抗菌藥物的基本知識(shí)

1、抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí),南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸科 苗立云,請(qǐng)給出最佳選擇,細(xì)菌性肝膿腫 青霉素細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 伊米培能大腸桿菌（產(chǎn)ESBLS） 頭孢噻甲羧肟綠膿桿菌 舒普深隱球菌性腦膜炎 萬(wàn)古霉素MRSA

2、 復(fù)方新諾明卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎 甲硝唑陰道滴蟲(chóng)感染 兩性霉素霉菌性陰道炎 氟康唑,應(yīng)用好抗生素的關(guān)鍵是掌握每種抗生素的特點(diǎn),學(xué)習(xí)目的,了解抗菌藥物的主要分類(lèi)了解抗菌藥物的主要作用機(jī)制了解主要類(lèi)別抗菌藥物的特點(diǎn)和代表品種了解細(xì)菌主要耐藥機(jī)制了解抗菌藥物的主要不良反應(yīng),相關(guān)概念,抗感染藥物/抗菌藥物/

3、抗生素抗感染藥物 用于治療感染性疾病的藥物統(tǒng)稱(chēng)為抗感染藥物。包括用于治療各種病原體（細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲(chóng)等）所致感染的各種藥物抗菌藥物指具有殺菌或抑菌活性，防治細(xì)菌感染性疾病的一類(lèi)藥物。包括抗生素和喹諾酮類(lèi)及磺胺類(lèi)等化學(xué)藥物?？股刂赣杉?xì)菌、霉菌或其它微生物在生活過(guò)程中所產(chǎn)生的具有抑制或殺滅其他微生物作用的一類(lèi)物質(zhì)，包括抗生素的半合成衍生物,藥效學(xué),藥動(dòng)學(xué),,機(jī)體,,,抗菌藥物,病原微生物,機(jī)體、抗菌藥及病原體之間的關(guān)

4、系,理想的抗微生物藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：對(duì)病原體：有高度選擇性；對(duì)機(jī)體：無(wú)毒或毒性很低；藥物自身：藥代動(dòng)力學(xué)特性顯著； 強(qiáng)效、長(zhǎng)效、使用方便、價(jià)格低廉； 病原體對(duì)其不易產(chǎn)生耐藥性。,抗菌藥物分類(lèi),按藥物作用性質(zhì)殺菌藥?kù)o止期殺菌：氨基糖苷類(lèi)等繁殖期殺菌：β-內(nèi)酰胺類(lèi)等抑菌藥速效：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等慢效：磺胺類(lèi)等按藥物來(lái)源 天然

5、、半合成、人工合成按藥物化學(xué)結(jié)構(gòu),,,,,,,,,,,,,,,,,,抗菌藥物分類(lèi),ß內(nèi)酰胺類(lèi),青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)碳青霉烯類(lèi)ß內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類(lèi)頭霉素類(lèi),,氟喹諾酮類(lèi),磺胺類(lèi),,,,,,,,,,,,,,,,,林可霉素,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),氨基糖苷類(lèi),四環(huán)素類(lèi),氯霉素類(lèi),肽類(lèi),,,噁唑烷酮類(lèi),,,利福霉素類(lèi),,,,,,,,,,,,,,,ß內(nèi)酰胺類(lèi),青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)碳青霉烯類(lèi)

6、3;內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類(lèi)頭霉素類(lèi),喹諾酮類(lèi),磺胺類(lèi),抗菌藥物,,,,,,,,,,,,,,,,,林可霉素,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),氨基糖苷類(lèi),四環(huán)素類(lèi),氯霉素類(lèi),糖肽類(lèi),,,噁唑烷酮類(lèi),,,利福霉素類(lèi),,,,,青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)碳青霉烯類(lèi)ß內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類(lèi)頭霉素類(lèi),,,,,,,,,,青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)碳青霉烯類(lèi)ß內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類(lèi)頭霉素類(lèi),,,,,,,,,,,,,,,青霉素類(lèi)

7、頭孢菌素類(lèi)碳青霉烯類(lèi)ß內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類(lèi)頭霉素類(lèi),,,,,,,,,,,,,,,抑制細(xì)菌核酸形成氟喹喏酮類(lèi)（抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶）利福霉素類(lèi)（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）絲裂霉素（抑制DNA）灰黃霉素（抑制DNA）,,,作用核糖體30S亞基抑制蛋白質(zhì)合成氨基糖苷類(lèi)四環(huán)素類(lèi),,,作用核糖體50s亞基抑制蛋白質(zhì)合成大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氯霉素類(lèi)林可霉素類(lèi),,,干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成?-內(nèi)酰胺類(lèi)磷霉

