heelp綜合征的臨床診

1、HELLP綜合征的臨床診治天津市第一中心醫(yī)院ICU-楊書英,,,HELLP綜合征(hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome，HELLP syndrome)是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥，本病以溶血(hemolysis)、肝酶升高(elevated liver enzymes)及血小板減少(low platelets)為特點，常危及母兒生命。,,1954年

2、Pritchard 描述3例妊高征伴溶 血、凝血異常的病人。1972年 McKay 報道4例子癇病人。1982年 Weinstein 總結29例病人特點，采用“HELLP綜合征”。,病因及發(fā)病機制,? 尚不清楚 ? 血小板激活和微血管內皮受損。? HELLP綜合征的免疫學異常。,臨床表現(xiàn),有報道HELLP綜合征多發(fā)生妊娠的中后期，在產前發(fā)病者占69%，產后發(fā)病者占31%，患者平均年齡為25歲，經產婦HE

3、LLP綜合征發(fā)生率高于初產婦。其臨床癥狀不典型，表現(xiàn)多樣化，主要臨床表現(xiàn)為：不適感(90%)，右上腹部疼痛(65%)，惡心、嘔吐(36%)，頭痛(31%)，視覺異常(10%)，出血(9%)及黃疸(5%)等。,診斷及分類,本病表現(xiàn)多為非特異性癥狀，診斷的關鍵是對有右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐的妊娠期高血壓疾病患者保持高度警惕，通過實驗室檢查確診。包括（1）血管內溶血：血紅蛋白60～90 g/L，外周血涂片可見紅細胞變形、破碎或見三角形、

4、頭盔形紅細胞，血清總膽紅素≥20.5 μmol/L，以間接膽紅素為主；（2）肝酶升高：天門冬氨酸轉氨酶(AST)≥70 u/L，乳酸脫氫酶(LDH)≥600 u/L；（3）血小板減少：PLT<100×109/L。LDH升高出現(xiàn)最早，是診斷早期溶血的敏感指標；AST和ALT升高多出現(xiàn)在血小板下降之前，與血小板減少的程度有關；血小板計數(shù)和LDH水平與該病的嚴重程度關系密切；溶血在最后才表現(xiàn)出來，紅細胞壓積可能正?；蚪档?，在紅

5、細胞壓積正常時，結合珠蛋白的降低能提示溶血的發(fā)生；各種指標的變化常持續(xù)到產后第2天開始恢復。D-二聚體是亞臨床凝血功能障礙的敏感指標，如妊娠期高血壓疾病患者D-二聚體陽性，發(fā)生HELLP綜合征的可能性較大，同時纖維蛋白原<3 g/L，應考慮DIC。,診斷標準及分類,在確診妊高征的基礎上，完全性HELLP綜合征的診斷： 1、血管內溶血： 　　■血涂片RBC變形、破碎、網織RBC

6、 增多； 　　■總Bil>20.5?mol/L（11.2mg/dl)； 　　■LDH>600U/L 　　2、肝酶異常：ALT>70U/L 　　3、血小板減少：<100,000/mm3,,目前HELLP綜合征的分類有兩種方法：Tennessee分類和Mississippi分類。,Tennessee分類將HELLP綜合征分為：,（1）完全性：血小板<10

7、0×109/L， LDH≥600 u/L，AST≥70 u/L； （2）不全性：上述 3項中至少1項或2項異常。,根據(jù)Mississippi分類分為：,■Ⅰ 型：血小板≤50×109/L； 　　■Ⅱ 型：50×109/L<血小板≤100×109/L； 　　■Ⅲ型：100×109/L<血小板≤150×109/L；,,除血小板計數(shù)

8、外有溶血和肝功能異常：LDH≥600 u/L，AST或ALT≥40 u/L。完全性較不全性HELLP綜合征更易發(fā)生其他并發(fā)癥，應在48 h內終止妊娠，而不全性HELLP綜合征可保守治療； Ⅰ 型較 Ⅱ 型或 Ⅲ 型的孕產婦患病率和病死率更高。,鑒別診斷,由于HELLP綜合征的臨床癥狀不典型，表現(xiàn)多樣化，其診斷平均延遲8天，多數(shù)患者在開始時誤診為膽囊炎、胃腸炎及特發(fā)性血小板減少癥等，在診斷時應注意鑒別。與腹痛有關的疾?。何改c炎、膽囊炎、腎

9、結石和腎盂腎炎等；與血小板減少有關的疾?。貉ㄐ匝“鍦p少性紫癜、溶血性尿毒癥性綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；與黃疸有關的疾?。喝焉锛毙灾靖巍⑷焉锊《拘愿窝?、妊娠膽汁淤積癥等。,鑒別診斷,■ 原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)： 是一種自身免疫性疾病，妊娠前即有血小板減少，皮膚黏膜有出血史，實驗室檢查：血小板減少，抗血小板抗體(PAIgG)陽性。 　　■溶血性尿毒癥性綜合征(HUS)：是以急性微血管病性溶血性貧血、血小板減少和急性腎衰竭為

10、特征，肌酐明顯增高。 　　■ 妊娠期急性脂肪肝： 多在妊娠晚期發(fā)病，起病急驟，黃疸進行性加重，消化道癥狀重，可有出血傾向，血膽紅素明顯升高，可達171 μmol/L，而尿膽紅素陰性，白細胞增高達（20～30）×109/L，持續(xù)低血糖，B超可見脂肪波，肝臟密度增加，稱亮肝。,鑒別診斷,■ 重癥肝炎： 黃疸深，消化道癥狀重，肝功能明顯異常，酶膽分離，血清中能檢出肝炎病毒抗原抗體。 　　■系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病型(SLE) 雖少見，

