重點三型黃疸的病因,發(fā)生機理和鑒別

1、黃疸(juandice),重點：三型黃疸的病因、發(fā)生機理和鑒別概述：由于血清中膽紅素升高致使皮膚、 粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常膽紅素34.2umol/L則出現黃疸。,一、正常膽紅素代謝,1、膽紅素的來源(1)血紅蛋白：占80-85% 血循環(huán)中衰老的RBC →脾臟(單核-巨噬細胞系統(tǒng)破壞和分解) →膽紅素、鐵和珠蛋白；,,(2)旁路膽紅素：占15-20%，來源于骨髓 幼稚RBC的Hb和肝內含

2、有亞鐵血紅素的 蛋白質(肌紅蛋白、過氧化氫酶等)。,,2、膽紅素的代謝過程 間接膽紅素(游離膽紅素或非結合膽 紅素)：需與血清白蛋白結合而輸送， 為脂溶性，不溶于水，不能從腎小球 濾出，故尿中不出現。 直接膽紅素(結合膽紅素)：水溶性， 可通過腎小球濾過從尿中排出。,,膽紅素的代謝過程可分為三步：(1)攝?。貉褐校洪g膽+白蛋白→肝臟,,(2)結合：在肝臟

3、進行 間膽與Y、Z兩種載體蛋白結合→微粒體(經葡萄糖醛酸轉移酶催化)與葡萄糖醛酸結合→膽紅素葡萄糖醛酸酯(結合膽紅素或稱直接膽紅素)。,,(3)排泌：機制不完全清楚，據認為是通過主動轉運的耗能過程完成。直膽→膽道→腸腔(經細菌脫氫作用) →尿膽原→大部份氧化→糞膽原→隨大便排出。,,小部分尿膽原在腸內被吸收→肝門V回到肝內(膽紅素的腸肝循環(huán))。被吸收回肝的小部分尿膽原經體循環(huán)從腎臟排出，但每日不超過6.8umol/L。,,正常

4、情況下，膽紅素進入與離開血循環(huán)保持動態(tài)平衡，使血中膽紅素濃度保持相對恒定，總膽紅素波動于1.7-17umol/L之間。,二、黃疸的分類,(一)按病因學分類1、溶血性黃疸2、肝細胞性黃疸3、膽汁淤積性黃疸(阻塞性黃疸)4、先天性非溶血性黃疸以前三類最為多見，而第四類較罕見。,,(二)按膽紅素性質分類1、以間膽升高為主的黃疸2、以直膽升高為主的黃疸,三、病因發(fā)生機制和臨床表現,(一)溶血性黃疸1、病因：凡能引起RBC大量破

5、壞而產生 溶血的疾?。合忍煨曰蚝筇飓@得性溶 血、某些藥物、毒蕈、蛇毒中毒等。,,2、發(fā)生機制：RBC大量破壞→大量間膽入血→超過肝C的攝取、結合與排泌能力，另外，由于溶血造成的貧血、缺氧和紅細胞破壞產物的毒性作用，肝臟對膽紅素的代謝功能↓ →非結合膽紅素在血中潴留→血中間膽↑ →黃疸。,,3、臨床表現：皮膚呈淺檸檬色。 急性溶血：高熱、頭痛、嘔吐、常有 血紅蛋白尿(濃茶色或醬油色)、貧血

6、、 腰痛，嚴重者可有急性腎功衰。 慢性溶血：病程經過緩和，黃疸輕度， 有時呈波動，明顯的體征是貧血和脾 腫大。,,4、實驗室檢查血液：總膽紅素↑直膽正常，間膽↑；尿液：尿膽原↑膽紅素(-)糞便：糞膽原↑，糞便顏色加深；其它：血紅蛋白尿，隱血試驗陽性； 網織RBC ↑骨髓RBC系列反應性增 生。,,(二)肝細胞性黃疸1、病因：各種使肝細胞廣泛損害的疾病，

7、 如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎。 鉤端螺旋體病、肝癌等。,,2、發(fā)生機制 (1)肝細胞功能受損，肝細胞對膽紅素的 攝取、結合、排泌功能降低，血中間 膽↑,,(2)未受損的肝細胞仍能將間膽轉變?yōu)橹?膽，被輸入毛細膽管，從壞死的肝細 胞反流入血循環(huán)，血中直膽↑,,3、臨床表現：皮膚淺黃或深黃色； 黃疸+肝功受損的表現： 倦怠、乏力、食欲減退，嚴重時可 有出血傾向

