胸痛的臨床鑒別診斷

1、急性胸痛的臨床鑒別診斷,廈門大學附屬心血管病醫(yī)院胸痛中心心內科 戴翠蓮,廈門市心血管病醫(yī)院2015.5－2016.5以胸痛為主訴就診者病因分析（胸痛門診共3621例）,,,,ACS患者占胸痛者的19.19％,高危胸痛占胸痛患者的19.6％,美國每年7百萬胸痛患者中，15％～25％為ACS,一、急性胸痛概況,急性胸痛中20%的高危胸痛可能威脅患者的生命，因此，對于急性胸痛患者的正確識別非常重要急性胸痛患者中最重要的是識別：A

2、CS威脅生命的非心血管性胸痛不威脅生命的胸痛,3,識別高危急性胸痛,急性胸痛的特點,急性胸痛涉及多個器官系統(tǒng)，病情千變萬化，危險性存在較大差異胸痛程度不一定與疾病的嚴重程度一致急性胸痛病因復雜、確診難度大：漏診可能致命國外報道：2％的ACS患者可能被誤診出院，其短期死亡率是住院患者的2倍急性胸痛中預后不良的疾病往往有很強的時間依賴性，需嚴密觀察患者病情變化,4,越早識別和鑒別出胸痛病因及高危者，患者受益越大,避免高?；颊呗┰\

3、,時刻保持警惕性掌握主要的臨床特征規(guī)范的鑒別診斷流程進行必要的檢查協(xié)助鑒別診斷,心源性 冠心病 （ACS，穩(wěn)定性心絞痛） 心肌炎、心包炎 瓣膜/流出道疾病 （主動脈瓣窄/漏、二尖瓣脫垂、HCM)血管源性 主動脈夾層 肺栓塞胃腸道疾病 返流性食管炎、裂孔疝、食管破裂

4、 胃粘膜撕裂、消化性潰瘍 胰腺炎、膽絞痛,肺源性 胸膜刺激 （感染、炎癥、浸潤） 氣胸骨骼肌肉疾病 肋軟骨炎、肋間肌肉拉傷 頸胸脊髓病變其他原因 帶狀皰疹 胸壁腫瘤 植物神經功能紊亂 驚恐、焦慮,胸

5、痛的常見原因,可能致命的胸痛UA AMI主動脈夾層肺栓塞 氣胸，尤其是張力性氣胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋軟骨炎心神經官能癥等,急性胸痛的預后區(qū)別,誘發(fā)因素性質時限,部位和放射緩解方式伴隨癥狀,胸痛患者病史詢問內容：非常重要,二、急性胸痛的診斷思維,胸骨后：AP 主動脈夾層 食管疼痛 心前區(qū)：AP 心包炎 肋軟骨炎 帶狀皰疹 胸部側面：胸膜炎 肺栓塞 肋間肌炎 肝痛 心尖

6、區(qū)（左乳頭下）：功能性胸痛 脾曲綜合征,胸痛部位,放射到頸部、下頜、左臂尺側： AP AMI 心包炎放射到背部：主動脈夾層放射到背部正中：消化系統(tǒng)疾病,放射部位,壓迫性、壓榨性、悶漲感：支持心肌缺血性疼痛刀割樣銳痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂樣劇痛：主動脈夾層針扎樣、電擊樣：功能性疼痛 肋間神經炎 帶狀皰疹,胸痛性質,心臟缺血性胸痛 常由勞力或情緒激動誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解非心臟缺血性

7、胸痛 進冷液體誘發(fā)或自發(fā)，硝酸甘油不緩解：食管痙攣 呼吸、胸部運動時加重：胸膜炎、心包炎 觸摸或運動加重：肌肉痛、骨骼痛、神經性胸痛 呼吸過快誘發(fā)：過度通氣性胸痛 劇烈嘔吐后發(fā)作：賁門粘膜撕裂綜合征,誘因和緩解方式,瞬間或15秒之內 肌肉骨骼神經疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 2至10分鐘 心絞痛30分鐘或持續(xù)數(shù)小時 AMI 心包炎 主動脈夾層 帶狀皰疹 肌肉骨

