術前肺功能評估的意義

1、術前肺功能臨床評價,19世紀初,人們注意到減少大手術后并發(fā)癥,才能提高患者存活 率.事先作好預防措施,可減少或不發(fā)生并發(fā)癥.20世紀初,對需手術患者行肺功能檢查.目前認識到,術后肺功能下降與肺并發(fā)癥產生密切相關.患者能否耐受大手術,除考慮肺功能外還需與臨床其它因素綜合考虙.,術前肺功能評估的目的,判斷患者呼吸系統的基本狀態(tài)。預測術后呼吸系統并發(fā)癥（PPCs）發(fā)生的可能性。制訂圍術期改善呼吸功能的治療計劃。,潛在的可以增加PPC

2、s的因素,手術部位: 胸腔或靠近膈肌手術時機: 急診手術或限期手術 手術時間: > 3小時 年齡: > 70歲心臟情況: 近期內心梗、慢性心衰等 肺部情況: 有阻塞性或限制性肺病 吸煙史: 長期吸煙或戒煙時間< 8周,術前肺功能檢查的適應證,年齡>70歲肥胖病人胸

3、部手術上腹部手術吸煙史任何肺部疾病史,肺功能測定內容,肺通氣功能肺換氣功能（彌散功能）心肺運動試驗,,肺容量定義,功能殘氣量(FRC):平靜呼氣未殘留在肺內的氣體量。,,,,VC,,,潮氣量(Vt) 一次呼吸的吸 入氣體量或呼出量。,,肺活量(VC)臨床意義,正常值:男性約3500ml,女性2500ml,肺活量百分比=肺活量實測值/肺活量預測值X100%判斷: 肺活量百分比>80%

4、 正常 肺活量百分比65~79% 輕度降低 肺活量百分比50~64% 中度降低 肺活量百分比35~49% 重度降低 肺活量百分比<35% 極嚴重降低,殘氣量(RV)與肺總量(TLC)的關糸,肺總量正常值: 男性5000ml

5、,女性3500ml.殘/總比( RV/TCL%)正常值55% 極重度肺氣腫,肺的通氣功能,最大通氣量(maximal voluntary ventilation MVV) 最大的速度與幅度呼吸15秒鐘，呼出的總氣量乘以4，即為每分鐘最大通氣量。我國成年人正常男性約100升，女性約80升. MVV%=(MVV實測值/ MVV預測值)X100%判斷: MVV%>80%

6、 通氣功能正常 MVV%>60~79% 通氣功能輕度降低 MVV%>40~59% 通氣功能中度降低 MVV%<39% 通氣功能重度降低,肺的通氣功能,用力肺活量(FVC):最大吸氣后以最快速度呼出的最大氣量,1秒用力呼氣容積(FEV1):指最大吸氣后以最快速

7、度1s用力呼出的氣量,目前認為FEV1/FVC是反映氣道阻塞的敏感指標: 輕度氣道阻塞: FEV1/FVC<70%, FEV1≥80%中度氣道阻塞: FEV1/FVC<70%, 30% <FEV1< 80%重度氣道阻塞: FEV1/FVC<70%, 30% <FEV1,呼吸動力學參數,與手術的結局相關的呼吸動力學參數 FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC

8、上述參數通常以占預計值的百分數表示預計值則以年齡、性別、身高校正后得出,一氧化碳彌散率(DLCO),衡量氣體交換量的最有效指標與肺泡-毛細血管間的總有效面積相關 無創(chuàng)，測試簡單，多數肺功能試驗室用Spirometry和Plethysmography可測出. 降低：肺組織廣泛損害，肺水腫，肺纖維化等。,心肺綜合功能的評估,患者按自身的步幅行進，但不能停頓.能登三層以上樓梯，術后并發(fā)癥率及病死率顯著降低;登樓不足兩層則被

9、認為是一個高危因素;通常定義20階梯為一層，每階梯高6英寸,登車或平板運動試驗,心率、S-T段變化;呼吸頻率、代謝指標: 氧耗量（VO2）二氧化碳產生量（VCO2）、通氣/氧耗（VE/ VO2）、通氣/二氧化碳(VE/VCO2）;動脈血乳酸測定、無氧閾測定等。,術后肺并發(fā)癥高度危險的患者,患者進行胸科肺切除術a冠狀動脈搭橋手術b上腹部手術b頭頸部外科手術b,患者患有吸煙史肺疾病史計劃手術過程延長,a:所有患者均需

