抗菌藥物臨床治療

1、1,,,,抗菌藥物的合理應(yīng)用,桂林市人民醫(yī)院 藥劑科 蔣璇,抗菌藥物是臨床使用面最廣、消耗費(fèi)用最高 的一大類藥物, 在感染性疾病的治療中發(fā)揮著非常重要的作用。 由于人們在認(rèn)識上的不足和其他一些原因，全球范圍內(nèi)都存在抗菌藥不合理使用的問題，我國抗菌藥物的不合理使用和濫用情況亦十分嚴(yán)重。 20

2、11-2012年度 (第41版) 熱病.《桑福德抗微生物治療指南》出版說明 在這個抗生素耐藥日益嚴(yán)重的當(dāng)下,合理使用抗感染藥物始終極其重要。濫用和誤用抗生素也是一個全球性的議題。 2011-2012年度(第41版)

3、 熱病.《桑福德抗微生物治療指南》出版人 Jed G.Sanford,前 言,3,合理用藥四要素： 安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)。,合理用藥的概念,4,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,2004年11月，國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合頒布《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》 抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩個方面：是否有應(yīng)用抗菌藥物的指征；選用的品種及給藥方案是否正確、合理。,,,,機(jī) 體,藥 物,細(xì)

4、 菌,流行情況病原菌耐藥性產(chǎn)酶,抗菌譜藥動學(xué)藥效學(xué)副作用,合理用藥應(yīng)掌握的信息,機(jī)體狀態(tài)（免疫器官功能）感染部位、病情程度,6,抗生素、半合成抗生素、抗菌藥物,抗生素：由微生物產(chǎn)生的具有抑制或殺滅其它微生物的化學(xué)物質(zhì)，如青霉素G、紅霉素、慶大霉素等半合成抗生素：以微生物合成的基礎(chǔ)上，對結(jié)構(gòu)進(jìn)行改造后所獲得的新的化合物，如氨芐西林、頭孢唑啉等抗菌藥物：完全由化學(xué)合成的抗菌藥，如磺胺類、喹諾酮類。,7,抗菌藥物分類方法,來

5、源：微生物、化學(xué)合成 作用機(jī)制： PK/PD分類： 化學(xué)結(jié)構(gòu)： 管理分類：,8,β-內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類等；氨基糖苷類：慶大霉素、阿米卡星等；大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素等；糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素等；喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等；四環(huán)素類：四環(huán)素、土霉素等；林可霉素和克林霉素磺胺類：磺胺嘧啶等,化學(xué)結(jié)構(gòu)分類,9,臨床常用抗菌藥物,β-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類藥物

6、其它抗菌藥物,10,? -內(nèi)酰胺類,青霉素類 頭孢菌素類 ?-內(nèi)酰胺酶抑制劑 碳青霉烯類 氧頭孢烯類 單環(huán)類 頭霉素,青霉素類 半合成 耐酶 廣譜

7、 復(fù)合青霉素 一代:頭孢唑啉 ?-內(nèi)酰胺類 頭孢菌素類 二代:頭孢呋辛 三代:頭

8、孢噻肟、曲松、他啶 四代:頭孢吡肟 青霉素+酶抑制劑 頭孢菌素+酶抑制劑

9、 碳青霉烯類:亞胺培南、美羅培南 非典型 頭霉素類:頭孢西丁、美唑、米諾 ?-內(nèi)酰胺類 單環(huán)類:氨曲南

10、 氧頭孢烯類:拉氧頭孢 、氟氧頭孢,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,青霉素G,,,,ß-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑,12,分類與特點,13,主要作用于革蘭陽性細(xì)菌的青霉素 青霉素G、青霉素VG＋球菌(鏈球菌、敏感葡萄球菌）溶血性鏈球菌對青霉素高度敏感，但金葡菌、肺炎鏈球菌對青霉素G耐藥嚴(yán)重。G－球菌(腦膜炎、淋病奈瑟菌)白喉桿菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等。,青霉素類抗生素,14,青霉素類抗生素