8、素萬(wàn)古霉素桿菌肽環(huán)絲氨酸,,,損傷細(xì)菌細(xì)胞膜兩性霉素B、制霉菌素唑類(lèi)抗真菌藥多粘菌素B和E烯丙胺類(lèi),,,其它磺胺類(lèi)和對(duì)氨基水楊酸（抑制細(xì)菌葉酸代謝）異煙肼類(lèi)（抑制結(jié)核環(huán)脂酸合成）,,,抗菌素的作用機(jī)制,抗菌藥物作用機(jī)制,影響細(xì)菌細(xì)胞壁的合成對(duì)繁殖期細(xì)菌有較強(qiáng)的殺菌作用對(duì)靜止期細(xì)菌作用小對(duì)缺乏細(xì)胞壁的微生物無(wú)作用二、改變胞漿膜的通透性選擇性差毒性作用大三、抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成細(xì)菌核糖體：70S--50

9、S+30S人核糖體：80S—60S+40S四、影響核酸代謝不加區(qū)別的與各種原核、真核細(xì)胞的DNA結(jié)合 ； 同時(shí)抑制DNA和RNA的合成； 多作為抗腫瘤藥，少數(shù)用作抗原蟲(chóng)藥。五、影響葉酸代謝,,,,,,,,,,β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的作用機(jī)制,β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素,青霉素結(jié)合蛋白,轉(zhuǎn)肽酶受抑制,交叉聯(lián)接阻斷,細(xì)胞壁缺損,水分進(jìn)入,細(xì)菌膨脹、變形,破裂死亡,+,,,與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs)結(jié)合，PBPs與細(xì)胞壁合成有

10、關(guān)。從而阻斷細(xì)胞壁的合成，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞壁缺損。細(xì)菌破裂溶解而死亡,β-內(nèi)酰胺類(lèi)分類(lèi),青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)碳青霉烯類(lèi)β內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)合劑型單環(huán)類(lèi)頭霉素類(lèi),β-內(nèi)酰胺類(lèi)－青霉素類(lèi),β-內(nèi)酰胺類(lèi)－青霉素類(lèi),口服制劑：青霉素V，羥氨芐青霉素——對(duì)主要G+菌和部分G-菌有效注射制劑：青霉素G：主要針對(duì)G+菌，少數(shù)G-菌有效苯唑青霉素：主要對(duì)產(chǎn)酶的金葡菌有效氨芐青霉素：對(duì)G+菌G-菌均有效氧哌嗪青霉素：對(duì)G-桿菌有效，對(duì)綠膿

11、桿菌和厭氧菌有效，對(duì)產(chǎn)酶的葡萄球菌無(wú)效替卡西林：主要對(duì)G-菌有效，對(duì)假單胞菌有良好抗菌活性,青霉素類(lèi)抗生素的適應(yīng)證,窄譜的第一代天然青霉素類(lèi)，是鏈球菌屬感染的首選藥物，包括A組β溶血性鏈球菌和肺炎球菌。亦可用于不產(chǎn)酶的化膿性球菌的感染。 窄譜的第二代異惡唑青霉素類(lèi)，是抗葡萄球菌青霉素，對(duì)產(chǎn)酶和不產(chǎn)酶的葡萄球菌都是首選藥，但對(duì)非產(chǎn)酶耐藥菌無(wú)效，如MRSA、PRP和VRE等。,中譜的第三代的氨基青霉素類(lèi)，它具有包括天然青霉素的抗菌譜，并

12、對(duì)部分不產(chǎn)酶的革蘭陰性桿菌有效，如：流感嗜血桿菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌和志賀氏、沙門(mén)氏菌有效。在青霉素類(lèi)中，氨基青霉素是糞腸球菌的首選藥。 廣譜的第四代青霉素屬于抗綠膿桿菌的青霉素類(lèi)，它們除了具有氨基青霉素的抗菌譜外，并對(duì)不產(chǎn)酶革蘭陰性桿菌綠膿桿菌、腸桿菌屬、沙雷氏菌和普通變形桿菌等有效。 口服青霉素有窄譜的天然的第一代青霉素的青霉素V、窄譜的第二代的異惡唑青霉素類(lèi)和第二代氨基青霉素類(lèi)阿莫西林等，但目前主要選用生物利用度較高的阿

