射血分數(shù)正常心衰診治的專家共識解讀

1、射血分數(shù)正常心力衰竭診治的專家共識,2010第二屆中國心力衰竭論壇大連解讀：許其倓,,近年，ESC和ACC/AHA心衰指南均已放棄使用舒張性心力衰竭這一提法，改用HF with Normal (Preserved) left ventricular Ejection Fraction。簡稱HFNEF 或HFPEF 即射血分數(shù)正常心力衰竭，已區(qū)別于射血分數(shù)減低心力衰竭（HFREF）,提綱,流行病學臨床表現(xiàn)如何定義正?；蜉p度收縮

2、功能異常評估舒張功能的指標HFPEF的診斷治療,流行病學,2004年，國內(nèi)統(tǒng)計，HFPEF占住院心衰的34.1%；同期國外資料為40~71%（平均56%）。最近兩個大型試驗的資料表明： HFREF死亡率在20~32%； HFPEF死亡率在22~29%； 兩組再住院率無顯著差異 過去20年，對HFREF的生存率明顯提高，而HFPEF駐步不前,易患疾病和人群,老年女性——半數(shù)女性心衰是HFPEF ；男性僅1/3（Cl

3、eland JC ,et al ；Eur Heart J ,2003）高血壓糖尿病左室肥厚 冠心病房顫限制型心肌病,,流行病學臨床表現(xiàn)如何定義正?；蜉p度收縮功能異常評估舒張功能的指標HFP EF的診斷治療,臨床表現(xiàn),肺淤血、氣短 是HFPEF最早表現(xiàn)，但特異性和陽性預測值低 （均 80%）,但出現(xiàn)率低于HFREF在HFPEF患者的年齡較大，超重和肥胖者多，出現(xiàn)氣短很難判斷，應測運動耐量（如6MWD，或測運動

4、峰值氧耗量）來判斷！,,流行病學臨床表現(xiàn)如何定義正?；蜉p度收縮功能異常評估舒張功能的指標HFPEF的診斷治療,如何定義正常或輕度收縮功能異常,在心衰患者，LVEF呈單峰分布，確立正常界值較困難！NHLBI FHS采用LVEF > 50%作為左室收縮功能正?；蜉p度異常的界值；2006年，美國心超協(xié)會和ESC心腔測量推薦意見：45%~54%為輕度異常；2007年我國CHF指南界定LVEF 45%；本共識 采用>

5、45%為左室收縮功能正?；蜉p度異常的界值，但還應補充左室容量 指標,HFPEF,LVEF >45%LVEDVI <97 ml/m2LVESVI <49 ml/m2,,流行病學臨床表現(xiàn)如何定義正常或輕度收縮功能異常評估舒張功能的指標HFPEF的診斷治療,評估舒張功能的指標,有創(chuàng)檢查評估：LVEDP >16mmHg ,或mPWP >12mmHg；或左室舒張期僵硬度：指單位容積變化引起壓力

6、的變化（dp/dv）。如果變化越大說明硬度越大。以左室松弛時間常數(shù)r >48ms ；或舒張期左室硬度指數(shù)（λ） >0.27,2009ACC/AHA心衰指南指出,UCG是心衰最有用的診斷工具！能定量回答三個關鍵問題：EF是否降低？左室結構是否異常？是否存在能夠解釋臨床表現(xiàn)的其他心臟結構異常？要求每個心衰患者在基礎狀態(tài)下均應檢查一次；以后應動態(tài)評估和作為評定療效的參照,,組織多普勒心超： E’/A’比值優(yōu)于血

7、流多普勒E/A比值 E/E ’（二尖瓣舒張早期血流速度/組織多普勒舒張早期伸長速度） >15 代表左室充盈壓增加，可確定；<8代表正?；蚪档停?,血流多普勒心超——過去依在舒張期二尖瓣血流E峰和A峰比值判斷：E/A 2 ， 提示左室限制型充盈異常；E/A >1 ,<2 ，假正常化，在中度舒張功能受損時常見。 因此，目前不能以此作出正確診斷！,,血流多普勒心超僅當 E/E ’ 在8~15，或

8、BNP升高者采用：可測E/A 50歲）伴DT >280ms；或Ard— Ad （左心房收縮期逆向肺靜脈血流持續(xù)時間與二尖瓣A波血流時間的差值）>30ms,,左房容積和內(nèi)徑測量：LAVI反映左室充盈壓和舒張功能不全，不受負荷的影響；>40 ml/m2，可診斷；如47mm　作為 LAVI的替代指標,,左室室壁重量指數(shù) （LVWMI）：當上述標準異常時，LVWMI　> 122 g/m2 (F)、>149g/

