消化道出血的內(nèi)鏡治療

1、消化道出血的內(nèi)鏡治療,題要,概念,1 . 消化道是從食管到肛門的管道，通常的十二指腸懸韌帶（Treize韌帶）以界分上、下消化道。隨著內(nèi)鏡技術的普及和廣泛開展，有人將消化道分為上、中、下消化道。其中胃鏡可以探查到的部位為上消化道，以十二指腸乳頭以上消化道。結腸鏡可以觀察到的部位為下消化道，回盲部以下消化道。中消化道是指膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查的范圍，即十二指腸乳頭以下至回腸末段。,概念,2.消化道出血原因多種多樣，但行內(nèi)鏡下治療的都是原因確

2、切的出血灶，過去認為不明原因的消化道出血（oqIB）,現(xiàn)在約50％~70％可以用膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查明確。過去的定義為∶通過常用的消化道內(nèi)鏡（胃鏡、結腸鏡）和小腸造影等檢查不能找到出血來源的，持續(xù)的或反復發(fā)生的消化道出血，包括胃鏡，結腸鏡可能忽略的病變，以及小腸造影不能發(fā)現(xiàn)的病變。現(xiàn)在相當部分小腸病變引起出血可通過膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡明確。也是內(nèi)鏡下治療的內(nèi)容之一。,二、非靜脈曲張性消化道出血,消化道出血根據(jù)其病因及內(nèi)鏡下治療顯著不同分為：

3、非靜脈曲張性消化道出血和靜脈曲張性消化道出血。 根據(jù)內(nèi)鏡下所見，非靜脈曲張性出血的分類： 改良的Ferrest分類法Ferrest Ⅰ.活動性出血 Ⅰa.噴射性出血（動脈性） Ⅰb.滲出性出血（靜脈或小動脈）,Ferrest Ⅱ.近期出血（黑色基底，血塊附著，突起的血管殘端） Ⅱa.潰瘍伴有不出血的暴露血管，即可見血管殘端

4、 Ⅱb.潰瘍表面附著血栓，即無可見血管殘端 Ⅱc.潰瘍有紅色或深藍色平坦斑Ferrest Ⅲ.潰瘍底潔凈，無近期出血跡象。,三、內(nèi)鏡治療的適應癥、禁忌癥及方法,Click to add TextClick to add TextClick to add Text,禁忌癥,① 大量漏出性出血，如食管癌導致的主動脈-食管漏 ② 彌漫性粘膜病變，如巨大血管瘤 ③ 出血合并大的穿孔 ④ 食管

5、、胃、十二指腸等處大動脈破裂 ⑤ 不適合內(nèi)鏡檢查者，如嚴重心肺功能不全、精神病、消化道狹窄不能通過內(nèi)鏡的。,適應癥,,,除禁忌癥外的其它局限性出血 臨床上最常用于以下情況的止血治療：消化性潰瘍出血、賁門粘膜撕裂綜合癥、杜氏病（Dieulafoy）出血、局限性血管畸形、消化道息肉切除或粘膜切除后出血、EST術后出血。,內(nèi)鏡下治療方法,最常用的以下方法： 藥物噴灑 藥物注射術 高頻電

6、熱凝 氬離子凝固術 金屬夾止血 機械縫合等,多種多樣,內(nèi)鏡下噴灑止血,適合于胃、十二指腸潰瘍，急性胃粘膜病變，吻合口炎癥，胃腸道粘膜糜爛伴出血等以滲血為主的病變，以及胃腸道病變活檢后滲血的止血。 簡單方便，患者無痛苦及危險。但止血的可靠性較差，易再次出血。一般來說如滲血明顯，應在內(nèi)鏡注射藥物的基礎上應用噴灑止血。,去甲腎上腺素溶液,去甲腎8mg/100ml生理鹽水（冰鹽水）每次40—60

7、ml不等，可反復應用。注意：但要注意對高血壓患者的血壓、心率的影響 。少數(shù)出血患者，血管收縮后再擴張，可能引起再次出血。,5%孟氏液（堿式碳酸亞鐵溶液）,孟氏液原液5ml/100ml生理鹽水　　每次10---30ml可反復應用?！　≈寡杆偈亲罴褔姙⑺幬铩　∽⒁馐马棧阂滓黄饜盒膰I吐及食管、胃痙攣。本藥不能口服，以免引起呼吸道損傷，本藥引起血液快速凝固，噴灑時應注意不能吸引，以免引起堵鏡。,凝血酶,200--400U/20-40m

