輸血法規(guī)與合理用血

1、輸血法規(guī)與合理用血,張從利 2015.10.14,,主要內容輸血的風險與臨床輸血相關的法律法規(guī)我院輸血管理文件臨床醫(yī)師在用血時責任當前存在問題血液合理輸注評價及輸注無效,臨床輸血是醫(yī)療機構以輸血方式救治患者的過程。但輸血又是一把雙刃劍，而且是一把鋒利的雙刃劍，能救命亦能害命。故我們要在輸血的各個環(huán)節(jié)中，高度重視輸血所帶來的

2、風險。 輸血風險主要有輸血反應和經(jīng)血傳播的疾病。我們要積極應對，特別是要避免或減少人為差錯所造成的輸血不良事件。,輸血風險,輸血風險------,輸血反應（按癥狀體征分） 發(fā)熱反應 指輸血中輸血后體溫增加1℃。 過敏反應 重者：支氣管痙攣、喉頭水腫、過敏性休克。溶血反應 細菌污染反應輸血相關移植物抗宿主病輸血急性肺損傷 大量輸血并發(fā)癥等,,輸血風險

3、-----,傳染性疾病 艾滋病 丙肝 乙肝 梅毒 巨細胞病毒,輸血法律法規(guī),《中華人民共和國獻血法》1998.10.1《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》2012.8.1《臨床輸血技術規(guī)范》2000.10.1《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》2014.5.1《全血成分血質量要求》2012.7.1《血液儲存要求》2013.7.1《血液運輸要求》2013.6.1,醫(yī)療機構臨床用血管

4、理辦法,第一章總則第二章組織與職責第三章臨床用血管理第四章監(jiān)督管理第五章法律責任第六章附則 共41條,臨床輸血技術規(guī)范,第一章 總則 第二章 輸血申請 第三章 受血者血樣采集與送檢 第四章 交叉配血 第五章 血液入庫、核對、貯存 第六章 發(fā)血 第七章 輸血

5、 共38條及 9個附件 修訂版增加特殊用血管理及用血前評估用血后評價章節(jié),第十四條 醫(yī)療機構應當科學制訂臨床用血計劃，建立臨床合理用血的評價制度，提高臨床合理用血水平。第十九條醫(yī)務人員應當認真執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范，嚴格掌握臨床輸血適應證，根據(jù)患

6、者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評估，制訂輸血治療方案。,臨床用血管理辦法 第三章臨床用血管理,第二十條醫(yī)療機構應當建立臨床用血申請管理制度。同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備

7、血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。,臨床用血管理辦法 第三章臨床用血管理,臨床用血管理辦法 第三章臨床用血管理,第二十一條　在輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說 明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情 同意書。第二十八

8、條 醫(yī)師應當將患者輸血適應證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。第三十條醫(yī)療機構應當建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務人員工作考核指標體系。,臨床用血管理辦法 第五章法律責任,第三十五條醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門責令限期改正；逾期不改的，進行通報批評，并予以警告；情節(jié)嚴重或者造成嚴重后果的，可處3萬元

9、以下的罰款，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：（一）未設立臨床用血管理委員會或者工作組的；（二）未擬定臨床用血計劃或者一年內未對計劃實施情況進行評估和考核的；（三）未建立血液發(fā)放和輸血核對制度的；（四）未建立臨床用血申請管理制度的；（五）未建立醫(yī)務人員臨床用血和無償獻血知識培訓制度的；（六）未建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度的；（七）將經(jīng)濟收入作為對輸血科或者血庫工作的考核指標的；（八）違反本辦法的

10、其他行為。,陜西省第四人民醫(yī)院文件,陜四醫(yī)發(fā)〔2014〕14號 陜西省第四人民醫(yī)院 關于下發(fā)臨床用血評價與公示制度的通知&#

11、160;各科室、部門： 為認真貫徹落實衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（自2012年8月1日起施行），促進我院更加科學、合理、規(guī)范、有效的使用血液資源，經(jīng)2014年2月18日醫(yī)院臨床用血管理委員會研究，現(xiàn)制定并下發(fā)《臨床用血評價與公示制度》、《臨床用血申請管理制度》和《臨床醫(yī)生用血權限管理制度》，望各科室認真組織學習，此文件自2014年2月26日起執(zhí)行。 附件： 1、陜西省第四人民醫(yī)院

12、臨床用血評價與公示制度 2、陜西省第四人民醫(yī)院臨床用血申請管理制度 3、陜西省第四人民醫(yī)院臨床醫(yī)生用血權限管理制度 4、陜西省第四人民醫(yī)院臨床用血評估表 5、陜西省第四人民醫(yī)院臨床用血管理考核標準  

13、 陜西省第四人民醫(yī)院 2014年2月19日,附件：,1、陜西省第四人民醫(yī)院臨床用血評價與公示制度 2、陜西省第四人民醫(yī)院臨床用血申請管理制度 3、陜西省第四人民醫(yī)院臨床醫(yī)生用血權限管理制度 4、陜西省第四人民醫(yī)院臨床用血評估表