13、莫西林，其次是青霉素V，而氨芐西林的口服吸收最差。,青霉素類(lèi)抗生素的適應(yīng)證,β-內(nèi)酰胺類(lèi)－頭孢菌素類(lèi),概述 頭孢菌素類(lèi)抗生素是一類(lèi)廣譜半合成抗生素，具有抗菌作用強(qiáng)，耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低、過(guò)敏反應(yīng)較青霉素類(lèi)少見(jiàn)等優(yōu)點(diǎn)。 根據(jù)抗菌譜、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及對(duì)G-桿菌的抗菌活性不同，頭孢菌素分為四代。,,,,,頭孢菌素,β-內(nèi)酰胺類(lèi)－頭孢菌素類(lèi),頭孢地尼,頭孢克肟,頭孢菌素-不良反應(yīng),1.局部反應(yīng)2.致敏反應(yīng)：第二帶較少

14、3. 造血系統(tǒng)功能障礙：出血4.CNS不良反應(yīng)：精神障礙，注射頭孢唑啉鈉；頭孢他啶與亞胺培南-西司他丁配伍5.二重感染：廣譜易發(fā)，頭孢噻肟最低；頭孢他啶、拉氧頭孢、頭孢哌酮、頭孢曲松較高6.肝臟毒性：頭孢曲松7.腎毒性：頭孢來(lái)星＞頭孢噻啶＞頭孢噻吩＞頭孢唑啉＞頭孢氨芐＞頭孢他啶8.胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐，但不嚴(yán)重；腹瀉：膽汁排泄的拉氧頭孢、頭孢哌酮、頭孢曲松9.戒酒硫樣反應(yīng)：含硫甲基四氮唑藍(lán)的頭孢可抑制乙醛脫氫酶,其它β內(nèi)酰胺

15、類(lèi),頭霉素類(lèi)頭孢西丁對(duì)各類(lèi)厭氧菌及放線菌作用強(qiáng)，頭孢美唑(cefmetazole）對(duì)一般G+及G-菌作用強(qiáng)，尤以金黃色葡萄球菌和流感桿菌敏感，對(duì)厭氧菌與頭孢西丁相似。頭孢替坦(cefotetan）對(duì)需氧（尤其是G-菌）及厭氧菌均有活力。拉氧頭孢（moxalactam）的作用與第三代頭孢菌素相似，其優(yōu)點(diǎn)是①具有抗厭氧菌的作用，所以是具有抗厭氧菌作用的第三代頭孢菌素；②對(duì)大腸桿菌、克雷伯菌屬等產(chǎn)ESBL菌有效。,其它β內(nèi)酰胺類(lèi),特點(diǎn)

16、是抗菌譜最廣的一類(lèi)β 內(nèi)酰胺；抗菌活性強(qiáng),對(duì)Ｇ-菌作用點(diǎn)為ＰＢＰ2與3,對(duì)Ｇ+菌為ＰＢＰ1與2；對(duì)綠膿桿菌外膜的透過(guò)性大,最低抑菌濃度(ＭＩＣ)與最低殺菌濃度(ＭＢＣ)很接近,對(duì)Ｇ-菌還有一定抗生素后效應(yīng)(ＰＡＥ)與第三代頭孢菌素?zé)o交叉耐藥性,對(duì)多數(shù)β 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。對(duì)以下細(xì)菌天然耐藥：嗜麥牙窄食單孢菌；洋蔥假單孢菌；黃桿菌。,碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南、美羅培南）,①有的品種對(duì)腎脫氫肽酶（DHP1）不穩(wěn)定,如亞胺培南需與酶抑制劑如

17、西司他?。╟ilastatin）合用。②有的品種有中樞神經(jīng)毒性,用亞胺培南治療小兒腦膜炎21例,有7例發(fā)生痙攣(33%),美洛培南、頭孢他定僅為3%。發(fā)生機(jī)制是部分結(jié)構(gòu)與γ 氨基丁酸(ＧＡＢＡ)相似。③排泄速度快,半衰期短,都在1ｈ以?xún)?nèi),重癥需ｔｉｄ或ｑｉｄ,服用不方便。④可被碳青霉烯酶(屬Ｂ型β內(nèi)酰胺酶)分解。近年報(bào)道,綠膿桿菌、沙雷菌、脆弱類(lèi)桿菌等產(chǎn)生的金屬內(nèi)酰胺酶亦可形成耐藥性。,單環(huán)?-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素氨曲南 抗菌譜窄