11、,耐青霉素酶青霉素 苯唑、氯唑西林等。 用于產(chǎn)酶的金葡菌感染。,15,廣譜青霉素氨芐西林、阿莫西林等。 對G+球菌和G—桿菌均有效， 但對G+球菌的作用不如青霉素G。 近年氨芐西林在院內(nèi)感染病例中耐藥率接近100%。,青霉素類抗生素,16,對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性的青霉素,對銅綠假單胞菌等G—桿菌有效哌拉西林等品種對假單胞菌屬耐藥嚴(yán)重。,哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林等。,青霉素類

12、抗生素,17,青霉素類特征與臨床應(yīng)用注意,繁殖期殺菌劑；時間依賴性、半衰期短、水溶液不穩(wěn)定、無明顯PAE：對于嚴(yán)重感染，應(yīng)采用q6h 或 q8h給藥。大劑量靜推或靜滴速度過快時，有可能發(fā)生青霉素腦病。無論采取何種給藥方式，使用前必須詢問過敏史，并行青霉素皮膚試驗。,18,根據(jù)抗菌譜、抗菌作用及對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，分為四代。 一代頭孢品種: 頭孢氨芐、頭孢羥氨芐（po） 頭孢噻酚、頭孢唑啉

13、、頭孢拉定 頭孢替唑、頭孢硫脒等,,頭孢菌素類抗生素,19,第一代頭孢菌素特點,主要用于產(chǎn)酶金葡菌、其他敏感G+球菌和 部分G-桿菌,僅頭孢硫脒可用于腸球菌感染。 對G-菌易耐藥(不耐酶)。 對MRSA、MRCNS無效。 劑量較大時具有腎毒性。 難以透過血腦屏障。,20,二代頭孢品種,,頭孢呋辛 頭孢替安頭孢克洛po頭孢丙烯po 等,21,對G+菌的抗菌活性與第一代相仿, 對部分G-桿菌亦具有抗菌活性

14、。 對MRSA、MRCNS、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等無效。 對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性比一代頭孢強(qiáng) 腎毒性較輕。 口服制劑僅用于輕中度感染。 炎癥時僅頭孢呋辛在CSF中可達(dá)有效治療濃度。,第二代頭孢菌素特點,22,三代頭孢品種,,頭孢噻肟對銅綠假單胞菌 　頭孢地秦 無 效 　頭孢唑肟 　頭孢甲肟 　頭孢曲松（羅氏芬） 等

15、　　　　　　　　　　　　　　　　　　頭孢他定（復(fù)達(dá)欣 ）對銅綠假單胞菌　　頭孢磺啶 　　有 效 　頭孢哌酮（先鋒必）　　　　　　　　　頭孢匹胺,,,23,頭孢克肟（世福素 達(dá)力芬） 頭孢地尼（全澤復(fù)） 頭孢泊肟酯 頭孢布坦　 頭孢托侖酯 頭孢他美酯等,,口服三代頭孢菌素,24,第三代頭孢菌素特點,對G+球菌的活性低于一、二代頭孢; 對G-桿菌的作用比二代強(qiáng)大，適用于敏

16、感腸桿菌科細(xì)菌等G-桿菌所致嚴(yán)重感染 。頭孢曲松T1/2 長達(dá)7～8h?？诜^孢用于敏感菌引起的輕、中度感染。也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例。頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他定在CSF可達(dá)到有效治療濃度。頭孢哌酮難以透過CSF。,25,四代頭孢品種,頭孢吡肟 (馬斯平) 頭孢噻利 頭孢匹羅 頭孢吡蘭 頭孢立定等 目前國內(nèi)應(yīng)用：頭孢吡肟、頭孢