14、5、陜西省第四人民醫(yī)院臨床用血管理考核標準,,附5 臨床用血管理考核標準  1、輸血前四項未檢查、或檢查項目不全的，每人次扣0.2分。2、輸血前未綜合評估輸血指征（癥狀、體征、血常規(guī)、血型、凝血四項）導致無指征用血，或未制定輸血治療方案、無明確的輸血目的或輸血目的與規(guī)范不符的，每人次扣0.3分。3、輸血前未填寫輸血治療同意書、或輸血治療同意書缺項的、或缺授權委托書的，每人次扣

15、0.3分。 4、輸血申請單填寫信息不全或難以辨認的、血液品種名稱與標準不符的，或申請醫(yī)師未簽字的， 每人次扣0.2分，輸血科（血庫）不允許發(fā)血。5、輸血申請人資質不符合要求、或無上級醫(yī)師審核簽字的、或運送標本的人員無資質或未帶工具隨意用手拿血液制品的，每人次扣0.3分，輸血科（血庫）不允許發(fā)血。6、未在病歷中記載輸血過程的每人次扣0.5分；記錄不全（未記錄輸血開始時間、結束時間、未記錄輸血成分及量）的，每人次扣0.3分。7、未記

16、錄輸血過程中有無輸血不良反應以及處置方法和效果的，或未報輸血不良反應回執(zhí)單的，每人次扣0.2分。8、無輸血后療效評價，每人次扣0.3分。9、未根據(jù)成分輸血指征隨意配血，導致血液反復轉配的，每人次扣0.3分。10、急診申請用血不及時輸注的，每人次扣0.1分。,臨床醫(yī)師在用血時責任,嚴格掌握輸血指征–輸血前綜合評估：主要有病情和相關檢測 數(shù)據(jù)（前者包括患者的失血量和速率、失血耐受力、凝血機

17、制；患者呼 吸、脈搏、血壓及心肺儲備功能；后者包括Hb、PLT、凝血檢測及氧含 量氧分壓、中心靜脈壓等） 熟悉血液制劑的規(guī)格、適應癥； 輸血前風險告知并有效簽署輸血治療同意書； 規(guī)范填寫輸血申請單; 輸血過程中嚴密觀察病人，及時應對輸血反應； 對輸血的療效作出評價；,當前用血存在問題,1. 血型與配血為

18、同一批次標本 2.用血指證偏寬 術后Hb大于100仍要求輸血；搭配輸血：2、4U紅懸輸200、400漿； 凝血化驗無異常，也無出血描述，血漿都要新鮮的。 3. 在病歷中無用血指證、過程、輸后評價的描述或記錄。 4. 申請單填寫不規(guī)范5. 血液保護問題 紅細胞生成素血小板生長因子使用，手術中使用降壓等技術。

19、6. 互助獻血問題,,血液合理輸注,合理用血 是指輸注安全的血液，用以治療能導致患者死亡或患者健康 處于嚴重損害而又不能用其他方法有效治療的疾病。為何要合理用血 救命治??；損害健康；寶貴資源。輸血目的 提高血液的攜氧能力、糾正出凝血功能異常。用血原則 安全合理有效。如何做到合理用血 以病人的生命和健康為根本，規(guī)范執(zhí)行法律法規(guī)。,紅細胞輸注 為改善由紅細胞降低導致的組織供

20、氧不足引起的病 理狀態(tài)。如乏力、心慌、氣短、血壓下降甚至暈厥休克等,正常人體血液約占體重7 ％一8 % ，一個50kg體重的人約有血液4000ml。一般情祝下，這些血液并不是全體參與到血液循環(huán)中，約有1/5～2/ 5貯存于肝、脾、肺和皮下毛細血管中。在劇烈活動或少量失血時，這些貯備的血液會立即釋放出來，參與血液循環(huán)，以維持人體正常的生理功能。故正常人20%失血（800-1000ml）一

21、般不用輸血治療。,,手術失血的紅細胞輸注指征 低血容量患者應先用晶體液或膠體液 恢復血容量。 Hb ≥100g/L 一般不輸 Hb ＜ 70g/L 考慮輸

22、 Hb70-100g/L 視病人情況酌情輸注,,慢性貧血的紅細胞輸注指征 Hb ≥100g/L 一般不輸 Hb<60g/L，且短期內無法去除病因者考慮輸 Hb<60-100g/L，視病人情況酌情輸注,輸注紅細胞酌情因素,心肺代償功能不良:如冠心病、肺炎、依賴 呼吸機維持呼吸；代謝率增高：嚴重感染、高熱；