18、，僅對(duì)革蘭陰性菌有較強(qiáng)抗菌活性其優(yōu)點(diǎn)是不良反應(yīng)發(fā)生率低，與青霉素和頭孢菌素交叉過(guò)敏率很低。,其它β內(nèi)酰胺類(lèi),克拉維酸（棒酸） 抑酶譜廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性菌產(chǎn)生的酶菌有抑制作用，對(duì)I型誘導(dǎo)酶的作用差。舒巴坦（青霉烷砜） 對(duì)I型誘導(dǎo)酶無(wú)作用，與青霉素和頭孢菌素聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。體內(nèi)過(guò)程與氨芐西林相似。他唑巴坦 半合成的酶抑制劑，抑酶譜廣，包括所有II－V型酶和少數(shù)I型酶，酶的抑制作用優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦，體內(nèi)過(guò)程與哌拉西

19、林相似。,其它β內(nèi)酰胺類(lèi),β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可與細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶行自殺性結(jié)合，從而保護(hù)β-內(nèi)酰胺環(huán)。品種有阿莫西林-克拉維酸(augmentin，安美汀）、替卡西林-克拉維酸(timentin，特美?。?、氨芐西林-舒巴坦（unasyn，優(yōu)立新；sultamicillin，舒他西林）、頭孢哌酮-舒巴坦(sulperazon，舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦（特治星）等。舒巴坦與β-內(nèi)酰胺類(lèi)有協(xié)同抗菌作用，可增強(qiáng)抗生素對(duì)不動(dòng)桿菌、假單胞

20、菌屬和脆弱類(lèi)桿菌的活性。他唑巴坦(tazobactam）的抑酶作用最優(yōu)，可使耐哌拉西林的G-桿菌、葡萄球菌和厭氧菌恢復(fù)敏感。,β-內(nèi)酰胺類(lèi)的特點(diǎn),抗菌譜多樣，藥物品種繁多，選擇范圍大抑制細(xì)胞壁合成殺菌劑；時(shí)間依賴(lài)型藥物大部分為靜脈劑型大部分半衰期較短，一日內(nèi)多次用藥大部分為腎排泄（除外頭孢曲松、頭孢哌酮等）交叉過(guò)敏毒性較低,抗菌藥物的介紹---氨基糖苷類(lèi),作用機(jī)制 - 阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成目前常用的氨基糖苷類(lèi)抗

21、生素 -慶大霉素、妥布霉素、鏈霉素、阿米卡星、奈替米星抗菌譜主要針對(duì)需氧革蘭陰性桿菌耳、腎毒性較大口服吸收差，多為腎排泄典型的濃度依賴(lài)型抗生素耐藥機(jī)制 氨基糖苷類(lèi)鈍化酶的產(chǎn)生 ；藥物累積的減少 ；核糖體結(jié)合位點(diǎn)的改變,氨基糖甙類(lèi),對(duì)需氧革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大抗菌活性部分品種對(duì)綠膿桿菌有效對(duì)革蘭陰性球菌作用較差對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌，不產(chǎn)酶金葡菌有作用對(duì)厭氧菌無(wú)效具有抗菌后效應(yīng)對(duì)靜止期細(xì)菌的殺菌力較強(qiáng)。在堿

22、性環(huán)境中，其抗菌作用顯著增強(qiáng)。與青霉素或頭孢菌素合用，有協(xié)同作用。,常用氨基糖苷類(lèi)-鏈霉素,1.鏈霉素對(duì)結(jié)核菌和多數(shù)G-菌有較強(qiáng)的抗菌作用，對(duì)G+球菌亦有抗菌作用，但較弱，在偏堿環(huán)境中抗菌作用強(qiáng)。2、細(xì)菌對(duì)鏈霉素易產(chǎn)生耐藥性，鏈與其他氨基糖苷類(lèi)多表現(xiàn)單向交叉耐藥性，對(duì)鏈霉素耐藥后對(duì)其他仍敏感，但對(duì)其他耐藥后對(duì)鏈霉素也耐藥。3、主要用于治療結(jié)核病、鼠疫（首選藥）、布氏桿菌病、與青G合用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌所致心內(nèi)膜炎、G-桿菌

23、引起的泌尿道感染。4、除耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯及過(guò)敏反應(yīng)外，注射鏈霉素年可出現(xiàn)口唇、面部、四肢麻木感及頭暈等。,常用氨基糖苷類(lèi)-慶大霉素,1 、抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)。對(duì)多數(shù)需氧G¯桿菌均有較強(qiáng)抗菌作用，是治療G¯桿菌感染的首選藥。對(duì)綠膿桿菌亦有較強(qiáng)殺菌作用，與羧芐西林合用抗綠膿桿菌感染有協(xié)同作用。G+球菌中對(duì)金葡菌有效，對(duì)耐青霉素或耐頭孢菌素株亦有效。2、耐藥性產(chǎn)生較慢，停藥后可恢復(fù)敏感性。3、不良反應(yīng)