8、骼痛,胸痛持續(xù)時間,胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克－－見于AMI、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或肺栓塞。 胸痛伴咳血－－見于肺栓塞、支氣管肺癌、肺結核 胸痛伴發(fā)熱－－見于肺炎、胸膜炎、心包炎 胸痛伴呼吸困難－－提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫 胸痛伴吞咽困難－－見于食道疾病 胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁－－功能性胸痛,伴隨癥狀,心臟性和非心臟性胸痛的鑒別,縮窄性 壓榨性 壓迫樣“沉重感”

9、胸骨后 胸部正中雙肩雙臂 前臂 手指頸 頰 頜 牙齒肩胛間區(qū)運動 情緒激動寒冷餐后其他形式應激,隱痛性 刀割樣 銳痛 刺痛“猛戳性”隨呼吸加重左乳房下區(qū)心尖部左半胸局限于一點運動后疼痛由特殊的身體動作誘發(fā),支持心肌缺血所致,不支持心肌缺血所致,部位,性質,誘因,生命體征：血壓 四肢脈搏 呼吸 體溫皮膚：濕冷？頸部：頸靜脈怒張？異常搏動？氣管位置？胸廓：單側隆起？皮膚改變？觸痛壓痛？

10、肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下、膽囊區(qū)) ？下肢：單側腫脹？,體格檢查要點,血常規(guī)心肌酶學肌鈣蛋白腦鈉肽水平D-dimer動脈血氣大便潛血,ECGX-ray腹部B超心臟超聲主動脈螺旋CTCAG,必要的輔助檢查,,三、急性胸痛處理原則,建立一系列胸痛診療程序 識別高?；颊撸嚎焖倥挪樽钗ｋU、最急的疾病 迅速進入救治綠色通道 不確診的胸痛患者常規(guī)留觀6h以上

11、，觀察演變，預防出現(xiàn)離院后猝死,對不能明確病因的病人，建議留院觀察排除其他原因的胸痛，但不能排除心源性者每30min復查一次心電圖每隔2h復查心肌損傷標志物心電圖連續(xù)3次無變化，心肌損傷標志物連續(xù)2次無異常者在6－12h予出院,急性胸痛的處理,四、胸痛病人診治流程,Unstable Angina不穩(wěn)定性心絞痛,五、高危胸痛,癥狀：新發(fā)或加重/胸骨中下段后及心前區(qū)壓榨感/向頸部下頜左肩左臂放射/持續(xù)2-10分鐘或更久/

12、硝酸甘油可以緩解體征：多無明顯體征輔助檢查：ECG異常 心肌酶學多正常,不穩(wěn)定心絞痛,,Acute Myocardial Infarction急性心肌梗死,癥狀：突然發(fā)生/胸骨后中下段/劇烈持久逐漸加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至無名指/常伴有出汗恐懼/疼痛的性質為壓榨樣瀕死感/休息或含硝酸甘油不能緩解病史：多有反復胸悶胸痛病史體征：皮膚濕冷 心音低鈍 可有奔馬律 雜音輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性的演

13、變,急性心肌梗死,,AMI的血清心肌標志物,CK-MB 肌紅蛋白 肌鈣蛋白,出現(xiàn)時間（h） 1～2 2～4 3～4100%敏感（h） 4～8 8～12 8～12峰值時間（h） 4～8 10～24 18～24持續(xù)時間（d） 0.5～1.0 5～10

