“雙c”在糖尿病血糖波動治療中的意義

1、CGMS + CSII“雙C”在糖尿病血糖波動治療中的意義,,主要內容,A1c=6.7%,,A1c=6.7%,6.7% A1c,血糖控制良好還是血糖控制不佳?,血糖波動是血糖紊亂中的重要組份,Monnier L, et all. Diabetes Care 31:S150, 2008,HbA1C——并非反映血糖的全部,血糖波動,血糖波動對糖尿病并發(fā)癥的影響,已有以下研究表明： 血糖波動與心血管病變、腎病、視網膜病變以及外周神經

2、病變等多種糖尿病并發(fā)癥有關,血糖波動對糖尿病腎病和心血管并發(fā)癥的影響,Diabetes. 2009 Nov;58(11):2649-55. Epub 2009 Aug 3.,FinnDiane研究,腎病進展組,無腎病進展組,P<0.001,有心血管事件組,無心血管事件組,P=0.023,血糖波動對糖尿病神經病變的影響,Diabetes Metab. 2008 Dec;34(6 Pt 1):612-6. Epub 2008 Sep

3、27.,Bragd研究,無神經病變組,神經病變進展組,有神經病變組,P=0.034,SDBG是糖尿病外周神經病變的獨立預測因子(P = 0.03，OR=2.34，1.06-5.20),血糖波動與患者死亡率的關系,Diabetes Care. 2000 Jan;23(1):45-50.,血糖波動最大一組人群死亡率最高，而血糖波動最小一組人群生存期更長,將患者按照血糖波動大小分為三組，繪制10年生存曲線,血糖波動和重癥患者死亡率成正相關,A

4、nesthesiology 2006; 105: 244-252.,按照血糖波動大小分為4組，隨著血糖SD值的增加，ICU死亡率與院內死亡率均逐漸增加,血糖波動與氧化應激產物的相關性,MAGE值與PGF2α的線性關系,血糖波動可能通過加重氧化應激，從而增加并發(fā)癥風險,血糖波動 –血糖控制的重要指標,Hirsch et al. Journal of Diab and Its Complications 19 (2005) 178-181,

5、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和患者死亡率的增加,氧化應激和氧自由基的產生,高頻率，大幅度的血糖波動,“相比單獨使用A1c而言，血糖波動指標聯(lián)合A1c，是評價血糖控制和長期并發(fā)癥的更好選擇”,,,,,,體外培養(yǎng)人臍靜脈內皮細胞14天后，間斷性高葡萄糖環(huán)境下細胞凋亡最為明顯,正常葡萄糖,高葡萄糖,間斷性高葡萄糖,Risso A, et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis in human

6、umbilical vein endothelial cells in culture. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281: E924-E930.,小結,,,,,什么是血糖波動？,血糖波動的定義,血糖波動沒有公認的定義血糖波動代表血糖的穩(wěn)定性發(fā)生異常血糖波動獨立于點血糖和A1c之外,,日內血糖均值,,日內血糖波動,如何評價血糖波動？,日內血糖波動 日間血糖波動 進餐相關性血糖波動

7、嚴重低血糖危險,為了精確量化血糖波動的程度，可從以下幾方面進行評估：,血糖波動評價參數(shù),血糖波動（Blood glucose variability): 血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)血糖波動評價參數(shù)： 日內，日間，餐后，其他獨立系數(shù),平均血糖波動幅度（MAGE)血糖水平的標準差（SDBG）最大血糖波動幅度（LAGE）血糖波動的頻度分布時間百分比,M值(Schlichtrull’s M-value）

8、低血糖指數(shù)（LMBI）等,日間血糖平均絕對差（MODD)空腹血糖變異系數(shù)（CV－FPG),餐后血糖曲線下面積增值（AUCpp）,平均血糖波動幅度（MAGE）：優(yōu)點：變化不依賴于血糖的整體水平。被認為是評估血糖波動的“金標準”缺點：需人工計算，需依賴CGM系統(tǒng),血糖波動的金指標--MAGE,Service FJ. Diabetes, 1970,19:644-655.,采用“濾波”的方法，去除所有幅度未超過一定閾值的細小波動，從而真正

9、反映血糖波動的程度而不是離散特征,血糖波動評估參數(shù)的合理選擇,臨床上應根據(jù)各參數(shù)特點和評估目的進行合理選擇MAGE是評估日內血糖穩(wěn)定性的精確參數(shù)，但統(tǒng)計較為復雜SDBG作為一種簡易的評估參數(shù)，具有一定的實用價值LAGE、血糖波動的時間百分比和曲線下面積可部分反映血糖波動特征FPG-CV評價日間血糖波動比較簡便,日內多點血糖監(jiān)測（如8點血糖） 患者較痛苦，信息不全面 日內最低FPG與最高PPG之間差值