24、 前庭功能損傷的發(fā)生率較鏈霉素低，耳蝸損害也較少。腎毒性較鏈霉素多見(jiàn)。過(guò)敏反應(yīng)較少見(jiàn)。,常用氨基糖苷類(lèi)-阿米卡星,阿米卡星為卡那霉素的半合成衍生物,又稱(chēng)丁胺卡那霉素。其抗菌譜較卡那霉素有所擴(kuò)大，對(duì)綠膿桿菌有效。耐酶（鈍化酶），對(duì)腸道G¯桿菌和綠膿桿菌所產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定。用于對(duì)其他氨基糖苷類(lèi)耐藥的細(xì)菌感染。不良反應(yīng)有耳蝸毒性，腎毒性,常用氨基糖苷類(lèi)-妥布霉素,抗菌譜與慶大霉素相似，但對(duì)綠膿桿菌作用較慶大霉素強(qiáng)2~4倍，對(duì)慶

25、大霉素耐藥者亦有效。主要用于綠膿桿菌感染，與羧芐西林合用可增強(qiáng)療效。,多肽類(lèi),多粘菌素B、E對(duì)革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大抗菌作用對(duì)陽(yáng)性菌無(wú)作用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素窄譜殺菌劑對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌有強(qiáng)大抗菌活性，是MRSA、MRSE的首選藥物替考拉寧（壁霉素）抗菌譜與萬(wàn)古霉素相似，抗菌活性強(qiáng)于萬(wàn)古霉素,抗菌藥物的介紹---噁唑烷酮類(lèi),唯一上市藥為利奈唑胺（Zyvox，斯沃）作用機(jī)制為與細(xì)菌核糖體50S亞單位結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成，屬于

26、抑菌劑抗菌譜主要針對(duì)G＋菌，包括MRSA和VRE適應(yīng)癥：肺炎、皮膚軟組織感染不良反應(yīng)：血小板減少、骨髓抑制、周?chē)窠?jīng)病和視神經(jīng)病變、乳酸性酸中毒等,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的作用機(jī)制,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的分類(lèi)分代,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的特點(diǎn),抗菌譜較廣：G+ 球菌、 G– 球菌、非典型病原體目前耐藥問(wèn)題突出，尤其是肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的耐藥對(duì)胃酸不穩(wěn)定，口服生物利用度較低，血漿濃度較低不良反應(yīng)多見(jiàn)：胃腸道不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹

27、瀉等肝臟的損害心臟的損害,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的特點(diǎn),血藥濃度一般較低，而痰、皮下組織和膽汁中藥物濃度卻明顯超過(guò)血藥濃度；主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行肝腸循環(huán)；不易透過(guò)血腦屏障；毒性低微，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎。,14元大環(huán)內(nèi)酯的新用途,1 治療DPB2 破壞細(xì)菌生物被膜3 Crohn’s 病4 肺纖維化（實(shí)驗(yàn)室）5 支氣管哮喘（實(shí)驗(yàn)室）6 阻止癌的轉(zhuǎn)移（實(shí)驗(yàn)室）7 男性生育功能不全？,氟喹諾酮類(lèi)藥物的特點(diǎn),作用機(jī)制：作用

28、于細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶，抑制DNA合成抗菌譜廣：G＋，G－，對(duì)非典型病原體、結(jié)核菌有活性組織分布廣，組織穿透力強(qiáng)不良反應(yīng)多中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)骨骼有損害，兒童不宜使用；心臟異常；FDA的警告（肌鍵斷裂的不良反應(yīng)）耐藥上升快，交叉耐藥耐藥機(jī)制 ：藥物作用靶位點(diǎn)的改變 ；主動(dòng)排出系統(tǒng)將已經(jīng)進(jìn)入菌體尚未發(fā)揮作用的藥物泵出菌體外 ；細(xì)菌細(xì)胞膜通透性降低,喹諾酮類(lèi)的新分類(lèi)方法,萘啶酸吡哌酸,氧氟沙星,環(huán)丙沙星,左氧氟沙星,加

29、替沙星,曲伐沙星,莫西沙星,G-桿菌為主,G-桿菌（綠膿桿菌）,（肺炎鏈球菌）,G-桿菌,G-桿菌,G+球菌,G+球菌,厭氧菌,尿路感染腸道感染,各系統(tǒng)感染,各系統(tǒng)感染,各系統(tǒng)感染,左氧氟沙星、莫西沙星等被稱(chēng)為新氟喹諾酮或呼吸氟喹諾酮,四環(huán)素類(lèi),對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌有效 包括：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、流感桿菌、淋球菌、腦膜炎球菌、大腸桿菌、布氏桿菌、破傷風(fēng)桿菌和炭疽桿菌對(duì)立克次體、支原體、衣原體等敏感品種有土霉素、四環(huán)