17、噻利,,26,比三代頭孢抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)。 對鏈球菌、耐青霉素肺炎鏈球菌的活性 增強(qiáng)。 對銅綠假單胞菌的作用類似頭孢他定。 對厭氧菌和 MRSA、MRCNS作用不理想。 可用于產(chǎn)AmpC酶菌株所致的感染,第四代頭孢菌素特點,27,1～４代頭孢菌素特點比較,,28,頭孢類皮試問題&建議,問題： 醫(yī)療規(guī)章沒有規(guī)定； 沒有明確的皮試方法； 說明書不一致：不選擇需要皮試的藥物（純 度不夠）建

18、議： 詢問患者過敏史，青霉素超敏者慎用； 選擇沒有標(biāo)明皮試要求的藥物； 開展相應(yīng)觀察與研究； 應(yīng)科學(xué)制定有關(guān)皮試制度。,29,β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,目前臨床應(yīng)用 阿莫西林-克拉維酸、阿莫西林-舒巴坦 替卡西林-克拉維酸、 氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林-舒巴坦 頭孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-三唑巴坦β-內(nèi)酰胺酶抑制劑使β-內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌譜增廣，抗菌活性增強(qiáng)。,,30,三種

19、ß-內(nèi)酰胺酶抑制劑的特征比較,31,特點：超廣譜，對 G＋ 、G－菌、厭氧菌作用顯著；對β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；對金屬酶不穩(wěn)定。本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。,碳 青 霉 烯 類,32,碳 青 霉 烯 類,適應(yīng)癥：用于重度細(xì)菌感染；多重耐藥菌混合感染；醫(yī)院獲得性腸桿菌屬細(xì)菌感染；病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療。注意：預(yù)防真菌感染補(bǔ)充B族維生素補(bǔ)充微生態(tài)制劑,33,亞胺培

20、南-西司他丁 （Imipenem）泰能 抗菌譜廣；屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬等由于產(chǎn)生金屬酶、MRS因靶位改變對本藥耐藥；臨床適用于各種敏感菌所致的危重感染。尤其適用于產(chǎn)ESBL或AmpC酶耐藥細(xì)菌感染泰能易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療。,碳 青 霉 烯 類,34,碳 青 霉 烯 類,美羅培南（Meropenem），美平、倍能對葡萄球菌活性稍弱于泰能，對腸桿菌作用強(qiáng)；屎腸球菌、嗜麥芽

21、窄食單胞菌、黃桿菌屬等由于產(chǎn)生金屬酶、MRS因靶位改變對本藥耐藥；用于各種敏感菌所致的危重感染。尤其適用于產(chǎn)ESBL或AmpC酶耐藥細(xì)菌感染。,35,非典型β內(nèi)酰胺類,頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦、頭孢米諾單環(huán)類：氨曲南、卡蘆莫南氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢,36,氨 基 糖 苷 類,鏈霉素、卡那霉素、妥布霉素、 核糖霉素、慶大霉素、西索霉素、 阿米卡星、奈替米星、小諾霉素、 地貝卡星、阿貝卡星、異帕米星、

22、 依替米星等,37,氨 基 糖 苷 類,鏈霉素、卡那霉素：對腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用。 慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星：對腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用。,38,鏈霉素僅用于結(jié)核病，布氏桿菌病。 新霉素僅用于腸道給藥 慶大霉素偏于濫用，有逐漸被取代趨勢 妥布霉素與慶大抗菌譜類似、抗菌活性稍強(qiáng) 阿米卡星對耐藥菌

23、有重要價值 依替米星 我國自主研制，腎毒性輕 奈替米星是目前推崇的藥物 福提米星降低耳、腎毒性有較大突破 阿貝卡星 抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng),對目前品種的簡要評價,39,水溶性好，穩(wěn)定，胃腸道吸收差。 廣譜，某些品種對結(jié)核、綠膿桿菌有效。 對鏈球菌、腸球菌、厭氧菌無效。 部分交叉耐藥，耐藥株中奈替米星有1/3敏感。 不同程度腎、耳毒性及神經(jīng)—肌肉阻滯作用。,氨基糖苷類特點,40,氨基糖苷類初期應(yīng)用原則,避免過高的血藥峰