11、但其臨床表現(xiàn)可有蛋白尿、溶血性貧血及血小板減少，類似HELLP綜合征，但實驗室抗核抗體陽性。 　　■妊娠合并膽囊炎、膽石癥時：可出現(xiàn)右上腹痛，實驗室檢查轉氨酶、血小板一般正常，B超可見膽石或炎癥表現(xiàn)。,治療原則,1.積極治療妊娠期高血壓疾病　通過解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、擴容和利尿等措施控制妊娠期高血壓疾病的發(fā)展，減輕血管痙攣和內皮細胞損傷，有利于緩解ＨＥＬＬＰ綜合征的發(fā)生和發(fā)展；同時應積極防治心衰、肺水腫、胎盤早剝及腎衰等嚴重并發(fā)癥。,治療

12、原則,2.腎上腺皮質激素的應用： 可降低毛細血管的通透性，保護細胞溶酶體及減少血小板在脾臟、內皮系統(tǒng)的破壞，并有免疫抑制因子的作用，對于水腫嚴重患者，可防止鈉水潴留。 可用氫化可的松200mg+葡萄糖靜脈滴注，或甲潑尼龍（甲基強的松龍）40mg+葡萄糖液20ml靜脈緩慢注6h或8h1次，地塞米松10 mg靜推，2次／d，lOmg，12小時重復，地塞米松總量可用至20～3Omg,逐漸減為每日5 mg，直至病情平穩(wěn)。

13、,治療原則,3.糾正貧血，控制出血： 3.1 輸新鮮血液：應當是全血，既可補充血容量又可補充凝血因子； 3.2 成分輸出：血小板20 X 109/L以下時，輸血小板懸液，最好是新鮮的血小板，緊急情況下先輸注冰凍的血小板也可以；在血小板≥50×109／L輸血小板無益，因血小板壽命短，輸入后很快破壞，反可促使血栓形成。 。,治療原則,4.抗血小板聚集： 4.1 新鮮凍干血漿：含有豐富的凝血因子，尤其是抗

14、凝血酶靜脈滴注，可以發(fā)生血漿置換，減少凝血因子消耗，降低血小板聚集。 4.2 低分子右旋糖苷：輸入后可以保護血管內皮細胞，使血管內膜光滑，減少血小板凝集也有擴容。。,治療原則,5.抗血栓治療： 5.1服用阿司匹林: 1978年國外有學者提出凡妊娠期血小板<7.5x109/L予以阿司匹林85mg/日，可使血小板凝集功能恢復正常然而有導致胎兒腦室內出血的危險。 也可用抗血栓素，解除血小

15、板聚集，包括阿司匹林50mg，1次/d； 雙嘧達莫100mg/d； 氨茶堿0.1-0.2g/次，3次/d 前列腺素I2（PGI2）5ng/min.kg靜脈注射。 國外處于試用階段的方法有：前列環(huán)素首劑2ng/kg.min,靜脈注射,以后可用8ng/kg.min,即可抗血小板凝集又可有強烈的舒張平滑肌的作用。。,治療原則,5.2潘生?。?有抑制血小板凝集血栓形成的作用，但需與

16、阿斯匹林合用，每日100 mg為適量。,治療原則,6 氨茶堿：可以通過細胞內環(huán)磷酸腺苷的含量，擴張血管并可加強前列環(huán)素(PGI2)抑制血小板的作用,口服0．1～0．2／次，3次／d。7 白蛋白：可以擴容，改善血液濃縮狀態(tài)；,治療原則,8.血漿置換療法能清除患者體內致病因子，補充某些血漿因子，減少血小板凝集，并促進血管內皮恢復，從而使病情得到緩解，對產后７２ｈ病情無緩解，甚至惡化或者伴多臟器功能衰竭者用該療法后，均有一定效果。,麻醉和終

17、止妊娠的方式,因血小板減少，有局部出血的危險 多選擇局部或全身麻醉下剖宮產，陰道分娩采用局部浸潤麻醉。 出現(xiàn)下列情況應當立即終止妊娠： ① 對于孕齡≥32周或證明胎肺已成熟； ② 胎兒宮內窘迫； ③ 病情惡化或出現(xiàn)DIC。 HELLP綜合征不是剖宮產的指征，確定分娩的病人應當首先考慮陰道分娩。,,當HELLP綜合征診斷成立后，孕周達32～34周，經藥物治療24h應終止妊娠，

18、術后繼續(xù)治療，對母兒安全有利。如果病情不重，胎兒不成熟，以促進胎兒肺成熟，可暫時觀察治療，治療無效時，再終止妊娠。,產后處理,產后48 h應加強監(jiān)護，大多HELLP綜合征發(fā)生于產后48 h內。產后運用腎上腺皮質激素制劑和阿斯匹林，可預防HELLP綜合征再發(fā)生的作用。產后口服避孕藥也有預防再次妊娠時HELLP 綜合征發(fā)生的作用。,產后處理,產后48 h應加強監(jiān)護，大多HELLP綜合征發(fā)生于產后48 h內。產后運用腎上腺皮質激素制劑和阿斯匹

19、林，可預防HELLP綜合征再發(fā)生的作用。產后口服避孕藥也有預防再次妊娠時HELLP 綜合征發(fā)生的作用。,預后,HELLP綜合征的恢復時間為4～11天(平均約6．5)。當LDH > 1400 IU/ L 、血小板 718mg % ,提示病情嚴重。,預后,有并發(fā)癥的產婦死亡率非常高，國外文獻報道母親死亡率波動在０％ ～２４％，圍產兒死亡率為７1７％ ～６０％。研究結果表明，ＨＥＬＬＰ綜合征的婦女以后妊娠時，產科并發(fā)癥的危險性增高，下次