10、 簡便，但信息很不全面正常人血糖在3.9-7.8mmol/L，血糖波動幅度在2-3mmol/L糖尿病患者控制良好時，F(xiàn)PG在4.4-7.0mmol/L，PPG不超過10mmol/L，也就是說血糖波動幅度最大為5mmol/L左右。如果PPG與FPG超過5mmol/L，就可以考慮血糖波動是否過大,如何發(fā)現(xiàn)血糖波動,定量尿糖測定,1.5AG,現(xiàn)代糖尿病管理需要不同角度的血糖監(jiān)測手段的整合,血糖監(jiān)測的三種有效手段,A1c=6.7%,,A

11、1c=6.7%,6.7% A1c,血糖控制良好還是血糖控制不佳?,一位患者每日測定的血糖值基本在“可接受”范圍內時…,有限的點血糖無法反映血糖譜全貌——血糖波動丟失,三大臨床指標監(jiān)測系統(tǒng),Lepore, et al, Diabetes 2000,49:2142-8,動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS），動態(tài)心電圖（Holter），動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）被稱為三大臨床指標監(jiān)測系統(tǒng)。,每天288個血糖值記錄每日血糖圖多日血糖圖特定時間血糖

12、圖血糖圖小結,CGMS-發(fā)現(xiàn)和評價血糖波動的最佳工具,CGMS提供全面的血糖波動信息-1,平均血糖值(mmol/L) ------ 9.5 血糖波動幅度(Min-Max) ------ 2.4-21.4 血糖波動程度(STDev) ------ 4.5,,血糖波動的頻次 ------ 5次 高(低)血糖持續(xù)時間 ------ 9小時45分 高(低)血糖占百分比 ------ (41%),

13、,CGMS提供全面的血糖波動信息-2,,高/低血糖曲線下面積,CGMS提供全面的血糖波動信息-3,高/低血糖曲線下面積,CGMS提供全面的血糖波動信息-4,,CGMS提供全面的血糖波動信息-5,日間血糖波動趨勢與幅度,血糖目標由醫(yī)師根據(jù)患者情況自行設定,CGMS提供全面的血糖波動信息-6,患者的血糖波動規(guī)律,,CGMS提供全面的血糖波動信息-7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3:00,6:00,9:0

14、0,12:00,15:00,18:00,21:00,0,5.6,11.1,16.7,時間,血糖（mmol/dL),病例：某2型糖尿病患者，血糖波動圖譜,,,尋找原因：使用超短效INS，大劑量15分鐘后進餐，先吃菜后吃飯,改變進餐習慣，注射大劑量后即進餐，或者考慮使用方雙波,,病例：尋找血糖波動的原因,小結,,,,,如何消除血糖波動？,減少和消除血糖波動的措施,糖尿病教育生活方式調整并穩(wěn)定藥物：二甲雙胍 阿卡波糖符合生理的胰島素替

15、代和補充,合理的胰島素給藥系統(tǒng),血糖波動大是長期胰島素泵治療的適應癥,《中國胰島素泵治療指南（2009）》 明確指出： 血糖波動大是胰島素泵長期治療的適應癥之一,胰島素泵治療（CSII）也是目前最佳的血糖波動解決方案,胰島素泵療法提供更穩(wěn)定的外源性胰島素濃度,白色圓圈：睡前1針/日 長效胰島素黑色圓圈：胰島素泵 基礎率泵入insulin Aspart,,T. Parkner et al. Diabet Med. 2008 M

16、ay;25(5):585-91.,胰島素泵者全天外源性胰島素濃度較平穩(wěn),,使用胰島素泵療法的患者體內外源性胰島素濃度較為平穩(wěn)可達到血糖平穩(wěn)控制的效果,,,,胰島素皮下注射組夜間的外源性胰島素AUC較日間升高74%（P=0.001）,平穩(wěn)降糖 降低血糖波動,CSII治療下，患者的血糖波動（SDBG）明顯小于MDI.,Hoogma RP, et al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7.DeVries J

17、H ,et al. Diabetes Care. 2002 Nov;25(11):2074-80. Hanaire-Broutin H, et al. Diabetes Care. 2000 Sep;23(9):1232-5.,P=0.011,P=0.016,試驗結果：CSII組在 餐前血糖SD值（P=0.011）, MAGE （P=0.016），顯著低于MDI組（P＝0.005）,血糖控制良好的1型糖尿病患者中，CSII血糖波動更

18、小,胰島素泵靈活多變的基礎率分段設置,靈活的基礎胰島素輸注波形有助于減少血糖波動,如何利用“雙C”治療血糖波動,CGMS發(fā)現(xiàn)和評價血糖波動制定針對性的治療方案CSII治療血糖波動，平穩(wěn)降糖CGMS評價療效,雙C應用第一步——根據(jù)CGMS圖指導CSII初始劑量,CSII總量設定： - 根據(jù)血糖總體控制水平決定總量增減基礎量/大劑量分配： - 根據(jù)餐前和餐后血糖水平決定比例的分配基礎率分段：