10、肺功能檢查b:至少在病史或初始物理檢查對懷疑有手術危險者,有指征進行,一般手術后呼吸系統并發(fā)癥的危險性,低 中 高PaCO2 (mmHg) 45~50 50~55 >55PaO2 (mmHg ) 60~70

11、 50~60 70 50~70 <50 FEV1 (L) 1.0~1.5 0.5~1.0 <0.5VC (L) 1.5~2.0

12、 1.0~1.5 <1.0進行上腹部或開胸手術并發(fā)癥的危險性較大.肺部手術危險性更大,,,對實施肺部手術患者進行評估,檢查項目 對手術的估價常規(guī)肺功能試驗 指示外科手術總的危險性.平均肺動脈壓 平均壓>32mmHg,肺切除會有危險.運動時脈動脈壓 “好”肺的壓力>35mmHg,禁忌對壞肺切除.運動

13、時漂浮導管襄阻塞 PaO250%,肺切除存在高度危險.MVV%預計值 MVV%預計值<50%,肺切除存在高度危險,,,,肺功能檢測在肺手術中的應用和地位,術前肺功能檢查, 是預測患者術后生存率及并發(fā)癥的敏感指標VC %70% 無手術禁忌,MVV%69~50% 慎重考慮.MVV%49~30% 保守或避免手術,,,對肺切除手術危險性的術前評價,項目 安全

14、 危險 非常危險 FEV1 (L) > 1. 5 1. 0-1. 5 50 % 40 %-50 % 50 % 35 %-50 % 1. 0 0. 8-1. 0 6

15、0 % 50 %-60 % 60 50-60 45,,,預測開胸手術后并發(fā)癥最有意義的單項指標,術后預計FEV1%（ppoFEV1%）;計算公式如下： ppoFEV1%=術前FEV1%?（1-切除的功能性肺組織所占的百分數）.,要求PPO-FEV1%至少大于預計值的33%.,食管、賁門癌手術前肺功能評估與術后AR

16、DS相關性探討,術前重度肺功能受損的26例患者中，術后隨即入ICU15例．發(fā)生ARDS1例(6 .67％)。余11例末入ICU病房，發(fā)生ARD4例(36.3％)。MVV%預計值<60%, FEV1 <1.0 .FEV1/FVC% <50 重度肺功能受損的患者，術后應進行早期監(jiān)護治療.,Tando.S et al Peri-operative risk factors for ALI after electiv

17、e oesophagectomy Anesth 2005 ;86(%)633~643,肺功能檢測對心臟外科手術患者預后的臨床評估,術前468心臟外科手術患者228例中度肺功能障礙的標準FEV1<1.8 L、FEV1％<65％,MVV<80％. 呼吸機氣管插管時間顯著延長，術后住院天數顯著增加，兩組比較差別有顯著性(P<0.05)。,肺功能檢測對心臟外科手術患者預后的臨床評估,肺功能

18、檢測對心臟外科手術患者預后的臨床評估,心臟外科手術患者術前進行肺功能檢測對術后危險性的評估有顯著的臨床意義，每分最大通氣量(MVV)>80％和FEV1%>65％可作為評估心臟病人能否心臟外科手術手術的重要指標之一，,肺功能測定對腹部手術風險及術后并發(fā)癥的評估作用,Ferguson提出對以下病人必須進行術前肺功能評估：胸部手術，上腹部手術，有大量吸煙史和咳嗽病史，肥胖，年齡大于70歲，有呼吸系統疾病。,腹部手術

19、高危病人的肺功能狀態(tài),肺功能 高危病人通氣呼吸頻率 >25次/minFEV1 0.4氣體交換PaO2 mmHg 45mmHg(A-a)DO2

20、 >200mmHg,,,,腹部手術高危病人的肺功能狀態(tài),肺功能 高危病人循環(huán)ECG 心肌缺血HB >170g/L心肺儲備登樓試驗

21、 一次45mmHg OR PaO2<60mmHg,,,,腹部手術術后可能需延長支持呼吸時間或難以脫離呼吸機。,FEV1% 50%,圍術期改善肺功能減少PPCs措施,術前準備：盡早停止吸煙戒煙后12 ~ 24 h血中CO及尼古丁水平下降48 h后碳氧血紅蛋白水平恢復正常48 ~ 72 h后支氣管粘膜纖毛功能提