛劑保持大便通暢,勿排便用力應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防PE并發(fā)感染。,一般處理：,合并休克者給予多巴胺5～10ug·kg-l&

16、#183;min-1、多巴酚丁胺3.5-10.0ug·kg-l·min-1等。迅速糾正引起低血壓的心律失常,如心房撲動、心房顫動等。同時積極進行溶栓、抗凝治療,爭取病情迅速緩解。需指出,急性PE 80％死亡者死于發(fā)病后2小時以內(nèi)，因此治療搶 救須抓緊進行。,急救措施,指征是：1)大塊PE； 2)PE伴休克；3)原有心肺疾病的次大塊PE引起循環(huán)衰竭者。溶栓主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞，愈早愈好，2周以上也可能有

17、效。常用的成人溶栓方法：①尿激酶2萬U/kg/2h，靜脈滴注；②rt-PA50－l00mg／2h，靜脈滴注。溶栓治療結(jié)束后常規(guī)繼以肝素和華法林治療，后者達到目標值后停用肝素。,高?；颊撸芩ㄖ委?溶栓治療的絕對禁忌證有活動性胃腸道出血,兩個月內(nèi)的顱內(nèi)出血,顱、脊柱術(shù)后。相對禁忌證主要的有10天內(nèi)外科大手術(shù)、分娩,近期嚴重胃腸道出血,肝腎功能衰竭,嚴重創(chuàng)傷及高血壓患者收縮壓＞ 26.7kPa(200mmHg),舒張壓＞14.7kPa

18、(110mmHg)； 次要的有心肺復(fù)蘇,左房血栓,感染性心內(nèi)膜炎,肝腎疾病,出血性疾病,妊娠及糖尿病出血性視網(wǎng)膜炎等。,高危患者－溶栓治療,意見不一致?lián)?jīng)驗，用尿激酶2萬U/kg/2h和rt-PA50－l00mg／2h溶栓方案安全有效，如無禁忌癥，應(yīng)積極實施溶栓療法，以盡快恢復(fù)肺組織灌注和右心功能，并減少肺栓塞復(fù)發(fā)。,中危患者－溶栓？抗凝？,常用的抗凝藥物有肝素和華法林。肝素常用持續(xù)靜脈滴注,負荷劑量為2000～30

19、00IU／h,繼之 750～1000IU／h或15～201U·kg-1.h-1維持,根據(jù)部分促凝血酶原激酶激活時間(aPTT),調(diào)整劑量。亦可應(yīng)用低分子量肝素。肝素一般與華法林合用5天以上，國際正常化比率至2.0～2.5之間后，然后停用肝素治療。亞急性感染性心內(nèi)膜炎、惡性高血壓、腦血管病、近期手術(shù)及有潛在出血性疾病患者忌用。,低?；颊撸鼓委?PE的經(jīng)典治療—抗凝治療(肝素、碘達肝癸鈉、華法林、利伐沙班、達比加群酯、阿哌沙

20、班)溶栓治療：高危及少數(shù)中高危抗凝治療病情惡化的患者介入和手術(shù)治療：存在溶栓禁忌或溶栓失敗的高危和中高危血流動力學(xué)失代償患者，可以行外科肺動脈血栓切除術(shù)(IIb C),也可以推薦經(jīng)導(dǎo)管近端肺動脈血栓切除或碎栓術(shù)(IIb B),急性肺栓塞的治療,抗凝治療—初始抗凝,疑診PE中-高概率的患者等待檢查結(jié)果時即應(yīng)進行抗凝治療。通常選擇LMWH或磺達肝癸鈉，主要由于其大出血和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)發(fā)生率較低。對于高危患者準備實施

21、溶栓，或患者存在嚴重的腎功能不全(30ml/min)，以及嚴重肥胖者推薦給予普通肝素。這主要因為UFH半衰期短，藥效便于監(jiān)測以及魚精蛋白可以快速將其逆轉(zhuǎn)。,溶栓治療需注意的幾點問題,“肝素不宜與鏈激酶或尿激酶同時使用，但可與阿替普酶同時使用”rt-PA 100mg，2h靜點與快速輸注(0.6mg/Kg，15min)方案比較，2h給藥方案有輕微加快癥狀改善并輕微增加出血率的趨勢，但兩者無明顯差異。溶栓后(2-4h)，待APTT小于基礎(chǔ)

22、值的2倍，應(yīng)重新開始給予肝素。,長期抗凝—華法林,目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件；避免早期華法林的促凝作用，聯(lián)合應(yīng)用肝素(單用華法林VTE發(fā)生率是合用肝素的3倍)；在合用肝素的情況下華法林可首劑負荷量；此后每日2.5-3mg口服，根據(jù)INR調(diào)整劑量，將其控制在2.0-3.0之間；合用肝素至INR達治療水平2天后停用肝素(或至少5天)。,新型口服抗凝藥(NOACs),指南首次就新型口服抗凝藥物在急性肺栓塞中的應(yīng)用作了全

23、面推薦：達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班均可替代華法林用于初始抗凝治療(I B)利伐沙班和阿哌沙班可以作為單藥治療(利伐沙班:15mg 2次/d，3周后改為20mg 1次/d；阿哌沙班：10mg 2次/d，7天后改為5mg 2次/d)；達比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝至少5天后才能予以應(yīng)用(達比加群：150mg 2次/d，＞80歲患者：110mg 2次/d)。,指南同時強調(diào)這4種新型口服抗凝藥物均不能用于嚴重腎功能損

24、害的患者(III A)對腫瘤患者，低分子量肝素(6月)可安全有效地替代華法林。新型口服抗凝劑無相關(guān)循證證據(jù)，尚無明確建議。,新型口服抗凝藥(NOACs),長期抗凝時程,新版指南對急性肺栓塞長期抗凝治療的時程未做修訂：由臨時或可逆性誘發(fā)因素(服用雌激素、妊娠、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù))導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月(I B)。對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者(特發(fā)性靜脈血栓)建議抗凝至少3個月(I A)，3個月后評估出血和獲益風

25、險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風險且方便進行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療(IIa B)。對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝(I B)。,阿司匹林,新版指南提高了阿司匹林在APE二級預(yù)防中的地位。阿司匹林可以降低30%-35%的靜脈血栓栓塞的復(fù)發(fā)率(IIb B)。對于不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥物的患者，可以考慮口服阿司匹林進行預(yù)防。,當右房壓升高,有明顯右心衰竭時可應(yīng)用地高辛、利尿劑、抗醛固酮制劑、血管緊

26、張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。,心力衰竭的治療,用豬尾旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管破碎巨大PE或抽吸取栓,同時也可并用局部溶栓藥。48小時后肺動脈平均壓明顯下降,有效率為60％,死亡率為20％。多用于溶栓和抗凝治療禁忌或無效患者。,介入治療,體外循環(huán)下肺動脈血栓摘除術(shù)已成為急性肺動脈栓塞治療的主要方法。 手術(shù)適應(yīng)癥為：診斷明確并危及生命者；血流動力學(xué)不穩(wěn)定，如休克、右心衰竭等；大面積肺栓塞者，肺動脈主干或主要分支全部堵塞；有溶栓禁忌癥或溶栓及其他治療方法不滿意