24、濃度（毒副反應(yīng)） 維持一定的血藥谷濃度（療效） 有效治療濃度范圍 15～25mg/L 1日1次給藥可以達(dá)到較高的Cmax，使藥物的抗菌 活性增加。 1日1次給藥不適用于高齡、嬰幼兒、腎功能減退患者。,41,喹諾酮類新分類方法及特征,第一代 第二代 第三代 第四代 代表藥 萘啶酸 氧氟沙星 司帕沙星

25、 曲伐沙星 吡哌酸 環(huán)丙沙星 氟羅沙星 莫西沙星 抗菌譜 G-桿菌 G-桿菌為主 G-桿菌 G-桿菌 G+球菌 G+球菌

26、 非典型菌 非典型菌 厭氧菌 應(yīng)用范圍 尿路、腸道 各系統(tǒng)感染 各系統(tǒng)感染 各系統(tǒng)感染

27、,,,,,,42,氟喹諾酮類,特點： 喹諾酮類對多數(shù)G— 桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對銅綠假單胞菌等假單胞菌屬的多數(shù)菌株敏感。但對G+球菌僅具中等活性。對厭氧菌作用較差。近年來細(xì)菌對本類藥物的耐藥率顯著增高。,43,抗菌譜廣, 對需氧G— 桿菌具強(qiáng)大抗菌作用；部分新品種對G+球菌、厭氧菌也有抗菌活性對軍團(tuán)菌以及衣原體、支原體、結(jié)核分枝桿菌病原體等亦有良好作用。體內(nèi)分布廣,組織體液中藥物濃度高。且半衰期明顯延長。使用方便，嚴(yán)重

28、不良反應(yīng)少見。但血藥峰濃度（Cmax）不高，有時臨床療效與藥敏試驗結(jié)果不一致。,新一代氟喹諾酮類的特點,44,喹諾酮類不良反應(yīng),中樞神經(jīng)系統(tǒng):抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等,在腎功能減退、癲癇或中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生。光敏反應(yīng)關(guān)節(jié)損害與肌腱斷裂等心臟毒性:心電圖QT 間期延長 肝毒性: ALT/AST升高溶血反應(yīng)干擾糖代謝（加替沙星，該藥已撤出美國市場。糖尿病患者應(yīng)用注意）18歲以下避免使用,45,紅霉素、

29、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等新大環(huán)內(nèi)酯類 羅紅霉素、阿齊霉素、克拉霉素等。,目前臨床常用品種,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,46,大環(huán)內(nèi)酯類,抗菌譜：球菌，部分厭氧菌，軍團(tuán)菌屬，支 原體，衣原體等。 組織中濃度相對高,是血藥濃度的數(shù)倍 經(jīng)膽汁排泄 有PAE 不易透過血腦屏障 適于中、輕度感染 紅霉素等可作為青霉素過敏患者的替代用藥 支原體、衣原體等非典型病原體目前對大環(huán) 內(nèi)酯類耐藥嚴(yán)重。,47,抗菌譜

30、擴(kuò)大，抗菌活性增強(qiáng)。 組織細(xì)胞內(nèi)藥物濃度較高，血藥濃度也有所 提高，體內(nèi)分布廣，半衰期長。 口服吸收良好，給藥劑量與次數(shù)減少。 副作用輕微，易于耐受。 有潛在的免疫調(diào)節(jié)功能。 對生物被膜的作用。,新大環(huán)內(nèi)酯類的特點,48,糖肽類,作用機(jī)制：抑制細(xì)胞壁合成；抗菌活性：對所有革蘭陽性菌具有抗菌活性，包括腸球菌、鏈球菌、葡萄球菌、MRSA/MRCNS等；臨床常用品種：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧,萬古霉素和去甲萬古霉素