8、。,,4、實驗室檢查血液：總膽紅素↑直膽↑間膽↑尿液：尿膽原↑(輕度) 膽紅素：(+)糞便：糞膽原正?；驕p少 顏色正?；蜃儨\其它：不同程度肝功能異常,,(三)膽汁淤積性黃疸1、病因：肝內性：(1)肝內阻塞性膽汁淤積：如肝內泥沙樣 結石、癌栓、寄生蟲病。(2)肝內膽汁淤積：毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化。,,肝外性：膽總管結石、狹窄、炎性水腫、

9、腫瘤、蛔蟲阻塞等。2、發(fā)病機制：膽道阻塞，阻塞上方壓力 ↑ →膽管擴張→小膽管與毛細膽管破 裂→膽汁中膽紅素反流入血→黃疸。,,3、臨床表現：黃疸+血中膽酸鹽↑表現：皮膚暗黃色或更深(黃綠色)；皮膚搔癢、心動過速；尿色深、糞便顏色變淺或呈陶土色。,,4、實驗室檢查血液：總膽↑直膽↑間膽正常尿液：尿膽原↓或消失 膽紅素：(+)糞便：糞膽素↓或消失 顏色變淺或呈陶土色其它

10、：AKP 、Chol↑、膽囊造影、B超、 CT等。,,(四)先天性非溶血性黃疸 由于肝細胞對膽紅素的攝取、結合、排泌有缺陷所致的黃疸，臨床上較少見。,四、鑒別診斷,1、假性黃疸 某些藥物如阿的平，食物如胡蘿卜可 引起皮膚黃染，但多在暴露部位為主，血膽紅素不高。2、球結膜下脂肪堆積 多見于老年人，黃色不均勻，內眥明顯，皮膚不黃，血膽紅素不高。3、臨床常見三種黃疸的鑒別

11、。,診斷方法及病歷書寫,一、診斷的步驟和思維方法1、調查研究、收集資料(1)問診：通過對病人或有關人員的詢問而獲取病史資料的過程。又稱為病史采集。是每個醫(yī)生應掌握的基本功。在臨床工作中，許多疾病的診斷僅僅通過問診即可基本確定。也是醫(yī)患溝通建立良好醫(yī)患關系的最重要時機。,,(2)體檢：運用自己的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具來了解機體健康狀況的檢查方法，獲得的是體征。(3)實驗室檢查：血、尿、便；x線、B超、CT、核磁共振等。2、

12、綜合分析，作出診斷3、反復實踐，驗證診斷,,4、作出診斷時應注意：(1)最好用一個病解釋病人的全部癥狀，但應實事求是，不能牽強附會。(2)首先想常見多發(fā)病。(3)排除器質性疾病才能診斷功能性疾患。,二、病歷書寫,(一)、重要性1、是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄，它反映了病人發(fā)病、病情演變、轉歸和診療情況。2、是診治病人的依據，也是正確診治病人的先決條件。3、是臨床醫(yī)生根據問診、體格檢查、實驗室檢查和其它檢查獲得的資料經過歸,

13、,納、分析、整理而寫成的，體現了工作態(tài)度，也是醫(yī)療質量和學術水平的反映。4、是總結醫(yī)療經驗、教學和科研工作的重要資料，要求記錄客觀、真實。5、是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要法律文件。,,(二)、基本要求：1、內容要真實：病歷必須客觀地、真實 地反映病情和診療經過，不能臆想和 虛構。2、格式要規(guī)范；,,3、描述要精煉，用詞要準確：要運用規(guī)范的漢語和漢字書寫病歷。要使用通用的醫(yī)學詞匯和術語，力求精煉、準確，避免使用俚

14、語俗詞。4、書寫要全面：病歷各項都應填全，不可遺漏。字跡要清晰、規(guī)整，不可潦草和涂改。,,(三)、住院病歷內容及格式1、主訴：主要癥狀或體征以及時間。病人主要的疾苦，也可以是病人就診的主要原因，應與主要診斷吻合，描寫要求簡單、明了。2、現病史：對病人主要疾病詳細描述。 (1)對主要癥狀的詳細描述：起病的癥狀、時間、特點、誘因、緩解因素、伴隨情況。,,(2)病情發(fā)展、演變和診療經過。診療經過要進行概括，取決于對診斷有無價值，提供