14、5～14,Aortic Dissection主動脈夾層,癥狀：部位:多在前胸近胸骨處、背部、肩胛區(qū)，沿夾層分離的方向而向頭頸、腹部或下肢放射。性質:疼痛為撕裂樣、刀割樣或跳痛樣，難以忍受，有窒息感、瀕死感或恐懼感。持續(xù)性:發(fā)作性疼痛一開始即劇烈難忍，達到高峰為持續(xù)性，部分患者疼痛自發(fā)生后一直持續(xù)至死亡。緩解方式:大多數(shù)用強烈有效的鎮(zhèn)痛劑(如嗎啡等)往往難以緩解;伴隨癥狀:有血管迷走神經興奮表現(xiàn)的患者，出現(xiàn)大汗淋漓、惡心、嘔吐

15、、暈厥等，累及腎血管時伴隨有腰痛等。疼痛消失后如再重新反復出現(xiàn)，應警惕主動脈夾層又繼續(xù)擴展并有向外膜破裂的可能。,主動脈夾層,病史：多見于40歲以上男性/90％以上有高血壓或Marfan綜合癥 體征：因劇痛或血流動力學不穩(wěn)定而出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快弱、呼吸急促等休克征象。與血壓不平行性休克，血壓輕度下降或反而增高/頸部異常搏動/新發(fā)心臟雜音 輔助檢查：UCG/CT/MRI/主動脈造影可顯示真假兩腔

16、,主動脈夾層,Tension Pneumothorax張力性氣胸,癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割樣胸痛/隨深呼吸加劇/部位較局限/嚴重呼吸困難、恐懼病史：常有用力或屏氣的病史體征：血壓大幅度波動/氣促/一側胸廓飽滿/氣管偏移/叩呈鼓音/呼吸音減弱或消失輔助檢查：PaO2降低 胸部X線可確診,張力性氣胸,Pulmonary Embolism肺栓塞,癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛/呼吸困難/咯血/暈厥/胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇 病史

17、：多有高凝傾向 體征：血壓低/頸靜脈怒張/可聽到胸膜摩擦音 輔助檢查：胸部Ⅹ線見梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端對肺門/約26％的病人ECG出現(xiàn)SIQⅡTⅢ/血氣分析PaO2降低/選擇性肺動脈造影和肺灌注顯像可以確診,肺 栓 塞,現(xiàn)實版豪斯醫(yī)生：疑難胸痛病例診斷Circulation雜志上刊登了Wilson博士等人的文章，文章通過一個先天性心包缺如病例，展示了胸痛的診療過程。,五、Case Report,Circulation

18、. 2014;130:1625-1631,43歲，黑人，男性，運動員夜間因嚴重的左側胸痛驚醒，疼痛無放射。既往無無服藥史、近期否認有外傷史、感染史及濫用藥物史。胸痛史，疼痛尖銳，觸診時無壓痛，但是左側臥位時疼痛加重，去當?shù)丶痹\就醫(yī)。醫(yī)療記錄顯示患者體溫36.8℃，心率79次/分，血壓170/100mmHg，呼吸頻率為24次/分，氧飽和度98%體檢：頸靜脈壓力8cmH2O,聽診雙肺呼吸音清，心律齊，S1和S2心音無異常，未聞及雜音、

19、心包摩擦音?；颊叩男募獠珓游恢脽o異常。腹部聽診腸鳴音正常，無血管雜音。體表溫度正常，足背動脈搏動正常，無動脈波的延遲。隨后患者進行了心肌酶和心電圖檢查,ECG,竇性心律，Ⅰ、Ⅱ、avL、avF、V4-V6導聯(lián)ST段抬高，aVR、V1-V3導聯(lián)ST段下斜性壓低側壁和下、前壁ST段抬高，波形符合超急性期ST段抬高性心肌梗死另外可以看出V1-V3導聯(lián)ST段水平或者斜行下移，表明心梗部位可能不止一處。,鑒別分析：患者左側臥位時胸痛加

20、重，與體位改變相關的胸痛包括：心肌炎、心包炎、胸膜炎或者骨骼肌病變心包炎和胸膜炎性胸痛可在深呼吸時加重，而骨骼肌疼痛在觸診時誘發(fā)和加重；心肌炎還可能有發(fā)熱、寒顫或呼吸困難；對于年輕、無明顯心血管病危險因素患者來說，尤其要要注意冠脈病變以外的診斷,急診處理,患者的心電圖和胸痛癥狀持續(xù)了2個小時沒有緩解急診給予硝酸甘油、嗎啡、325mg阿司匹林、600mg氯吡格雷冠脈造影,冠脈造影,顯示左前降支、對角支和鈍緣動脈嚴重狹窄，血流TIM