31、MRS和腸球菌屬對萬古霉素非常敏感，但G-菌對本品耐藥。臨床應(yīng)用: 僅用于嚴(yán)重 G+菌感染，特別是對其他抗菌藥耐藥或療效差的 MRS和腸球菌屬所致感染；也用于對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者的上述嚴(yán)重感染，或血透患者的嚴(yán)重G+菌感染。 對葡萄球菌屬所致的敗血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、肺炎等均具良好療效?？诜﹄y辨梭菌所致的偽膜性腸炎具極好的療效。,不良反應(yīng): 腎毒性、耳毒性、變態(tài)反應(yīng)，靜脈給藥可引起血栓性靜脈炎、口服可引起嘔吐和口腔異味

32、感。替考拉寧 其分子結(jié)構(gòu)、抗菌譜與抗菌活性均類似萬古霉素。不良反應(yīng)比萬古霉素低，因此對某些感染可作為萬古霉素的替代用藥。,51,林可酰胺類抗生素,林可霉素與克林霉素作用于細(xì)菌的核糖體，屬于快效抑菌劑，克林霉素的抗菌作用和臨床療效都優(yōu)于林可霉素。 對金葡菌、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌和草綠色鏈球菌具有強(qiáng)的抗菌活性； 對厭氧菌具良好抗菌活性。,52,金霉素 四環(huán)素 土霉素 多西環(huán)素（強(qiáng)力

33、霉素） 米諾環(huán)素（玫滿霉素）,四環(huán)素類,53,其他類,磷霉素 夫西地酸 利福霉素類 硝基咪唑類,54,抗真菌藥,多烯類：兩性霉素B、制霉菌素唑類（三唑類）：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑烯丙胺類：特比萘芬核苷類：氟胞嘧啶棘白菌素類：卡泊芬凈、米卡芬凈

34、 ——《抗菌藥物治療學(xué)》人民衛(wèi)生出版社,抗菌藥物對細(xì)菌作用的分類,抗感染治療中應(yīng)注意的問題,根據(jù)感染部位和本病區(qū)病原菌流行趨勢預(yù)測病原菌種類使用廣譜抗生素之前注意采集各種標(biāo)本先進(jìn)行涂片和細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏,涂片陽性者可根據(jù)細(xì)菌形態(tài)予以經(jīng)驗治療，藥敏結(jié)果回報后再調(diào)整。 （三級報告）嚴(yán)重感染選用殺菌劑聯(lián)合給藥（尤其病原菌易產(chǎn)生耐藥的品種：大環(huán)、喹諾酮、利福平等）

35、預(yù)防真菌感染,在抗感染治療的過程中，不能忽視機(jī)體免疫功能的重要性，不能過分依賴抗菌藥物對微生物的作用而忽視患者的內(nèi)在因素。因此在抗感染治療的同時，應(yīng)采取各種綜合措施，改善患者的全身情況，如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，補(bǔ)充血容量、成分輸血、補(bǔ)充白蛋白、改善微循環(huán)、提高免疫、營養(yǎng)支持、微生態(tài)制劑、處理原發(fā)病灶和局部病灶等，才能保證臨床用藥安全有效。,58,,,,抗菌藥物的不良反應(yīng),桂林市人民醫(yī)院 藥劑科 蔣璇,59,藥物不良反應(yīng)（

36、adverse reactions）： 指常用劑量下由于藥物或藥物相互作用而發(fā)生的與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng)，包括藥物引起的毒性反應(yīng)(含后遺反應(yīng))、變態(tài)反應(yīng)，以及抗感染藥物引起的二重感染等。,概念,60,毒性反應(yīng),毒性反應(yīng)是指藥物引起的生理、生化等功能異常和（或）組織、器官等的病理改變，其嚴(yán)重程度可隨劑量增大和療程延長而增加；其機(jī)制可為藥物的化學(xué)刺激、人體細(xì)胞蛋白質(zhì)合成或酶系功能受阻等，也可因宿主原有的遺傳缺陷或病理狀態(tài)而誘發(fā)。毒性反