23、嚴重缺氧：腦猝中、昏迷休克；耐受力差：70歲以上的老年人、小兒;大手術：胸外、神外等大手術,血漿輸注指征：主要目的是為了改善患者的凝血功能,新鮮冰凍血漿（FFP）：用于穩(wěn)定和不穩(wěn)定凝血因子缺乏并伴有出血傾向 的患者輸注。 1．PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。 2．大量輸血量（相當于患者自身血容量）。 3．先天性或獲得性凝血功能障礙（血友病肝嚴重病變）。

24、 4．緊急對抗華法令、肝素的抗凝血作用。附注：下列情況使用血漿亦屬合理 1. 病人傷口有彌漫性滲血，即便無凝血異常指標輸血漿算合理。 2. 總蛋白52g/L以下，白蛋白25g/L以下，或肝硬化病人白/球倒置，在無白蛋白供應的前提下。 3. 大面積燒傷患者。,新鮮冰凍血漿普通冰凍血漿區(qū)別,新鮮冰凍血漿（FFP）： 全血采集后8h內

25、（最長18h內）分離血漿，它含所有的凝血 因子和血漿蛋白。普通冰凍血漿（FP）： 采血后24h內（超過8h）分離的血漿或保存超過一年的FFP 。兩者區(qū)別： 與 FFP相比，F(xiàn)P的FVIII 、FV 水平有不同程度減少,僅相當于FFP的 50%和70%左右。 其他凝血因子輕度減少，但對正常凝血是足夠的。,維持凝血所需的凝

26、血因子水平,I 30-50 II 20-40 V 15-25 VII 5-10 VIII 25-30 IX 15-25 X 10-20 XI 10 XIII 2-3

27、 只要纖維蛋白原濃度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能維持正常。即患者血液置換量達全身血液總量，實際上還會有三分之一自體成分（包括凝血因子）保留在體內，仍然有足夠的凝血功能。一般外傷失血輸6u以下紅懸，不用輸注血漿。,,凝血因子 最低水平（正常％）,血小板輸注指征,手術患者輸注原則 PLT>100×109/L 可以不輸

28、 50× 109/L 一般不輸 <5× 109/L 立即輸注 10~50× 109/L 可考慮輸注酌情 神外、眼科手術輸注指證 (防眼、大腦出血) PLT <100×10?/L,輸注血小板酌情因素,體表無創(chuàng)傷、體內無出血、近期無

29、手術，可以不輸有自發(fā)出血或傷口滲血要輸 血小板數(shù)量尚可但功能低下，創(chuàng)面出現(xiàn)不可控滲血要輸,冷沉淀輸注,概念 是FFP在4時的白色不容物。主要含有數(shù)倍于FFP的VIII、V、纖 維蛋白原、血友病因子、纖維結合蛋白。輸注指證 1、獲得性或先天性低纖維蛋白原血癥 當纖維蛋白原水平低于1.0g/L，可使用冷沉淀補充纖維蛋白原 2、大量輸血伴出血

30、 輸注冷沉淀可迅速提升VIII、V及纖維蛋白原水平 3、甲型血友病和血管性血友病,輸血療效評估,紅細胞療效評估 臨床缺氧癥狀改善（一般輸注2u懸浮紅細胞大約可使血紅蛋 白升 高10g/L）。血小板療效評估 臨床出血癥狀改善，或血小板計數(shù)達到預期值（體重50kg病 人輸注1u機單采濃縮血小板可使機體血小板計數(shù)升高 3

31、0×109/L。血漿與冷沉淀療效評估 1. 臨床出血凝血癥狀改善或消失； 2. APTT、PT恢復正常或改善。,紅細胞輸注無效: 輸注紅細胞后，患者Hb升高不理想，個別者甚至無變化或降低,解決辦法：分析紅細胞輸注無效的原因，采取相應對策。1.免疫溶血2.藥物溶血 某些藥物可破壞紅細胞穩(wěn)定性導致紅細 胞

32、破壞增加，使紅細胞壽命縮短至幾天。3.繼續(xù)丟失4.重新分布5.機械破壞6.血液稀釋,,血小板輸注無效 血小板數(shù)沒有達到期待的結果，或臨床出血表現(xiàn)未見明顯改善。,產(chǎn)生原因： ☆非免疫因素 脾亢、感染、高熱、DIC、藥物導致血小板 破壞、存活期縮短、消耗過多.（占60%以上）　　　 ☆免疫因素 ：HLA、HPA、ABO抗原

33、導致的免疫反應。反復 多次輸注血小板較易發(fā)生。,血小板輸注無效的預防處理,☆ 選擇配合性輸注 （ HLA和血小板特異性抗原相合） ☆ 選用單采少白細胞血小板血小板 ☆ 控制 PLT消耗過多的非免疫因素 ☆ 靜脈輸注免疫球蛋白（抗抗體）或免疫抑制劑 ☆ 及時并以患者可以耐受的較快速度輸入 ☆ 嚴格控制預防性血小板