8、l生理鹽水效果較孟氏液差，可能引起過敏反應，不能血管內(nèi)注射，,藥物注射止血法,A 適應癥主要用于局限性小靜脈漏血，小動脈噴血，局限性出血灶，局部粘膜糜爛滲血較多時的緊急止血，如消化性潰瘍，Dieulafoy病乳頭切開術中出血，息肉切除術中（術后）出血等。,藥物注射止血法,B禁忌 廣泛出血或者大而深的潰瘍疑穿孔者C并發(fā)癥 注射3小時很少發(fā)生并發(fā)癥，高滲鹽水、乙醇、二氧硬化醇可發(fā)生疼痛，注射過量過深時可發(fā)生粘膜壞死甚至穿孔D藥物

9、 1:10000的腎上腺素生理鹽水（或高滲鹽水-腎上腺素液）無水酒精，二氧硬化醇（酸化劑），單純生理鹽水,藥物,1:10000的腎上腺素生理鹽水最常用。在出血灶基底及周圍分點注射，總量可達10ml，起收縮血管及壓迫止血目的。注意事項 反復大量使用對高血壓患者的心律血壓影響，局部應用止血后可能再次出血（29%）。,氬離子凝固術（APC),是一種非接觸性熱消融性方法，通過離子化的氬氣將電能傳導至組織表面，使表面高溫失活、凝固、干

10、燥、收縮，干燥后的組織表面失去導電性，氬氣就會改變方向，因而不易至全層壞死及穿孔，通常凝固深度小于3毫米，氬離子束自動流向出血部位，故對出血有很好的止血作用。,氬離子凝固術（APC),適用于：Ib，IIa，IIb，IIc，對Ia療效差禁用于靜脈曲張出血。Chau等對158例隨機止血表明APC療效術、注射、熱凝等相當，但未顯示出更明顯優(yōu)勢。,高頻電凝止血,包括熱探頭、熱活檢鉗等機理：高頻電流通過電極與出血部位組織接觸時產(chǎn)生大量熱能使

11、組織蛋白發(fā)生凝固，血管收縮，進而止血，成功率達95%左右，簡單安全，可用于Ia，Ib，IIa，IIb，IIc。如潰瘍噴血、滲血、杜氏病出血，活檢滲血，內(nèi)鏡下切除術引起的出血等并發(fā)癥：可能會再出血及穿孔，有時肢體電極板處皮膚灼傷,止血夾止血,止血夾止血是活動性出血使用最廣泛的方法之一適應癥：非靜脈曲張性活動性出血（主動出血），可見血管 殘端（預防再出血）即FerrestIa、Ib、IIa的病灶禁忌癥：直徑大于2mm

12、的動脈性出血，潰瘍穿孔合并出血，彌漫性粘膜出血常用于1、急慢性食管胃十二指腸球部的潰瘍出血 2、M-W綜合癥 3、杜氏病 4、局限性血管畸形出血 5、腫瘤出血-血管殘端可見性出血 6、結腸憩室出血， 7、單發(fā)性結腸潰瘍出血，止血機制：與外科血管縫合線結扎相同，物理方法,常見疾病出血治療方法

13、的選擇,1、消化性潰瘍出血 Ia：鈦夾、注射、熱凝 Ib：鈦夾、注射、熱凝、藥物噴灑、APC IIa：鈦夾、注射、熱凝 IIb：鈦夾、注射、熱凝、APC等2、杜氏病出血：鈦夾、注射、熱凝3、內(nèi)鏡活檢滲血：藥物噴灑、APC、熱凝、注射、鈦夾4、外科手術后出血或內(nèi)鏡治療相關性出血：鈦夾、注射、熱凝（EMR、EST、ESD)5、賁門粘膜撕裂 ：鈦夾、注射,再出血

14、的處理,隨著內(nèi)鏡治療技術的不斷發(fā)展，95%的活動性出血或近期活動性出血可以達到初步止血，但這些患者中仍有10-20%發(fā)生再出血，再出血一般發(fā)生在48-72小時內(nèi)，當二次內(nèi)鏡治療后仍發(fā)生再出血時應選擇其他治療措施，當技術上難以達到病變部位或難以進行準確治療時，也應選擇其它措施，反復凝結治療增加穿孔風險，特別是十二指腸球前壁病變血管造影栓塞及手術是另外選擇,內(nèi)鏡治療失敗,當活動性非靜脈曲張破裂出血，又難以用內(nèi)鏡來挽救時，應視為嚴重出血，需要

15、緊急手術，因此，在所有消化道大出血的病人都需要先行外科會診，以備內(nèi)鏡治療失敗后安排早期選擇手術,,Weng等分析了注射、熱凝等治療失敗的相關處理，低血壓，Hb2cm，是預測單獨胃鏡治療失敗的獨立危險因素。,,謝謝！,,,,,,,,,Marketing Diagram,,,,,,,,,,,,,,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed b

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