37、應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)常相互摻雜。毒性反應(yīng)是抗菌藥物所引起的各種不良反應(yīng)中最常見的一種，主要表現(xiàn)在腎、精神系統(tǒng)、肝、血液、胃腸道、給藥局部等方面。,61,毒性反應(yīng) 腎臟,大多為可逆性，于停藥后自行恢復(fù)。氨基糖苷類多粘菌素類兩性霉素B萬古霉素頭孢菌素類青霉素類四環(huán)素類磺胺藥,,62,毒性反應(yīng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 青霉素類（青霉素腦?。?，亞胺培南、喹諾酮類（驚厥、癲癇）。腦神經(jīng)：耳毒性：氨基糖苷類

38、；萬古霉素、多粘菌素、米諾環(huán)素；紅霉素、氯霉素。視神經(jīng)損害：氯霉素（長期口服或滴眼）、乙胺丁醇、鏈霉素、異煙肼；磺胺藥、卡那霉素、新霉素、四環(huán)素等。神經(jīng)肌肉接頭：大劑量氨基糖苷類靜脈快速滴注、林可霉素類、四環(huán)素類等也偶可引起。周圍神經(jīng)：鏈霉素、慶大霉素、多粘菌素類、異煙肼、硝基呋喃類、乙胺丁醇等。精神癥狀：氯霉素、青霉素、環(huán)絲氨酸、異煙肼等有時可引起精神癥狀如幻視幻聽、定向力喪失、狂躁吵鬧、失眠、猜疑等，或表現(xiàn)為憂郁癥，可有自殺

39、企圖。,,63,毒性反應(yīng) 肝,四環(huán)素類紅霉素酯化物磺胺藥抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平等）呋喃唑酮其他:β內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類等）、喹諾酮類、兩性霉素B等。,,64,毒性反應(yīng) 血液系統(tǒng),1．貧血 ：氯霉素、兩性霉素B，氟喹諾酮類藥物如替馬沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星等應(yīng)用后偶可出現(xiàn)嚴(yán)重溶血性貧血。2．白細(xì)胞減少和血小板減少：很多抗菌藥物如氯霉素、磺胺藥β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟胞嘧啶、氨基糖苷類、四環(huán)素類、兩性霉素B、灰

40、黃霉素等均可引起白細(xì)胞和（或）血小板減少。3．凝血機(jī)制異常：拉氧頭孢，其他尚有頭孢哌酮、頭孢孟多、頭孢噻吩、頭孢唑啉等，以及青霉素類中的青霉素（G）、羧芐西林、替卡西林、甲氧西林、阿洛西林等，大多與用量較大有關(guān)。,,65,毒性反應(yīng) 胃腸道,多數(shù)抗菌藥物口服或注射后可引起惡心、腹脹、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。以四環(huán)素類（尤其多西環(huán)素）、紅霉素等最常見。除菌群交替性腹瀉外，很多抗菌藥物（不僅是林可酰胺類）可引起假膜性腸炎。,,66,毒性反

41、應(yīng) 局部,肌注后局部疼痛，可有硬結(jié)形成，青霉素（G）鉀鹽的情況尤為突出。靜注或靜滴抗菌藥物后，如濃度過高或速度過快?？蓪?dǎo)致血栓性靜脈炎，伴不同程度的疼痛和靜脈變硬，這一情況尤易發(fā)生于靜滴紅霉素乳糖酸鹽以及兩性霉素B 后。近年來氟喹諾酮類藥物的注射劑如左氧氟沙星、加替沙星靜滴速度過快?？蓪?dǎo)致血栓性靜脈炎。常用的氣溶吸入藥物為氨基糖苷類、兩性霉素B 等，如吸入的濃度過高，易出現(xiàn)咽痛、嗆咳等上呼吸道刺激癥狀。,,67,毒性反應(yīng) 其它,1