30、素，以及多西環(huán)素、米諾環(huán)素等半合成四環(huán)素類(lèi)。,甲硝唑,對(duì)革蘭陽(yáng)性和陰性厭氧菌有極強(qiáng)的殺菌活抗厭氧菌作用僅次于亞胺培南厭氧菌對(duì)該品不易產(chǎn)生耐藥性,磺胺藥與TMP,,,作用機(jī)理：阻止細(xì)菌的葉酸代謝與TMP聯(lián)合則使細(xì)菌的葉酸代謝遭到雙重阻斷，對(duì)某些細(xì)菌有殺菌作用口服吸收完全，血藥濃度高，組織分布廣，主要在肝內(nèi)代謝滅活能通過(guò)血腦屏障抗菌譜：具廣譜抗菌作用，對(duì)溶血性鏈球菌、腦膜炎球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌、志賀菌屬等有良好抗菌作用，對(duì)

31、卡氏肺孢菌病有特效,氯霉素,機(jī)制：抑制細(xì)菌蛋白的合成 廣譜抑菌劑對(duì)革蘭陰性菌作用較陽(yáng)性菌強(qiáng)腸桿菌科細(xì)菌均對(duì)氯霉素較為敏感革蘭陽(yáng)性菌如白喉?xiàng)U菌、李斯德菌屬等大多敏感而部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相當(dāng)耐藥。對(duì)螺旋體、軍團(tuán)菌、胎兒彎曲菌、衣原體、肺炎支原體和立克次體具良好作用；,氯霉素不良反應(yīng),本品毒性大，嚴(yán)格控制使用1. 抑制骨髓造血機(jī)能: 1)可逆性血細(xì)胞減少（粒細(xì)胞、血小板、網(wǎng)織紅 C）,與劑量和療程有關(guān) 2）再障—與劑量和

32、療程無(wú)關(guān)，少見(jiàn)，但死亡率高。 灰嬰綜合征 新生兒、早產(chǎn)兒其肝代謝及腎排泄功能不完善 氯霉素蓄積 呼吸、循環(huán)衰竭；出現(xiàn)癥狀后約40%患者在 2-3天內(nèi)死亡。新 生兒、早產(chǎn)兒禁用。,林可霉素和克林霉素,機(jī)制：抑制細(xì)菌蛋白的合成抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)相似對(duì)各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、真桿菌、丙酸桿菌等具良好抗菌活性對(duì)人型支原體和沙眼衣原體敏感主要用于革蘭陽(yáng)性球菌感染、骨髓炎及厭氧菌感染易引起難辨梭菌假膜性腸炎,莫匹羅星的

33、主要抗菌譜,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,抗真菌藥物,兩性霉素B是最強(qiáng)的廣譜抗真菌藥，盡管毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首選藥物之一?？刹扇∵f增劑量、減少總量及與其他抗真菌藥聯(lián)合等用藥方法，或應(yīng)用毒性較低的兩性霉素B脂質(zhì)體。三唑類(lèi)的氟康唑?qū)Υ蟛糠帜钪榫鷮?、隱球菌屬、球孢子菌屬等有高效，但對(duì)曲霉菌多無(wú)效，藥代動(dòng)力學(xué)特性好，體內(nèi)活性顯著優(yōu)于體外；伊曲康唑口服吸收好，抗菌譜廣，對(duì)曲霉菌亦有明顯活性。半衰期均達(dá)24 h，毒副作用小

34、。5-氟胞嘧啶可用于治療一般念珠菌和隱球菌感染，或與兩性霉素B或氟康唑聯(lián)用。 棘白菌素類(lèi)：卡泊芬凈非競(jìng)爭(zhēng)性地抑制1，3β葡聚糖合成酶活性，抑制真菌細(xì)胞壁合成，引起真菌細(xì)胞壁的裂解以及細(xì)胞內(nèi)外滲透壓的改變。,細(xì)菌耐藥的機(jī)制,1. 產(chǎn)生滅活酶,2. 改變靶位結(jié)構(gòu),3. 抗生素的滲透障礙,4.細(xì)菌菌膜形成,控制細(xì)菌耐藥的措施,1.合理應(yīng)用抗菌藥物；2. 可用一種抗菌藥物控制的感染不使用多種抗菌藥物聯(lián)合；3. 窄譜抗菌藥可控制的感染不使用