19、 - 根據(jù)空腹和餐前血糖水平決定基礎率的分段,,,例：雙C治療基礎率總量調整,基礎胰島素過量,2.2mmol/L,5.6mmol/L,缺乏基礎胰島素,11.1mmol/L,雙C應用第二步——根據(jù)CGMS圖指導CSII劑量調整,CGMS讀圖三步法，精細調整CSII治療方案Step1: 首先觀察整體血糖，指導CSII總量的增減Step2: 觀察夜間和餐前血糖，指導基礎率的調整 需考慮的因素:各種事件（運動、食物、情緒等）的影響

20、Step3: 觀察同一餐前和餐后血糖，指導大劑量劑量 的調整和波形的選擇 需考慮的因素:各種事件（進餐時間、數(shù)量和成分等）的影響,雙C應用第三步——根據(jù)CGMS圖評估CSII治療效果,血糖水平血糖波動,戴泵前,戴泵半年后,雙C第一天：CGMS評估和認知DM,24小時的基礎血糖圖：1、符合精確度標準2、血糖控制目標：3.9-8.0mmol/L3、波動：目標以內血糖：62% 高于目標的范圍：

21、22% 低于目標的范圍：16%4、現(xiàn)象：夜間低血糖 午餐后高血糖,邱x 男 1DM 16歲 MDI治療，胰島素總量50單位,雙C應用實例,根據(jù)用泵前的用量計算：一日總量(T)＝用泵前胰島素用量×80%（6２%血糖達標，同時有低血糖發(fā)生，上泵時考慮減量20%）,雙C二天：CGMS指導CSII的初始劑量設置,總量設置：40單位,劑量分配：基礎量16單位、大劑量24單位,因發(fā)現(xiàn)夜間低血

22、糖，餐后有高血糖，故40%用于基礎率，60%用于餐前量,基礎率分段：基礎量16單位，平均基礎率0.65單位/小時,戴泵治療,Step1 觀察整體血糖,問題：夜間低血糖、餐后高血糖解決：減少基礎率、增加大劑量,,,戴泵治療,雙C第三天：CGMS指導CSII方案調整,Step2 觀察夜間和餐前血糖,-問題: 上半夜血糖下降過快、下半夜血糖相對平穩(wěn) -解決: 降低0:00-3:00的基礎率，3:00-8:00 基礎率不變,問題： 早

23、餐前和午餐前血糖低血糖 晚餐前高血糖,,,,解決發(fā)案： 減少上午基礎率、增加下午基礎率 餐前適當加餐 減少運動量,Step3 觀察同一餐前和餐后血糖,,,,,問題： 早餐前血糖偏低而餐后血糖偏高 午餐前血糖低而餐后血糖過高 晚餐前后血糖高，但變化不大解決方案： 早餐大劑量不變 中餐大劑量增加 晚餐大劑量不變,雙C第6天：用CGMS評估CSII方案,第4天 第5天 第6天 第7天

24、 Totals,小結,STAR 3—未來“C”時代,由ADA大會主席在2010年奧蘭多ADA大會上公布并發(fā)表在2010年7月22日的新英格蘭醫(yī)學雜志上,N Engl Med. 2010 Jul;363(4):311-20.,STAR: Sensor Augmented Pump Therapy For A1C Reduction,STAR3 試驗設計,美國及加拿大30個糖尿病中心的RCT試驗495位采用每日多針注射治療，血糖控制

25、仍不佳的1型糖尿病患者將患者隨機分為每日多針注射組（MDI組）及動態(tài)血糖監(jiān)測下的胰島素泵治療組（SAP組）觀察時間為1年主要研究終點為試驗1年時的患者的A1c水平,N Engl J Med. 2010 Jun 29. [Epub ahead of print],STAR 3：振奮人心試驗結果,試驗結果顯示：泵治療組A1c的降低是多次胰島素注射組的4倍泵治療組 A1c在第三個月即達標，且療效持續(xù)一年以上,泵治療組,多次胰島素注射組

26、,A1C（%）,基線A1C兩組均為8.3,* P<0.001,N Engl Med. 2010 Jul;363(4):311-20.,美敦力胰島素泵+實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng),雙C新時代之實時動態(tài)胰島素泵,,CareLink糖尿病管理軟件,,從雙C到閉環(huán),未來,現(xiàn)在,近期,過去,,,,,第 1階段: 雙C療法,第2階段:雙C產品-開環(huán),第3階段:半閉環(huán),第4階段：閉環(huán)系統(tǒng),胰島素泵CGMS胰島素輸注量算法,全自動閉環(huán)