9、m2 (M)，可佐證,,腦鈉肽：當LVEF >45%，NT-proBNP ≤120pg/ml或BNP≤100pg/ml,可以排除；診斷分界值：NT-proBNP>220pg/ml,或BNP>200pg/ml。但需結合其他無創(chuàng)指標診斷。房顫：HFPEF者有30~40%發(fā)生,2007年中國心衰指南指出,大多數(shù)心衰伴有呼吸困難患者，血BNP > 400ng/l ；如1200 ng / l；敏感性85%，特異性88%

10、如<300ng /l，可排除心衰；陰性預測值99%指南多為HFREF患者資料！ ——中華心血管雜志，2007；（12）：1076~95,,流行病學臨床表現(xiàn)如何定義正常或輕度收縮功能異常評估舒張功能的指標HFPEF的診斷治療,診斷流程——三步法（參照2007ESC超聲分會標準）,第一步：明確有HF癥狀和體征，排除心瓣膜病和心包病，以及其他非心臟病引起；第二

11、步：心超檢查： LVEF >45%,LVEDVI <97ml/m2,,第三步：查找舒張功能不全的依據(jù)：組織多普勒結合血流多普勒檢查；檢測血BNP或NT-proBNP；必要時可行有創(chuàng)檢查血動學參數(shù)，包括mPCWP >12mmHg；或LVEDVI >16mmHg；或r 值 >48ms；或λ值 >0.27,確診標準,符合診斷流程中第一、二步證據(jù)；有左室舒張功能異常，即左室充盈壓升高證據(jù)：E/

12、E‘ >15 ；或E/E‘ 8~15 ，伴NTproBNP或BNP升高超過界值；或E/E‘ 8~15 ，伴E/A 280ms；或伴Ard-Ad >30ms；或伴LAVI>40ml/m2 或LAD >47mm有創(chuàng)檢查：LVEDP >16或mPWP >12mmHg或 r >48ms 或λ >0.27,可能診斷（probable diagnosis）適用于無TDI和測 BNP條件單位,有

13、第一、二條；具備以下一條標準可作出可能診斷：>50歲者，E/A 280ms；Ard-Ad >30ms；LAD >47mm；LVWMI ,男>149 g/m2 ,女>122 g/m2；AF,排除HFPEF的標準,無心衰癥狀和體征；有心瓣膜病 或心包??；血NTproBNP或BNP分別≤120或100pg/mlLVEF <45%；LVEDVI <76ml/m2；LAVI <

14、29ml/m2 無AF；LVWMI男<116g/m2；女<96g/m2；E/E‘ <8,,流行病學臨床表現(xiàn)如何定義正?；蜉p度收縮功能異常評估舒張功能的指標HFPEF的診斷治療,心臟解剖生理基礎,胚胎第一生心區(qū)——左心室、心房；胚胎第二生心區(qū)——右心室、流出道、主動脈和肺動脈；阻力區(qū)別：左心——動脈70%、毛細血管20%、靜脈10%；右心——動脈40%、毛細血管20%、靜脈40%；做功區(qū)別：右心重量是

15、左心的1/6，后負荷為體循環(huán)的1/10，僅占總心臟做功的1/4,壓力泵——左心,左室壁厚，B-myosin heavy chain表達為主。，收縮力強，但可擴性能差，容量耐受性差，當快速容量增加10%，LVEDP明顯增加；而阻力增加一倍時，左心仍能耐受！左心功能不全的處理重點——降低前負荷,容量泵——右心,室壁薄，a-肌球蛋白重鏈 表達為主。可擴性大，收縮力弱；室間隔反向運動成為右室功能的重要部分！對前負荷的耐受性好 CVP -4

16、—20 mmHg；對后負荷耐受性差，肺阻力僅占全身阻力的1/10！右心功能不全時，重點是降低肺阻力！ 如：提高氧分壓、降低P CO2、及時改善肺內(nèi)分流、控制肺部感染，等,治療,積極控制和糾治基本病因和促發(fā)的因素；積極控壓，使SBP <130 ,DBP<80mmHg（Ⅰ,A）控制房顫：慢性房顫以控率為主，B1-B優(yōu)選（Ⅰ，C） 房顫轉律而維持竇性，可能有益（Ⅱb，C ),,利尿劑應用減輕郁血癥狀，注意前負荷