35、廣譜抗菌藥物；4. 嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用、局部使用的適應(yīng)癥，避免濫用；5. 醫(yī)院內(nèi)對(duì)耐藥菌感染的患者采取相應(yīng)的消毒隔離措施，防止院內(nèi)交叉感染；6. 對(duì)抗菌藥物藥加強(qiáng)管理，抗菌藥物必須憑醫(yī)生處方購(gòu)買(mǎi)。,抗菌藥物的不良反應(yīng),不良反應(yīng)概論,不良反應(yīng)（adverse reactions） 一般指在常用量情況下，藥物或藥物相互作用導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生的與治療目的無(wú)關(guān)的、有害或不利的反應(yīng)；亦稱(chēng)副作用、副反應(yīng)。不良事件（adverse ev

36、ents, AEs） 指患者在用藥后出現(xiàn)的任何不良醫(yī)學(xué)情況，包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室異常等；可由藥物引起，亦可由其它原因引 起，不一定與藥物有關(guān)。,,,,,,,血 藥 濃 度,0,時(shí) 間,,,∞,毒性作用,治療作用,無(wú)效作用,血藥濃度與療效及毒性關(guān)系,抗菌藥物的不良反應(yīng),毒性反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)二重感染細(xì)菌耐藥性,,抗菌藥物的不良反應(yīng),腎毒性表現(xiàn)：輕重不一，蛋白尿、管型尿→腎功能不全藥物：氨基糖

37、苷類(lèi)、兩性霉素B、萬(wàn)古霉素、頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)、多粘菌素類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、 磺胺藥,萬(wàn)古霉素引起的腎毒性的定義,萬(wàn)古霉素治療數(shù)天后，至少連續(xù)2-3 次測(cè)定血清肌酐濃度都升高：與基線值相比升高0.5 mg/dL 或與基線值相比增加≥50%以幅度大者為準(zhǔn),抗菌藥物的不良反應(yīng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭暈、失眠→驚厥、昏迷等藥物：氟喹諾酮類(lèi)、亞胺培南等常出現(xiàn)于：用藥劑量大腎功能不全合并CNS基礎(chǔ)疾病者鞘內(nèi)注射或腦室內(nèi)注射等情

38、況下,抗菌藥物的不良反應(yīng),肝臟表現(xiàn)：惡心、納差→爆發(fā)性肝壞死。藥物：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、酮康唑、抗結(jié)核藥(利福平、異煙肼)、氟喹諾酮類(lèi)等。,抗菌藥物的不良反應(yīng),血液系統(tǒng)白細(xì)胞、血小板減少：利奈唑胺、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶、β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)貧血：氯霉素、青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、磺胺藥凝血機(jī)制異常：頭孢哌酮、羧芐西林、替卡西林（NTT側(cè)鏈、抑制腸道產(chǎn)Vit K菌群等）,抗菌藥物的不良反應(yīng),胃腸道表現(xiàn)：惡心、嘔吐、上腹不

39、適、腹瀉多數(shù)口服藥物及膽汁濃度高的藥物，如四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、磺胺藥、氟喹諾酮，林可霉素類(lèi)機(jī)制：化學(xué)刺激、腸道菌群失調(diào),抗菌藥物的不良反應(yīng),心臟損害：氟喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：可引起QT間期延長(zhǎng)輸液反應(yīng)：某些抗菌藥物不易提純，或本身是致熱源，靜脈用藥可引起寒戰(zhàn)發(fā)熱局部：肌注局部疼痛、硬結(jié)：青霉素鉀鹽、林可霉素類(lèi)靜脈炎：紅霉素、環(huán)丙沙星乳糖酸鹽,抗菌藥物的不良反應(yīng),肌肉骨骼：四環(huán)素：引起四環(huán)素牙氟喹諾酮類(lèi)：在兒

40、童可引起軟骨損害肌鍵炎肌鍵斷裂：氟喹諾酮類(lèi)： 2008 年7 月8 日FDA 發(fā)出要求氟喹諾酮類(lèi)抗生素加黑框警告的通知后2008 年10 月，F(xiàn)DA再次發(fā)文要求氟喹諾酮類(lèi)抗生素在處方說(shuō)明書(shū)中加入黑框警告,抗菌藥物的變態(tài)反應(yīng),皮疹－最為常見(jiàn)其它－過(guò)敏性休克、血清病型反應(yīng)、藥物熱、 血管神經(jīng)性水腫、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、 溶血性貧血、再障、接觸性皮炎。藥物熱一般在用藥后7～12天，為弛張熱或稽留熱型，主要診斷依據(jù)為：應(yīng)用抗菌