42、． 對牙齒的影響：四環(huán)素類2．灰嬰綜合征：氯霉素3．顱內(nèi)壓升高：四環(huán)素類4．不純制劑的發(fā)熱反應(yīng)：兩性霉素B、萬古霉素5．心臟損害：如兩性霉素B、萬古霉素、青霉素 大量靜滴時、氨基糖苷類、氟喹諾酮類6．內(nèi)毒素引起的“治療休克”：較大量氯霉素 治療傷寒時，用四環(huán)素、氯霉素等治療布魯 菌病、回歸熱、構(gòu)端螺旋體病時7．赫氏反應(yīng)和治療矛盾：以青霉素治療梅毒、 回歸熱等時,,68,變態(tài)反應(yīng),變態(tài)反應(yīng)是應(yīng)用

43、抗菌藥物后的常見不良反應(yīng)之一，幾乎每種抗菌藥均可引起輕、重不一的變態(tài)反應(yīng)。 最多見者為皮疹，其他尚有過敏性休克、血清病型反應(yīng)、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫、嗜酸粒細(xì)胞增多癥、溶血性貧血、再生障礙性貧血、接觸性皮炎等。,69,變態(tài)反應(yīng),1．過敏性休克：除青霉素類和氨基糖苷類（鏈霉素、慶大霉素等）外，磺胺藥、四環(huán)素類、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、利福平等也偶可發(fā)生過敏性休克。青霉素類與頭孢菌素類之間可以發(fā)生交叉變態(tài)反應(yīng)，雖發(fā)生率不高，仍應(yīng)

44、密切注意。2．藥物熱：可發(fā)生于應(yīng)用各類藥物后，但仍以應(yīng)用β內(nèi)酰胺類后最常見。3．皮疹：每種抗菌藥物。4．血清病樣反應(yīng)：多見于應(yīng)用青霉素的患者。5．血管神經(jīng)性水腫：極大多數(shù)為青霉素所引起，四環(huán)素類、氯霉素、紅霉素、鏈霉素等也可引起本病。6．嗜酸粒細(xì)胞增多癥：大多與其他變態(tài)反應(yīng)如血清病樣反應(yīng)、藥物熱、皮疹、過敏性休克等同時出現(xiàn)，但在少數(shù)情況下也可單獨發(fā)生。7．接觸性皮炎：與鏈霉素、青霉素等抗菌藥物。8．光敏反應(yīng)：四環(huán)素類、用青

45、霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、氯霉素、氟喹諾酮類。9．溶血尿毒綜合癥：替馬沙星(1/3500)，其次為環(huán)丙沙星（1/17000），諾氟沙星(1/25000)，氧氟沙星（1/33000）。,70,二重感染,二重感染： 也稱菌群交替癥，是抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新感染。當(dāng)較長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物后，敏感菌群受到抑制而未被抑制者則乘機(jī)大量繁殖。此外，嚴(yán)重原發(fā)疾病、大手術(shù)、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和抗代謝藥物等均可損害人體的免疫功能，

46、也為細(xì)菌入侵和繼發(fā)感染創(chuàng)造有利條件。在腸道、呼吸道等部位未被抑制的細(xì)菌及外來細(xì)菌均可乘虛而人，并導(dǎo)致二重感染。 二重感染一般出現(xiàn)于用藥后3 周內(nèi)，多見于長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物者、嬰兒、老年人、有嚴(yán)重原發(fā)?。ㄈ鐞盒阅[瘤、白血病、糖尿病、肝硬化等）者及進(jìn)行腹部大手術(shù)者。氨芐西林、林可霉素、克林霉素引起偽膜性腸炎的發(fā)生率較高。,71,二重感染,1．口腔感染2．白色念珠菌腸炎和肛門感染3．偽膜性腸炎4．菌群交替性腸炎5．肺炎6．尿路