21、I分級Ⅱ級。血管造影顯示了一個非常獨特的冠狀動脈的外觀。動脈口徑和流量正常，突然出現(xiàn)異常銳角。在導管室患者仍然ST段抬高，非放射性左側胸痛,持續(xù)胸痛－h(huán)ow to do?,冠脈內予總量為300ug的硝酸甘油，癥狀無緩解考慮到患者持續(xù)胸痛、心電圖上ST段持續(xù)性抬高、心肌標志物水平增高，給予患者左前降支、第二對角支和第二鈍緣動脈球囊擴張治療后，患者癥狀稍稍緩解，但是心電圖和冠脈血流TIMI分級并沒有改善行心室造影發(fā)現(xiàn)，左室心尖

22、和側壁節(jié)段性室壁運動減弱。,復習之前的TEE,左室心尖部顯著增厚，約26mm，EF值輕微下降聲學造影：前外側壁中遠段和心尖存在嚴重室壁運動減弱；左室心尖部位附著不規(guī)則團塊影,Lab data: TnI 增高AMI，心肌炎，敗血癥、主動脈夾層、肺栓塞、心力衰竭、感染性休克、心臟毒性藥物、慢性腎衰、心律失常等癥狀與典型的急性冠脈綜合征不同TTE檢查示心尖室壁很厚但運動功能減退冠狀動脈的極不尋常的表現(xiàn),需要影像學結果幫助進一步評估

23、心臟內外的結構變化,,心臟MRI,左室心尖部中度增厚，心肌組織質地均勻，未見腫瘤或心室內血栓，LVEF47%延遲對比顯示持續(xù)性微血管損傷心尖部周圍部分心包缺如,心臟CT,心肌組織從室間溝到左室后壁限制性改變，沒有淋巴結腫大及轉移性腫瘤，此部位為左前降支和對角支供血范圍胸腔內沒有腫瘤、心臟沒有受壓左圖示血管狹窄部位，右圖示左室受限部位,心臟MRI和CT均未見心臟腫瘤和心肌浸潤性改變患者無轉移性腫瘤的病史，故不存在繼發(fā)心臟腫瘤的可

24、能，無原發(fā)性心臟腫瘤的證據(jù)突然出現(xiàn)的冠脈閉塞可能不是原發(fā)性的心臟異常,,患者診斷不明癥狀不典型,,病人轉到結構性心臟病團隊,再次病情總結,突發(fā)的胸痛胸痛發(fā)生后的持續(xù)不緩解胸痛隨體位變化持續(xù)的ST段抬高，沒有病理性q波心導管檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈扭結狀改變心臟超聲、MRI、CT檢查示局限性心肌厚度增加沒有全身性疾病表現(xiàn),,外部壓力所致心肌及冠脈受壓,,MRI及CT均發(fā)現(xiàn)在左室相當于邊界處有部分心包缺如,考慮,再讀片,圖A 為左側

25、臥位心電圖、黑色箭頭表示左側臥位時ST段變化圖B 為仰臥位心電圖圖C 為右側臥位心電圖?；颊咦栽V在左側臥位時胸痛增加,手術證實,行左側胸腔鏡 胸腔充滿二氧化碳之后，即刻可以觀察到心肌為紫色 心臟突出的地方可以看到心包缺如 黏連的心包被切除之后，心臟的靜脈充血立即緩解，心臟顏色由紫色恢復正常 患者術后恢復良好，3天之后出院回家 術后一個月的隨訪時患者已無任何癥狀，恢復了正?；顒?復查超聲：室壁運動恢復，心尖區(qū)心肌變薄，E