41、藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升；雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋?zhuān)簧邪橛衅ふ罨蚴人嵝粤＜?xì)胞增多等其他變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；停用抗菌藥物后，體溫在1～2天內(nèi)迅速下降或消退,二重感染,二重感染也稱(chēng)菌群交替癥，是抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的新感染。主要致病菌： 革蘭陰性桿菌、真菌、葡萄球菌屬主要感染部位： 口腔及消化道、肺部、尿路、 敗血癥病原菌常呈多重耐藥多見(jiàn)于長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥

42、物和糖皮質(zhì)激素者，有嚴(yán)重原發(fā)病者，大手術(shù)后，嬰兒 以及老年人病死率高,,預(yù)防不良反應(yīng)的幾點(diǎn)原則,嚴(yán)格抗菌藥物應(yīng)用指征，減少不必要的用藥減少用藥種類(lèi)熟悉藥物主要不良反應(yīng)，結(jié)合患者生理、病理給藥，對(duì)高危人群予特別考慮：肝功能不全患者，老年人、腎功能不全患者、孕婦、乳婦和嬰幼兒用藥應(yīng)予特殊考慮同時(shí)合用的藥物應(yīng)考慮藥物相互作用對(duì)某一藥物有過(guò)敏者應(yīng)避免用該藥，應(yīng)注意同類(lèi)藥物有交叉過(guò)敏的可能用藥過(guò)程中密切監(jiān)測(cè),抗生素臨床應(yīng)用的基本原則

43、,病原學(xué)診斷的確立及其相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查掌握抗菌藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)和不良反應(yīng),經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素時(shí)需考慮以下問(wèn)題：年齡感染部位院外感染/院內(nèi)感染合并癥（COPD，糖尿病，慢性腎功能不全，充血性心力衰竭，慢性肝病等）慢性腎功能不全時(shí)的抗生素選擇并發(fā)癥妊娠期用藥,抗生素臨床應(yīng)用的基本原則,正確的給藥方式，適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶滔铝星闆r下抗生素的應(yīng)用要嚴(yán)加控制或盡量避免預(yù)防用藥皮膚和粘膜等局部應(yīng)用抗生素，宜多采用主要供局部應(yīng)用的

44、抗菌藥物如莫匹羅星，新霉素等病毒性感染和發(fā)熱原因不明者，出并發(fā)細(xì)菌感染或病情危急外，不宜輕易采用抗生素,時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物T>MIC增加藥物劑量縮短給藥間隔/增加給藥頻率延長(zhǎng)點(diǎn)滴時(shí)間 或持續(xù)給藥β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素包括青霉素類(lèi)，頭孢菌素類(lèi)，碳青霉烯類(lèi)等；天然大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)如紅霉素，糖肽類(lèi)抗生素如萬(wàn)古霉素，及林可霉素類(lèi)濃度依賴(lài)性藥物可以通過(guò)提高血藥峰濃度來(lái)提高臨床療效對(duì)于治療窗比較狹窄的抗生素如氨基糖苷類(lèi)的藥物，應(yīng)注意在治療

45、中不能使藥物濃度超過(guò)最低毒性劑量。喹諾酮類(lèi)，氨基糖苷類(lèi)，四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑,抗菌藥物的合理應(yīng)用,一. 抗微生物藥臨床應(yīng)用的基本原則 1. 嚴(yán)格按照適應(yīng)癥，參考諸多因素合理用藥； 2. 病毒性感染和發(fā)熱不明原因者不易用抗菌藥； 3. 掌握抗菌藥劑量及療程； 4. 盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥； 5. 嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)。,二.  抗微生物藥的聯(lián)合應(yīng)用 1.抗微

46、生物藥聯(lián)合用藥的意義 ①  發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用，提高療效； ②  延遲或減少耐藥菌的出現(xiàn)； ③  擴(kuò)大抗菌范圍； ④  減少單一用藥劑量，從而減少毒副反應(yīng)。,2.濫用抗微生物藥物的聯(lián)合應(yīng)用不良后果 ①  增加不良反應(yīng)發(fā)生率； ②  二重感染； ③

47、60; 增加耐藥菌株。,3.聯(lián)合用藥的指征 ①  病原菌未明的嚴(yán)重感染； ② 單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重及嚴(yán)重混合感染； ③  長(zhǎng)期用單一抗菌藥有可能產(chǎn)生耐藥者； ④  減少單一藥物毒性反應(yīng)； ⑤  臨床感染一般用二藥聯(lián)用即可。,4.聯(lián)合用藥效果判斷 ① 協(xié)同作用 ② 累加作用