病歷書(shū)寫(xiě)要求概要

1、病歷書(shū)寫(xiě)的病歷書(shū)寫(xiě)的病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,門(mén)診病案書(shū)寫(xiě)的重要性反映醫(yī)院管理質(zhì)量和管理水平醫(yī)、教、研、防的寶貴原始資料是具有法律效力的醫(yī)療文書(shū),門(mén)診醫(yī)師要加強(qiáng)責(zé)任心，提高認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)書(shū)寫(xiě)好門(mén)診病歷的自覺(jué)性，以確實(shí)提高門(mén)診病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，掌握書(shū)寫(xiě)技能。門(mén)診病案的書(shū)寫(xiě)是醫(yī)師本人的觀察、分析和論證能力的體現(xiàn)，從而做出正確的臨床判斷和醫(yī)學(xué)決策。每次應(yīng)診必須完整填寫(xiě)就診日期（危重病人加注時(shí)、分）、各就診科室（一次就診兩個(gè)以上科

2、室則分別填寫(xiě)就診日期各科別）、逐項(xiàng)書(shū)寫(xiě)病歷記錄。,門(mén)診病案書(shū)寫(xiě)必須規(guī)范化,門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求,1、門(mén)診病歷的封面內(nèi)容填寫(xiě)完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、婚否、籍貫、住址或工作單位、過(guò)敏史等相應(yīng)欄目填寫(xiě)完整，字跡工整易認(rèn)，一般書(shū)寫(xiě)要求同《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求》。,2、每次就診均應(yīng)填寫(xiě)就診日期（年月日）和就診科別。急危重患者應(yīng)注明就診時(shí)間（年月日時(shí)分 24小時(shí)計(jì))3、兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷及精神病患者就診需寫(xiě)明陪伴者姓名及與患者

3、的關(guān)系，必要時(shí)寫(xiě)明陪伴者住址、工作單位和聯(lián)系電話。4、患者在其他醫(yī)院所做檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。,5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對(duì)收入急診觀察室的患者應(yīng)書(shū)寫(xiě)觀察病歷。搶救無(wú)效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過(guò)，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間，死亡診斷等。6、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫(xiě)于右下方。如需上級(jí)醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚

4、易認(rèn)。處理措施寫(xiě)在左半側(cè)。法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況！,主訴,主要癥狀或體征+時(shí)間不超過(guò)20字能產(chǎn)生第一診斷,病史,簡(jiǎn)明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時(shí)間主要癥狀的描述（包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、緩解的方法）伴發(fā)癥狀；診治過(guò)程和療效；簡(jiǎn)要敘述與本次疾病有關(guān)的過(guò)去史、個(gè)人史、家族史,體格檢查,詳盡記錄病變的陽(yáng)性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動(dòng)度等）。與本病有鑒別意義的陰性體征。,診斷,診斷名

5、稱規(guī)范按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，可根據(jù)病變可能性大小順序排列。,輔檢結(jié)果,必要的輔助檢查項(xiàng)目和結(jié)果、會(huì)診記錄 （醫(yī)院 時(shí)間 結(jié)果）,處理,詳細(xì)記錄處理意見(jiàn)（包括必要的輔助檢查結(jié)果等）；藥物治療（藥名、劑型、劑量、總量、用法）；進(jìn)一步檢查措施或建議處理后注意事項(xiàng)等（休息方式期限、飲食、復(fù)診隨訪要求等）,簽名,全名；字體清楚，易辨認(rèn)；,復(fù)診病歷的質(zhì)量要求,上次診治后的病情變化、治療反應(yīng) （不可用“病情

6、同前”）年月日 醫(yī)院 科門(mén)診復(fù)診，患者仍腹瀉，無(wú)腹痛….體檢：著重記錄陽(yáng)性體征的變化和新出現(xiàn)陽(yáng)性體征需補(bǔ)充的輔檢三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)明會(huì)診意見(jiàn)及會(huì)診日期和時(shí)間并簽名。,復(fù)診病歷的質(zhì)量要求,處理措施要求同初診！通用門(mén)診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或與前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書(shū)寫(xiě)病歷。,門(mén)診病歷存在問(wèn)題及對(duì)策,主要問(wèn)題是：“缺”、“漏”、“簡(jiǎn)”缺——主訴病

7、程體格檢查必要的輔助檢查診斷,漏——病史（重要的陽(yáng)性或陰性癥狀） 既往史 體檢（主要臟器） 首頁(yè)填寫(xiě) 醫(yī)師簽名,簡(jiǎn)——病史過(guò)于簡(jiǎn)單診斷不確切用藥明顯不合理書(shū)寫(xiě)字跡潦草個(gè)別門(mén)診病歷記錄僅幾個(gè)字或十幾個(gè)字,病歷的重要性,病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料； 涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。,規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)的必要性,

8、規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)是每一位醫(yī)師成長(zhǎng)的必備途徑，寫(xiě)好病歷是醫(yī)師一輩子功夫，病歷有規(guī)范，書(shū)寫(xiě)無(wú)止境。醫(yī)院的病案凝聚了全院?jiǎn)T工共同心血，是無(wú)價(jià)之寶。病歷既是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基本資料，同時(shí)也是醫(yī)療保險(xiǎn)賠付參考的主要依據(jù)。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書(shū)，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。,病歷書(shū)寫(xiě)原則,客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,1.內(nèi)容要真實(shí)：2.填寫(xiě)內(nèi)容要全面、及時(shí)：3.

9、格式要規(guī)范：4.描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。如Ｍurphy 征,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,不規(guī)范縮寫(xiě)： 慢扁、化扁、風(fēng)心二狹、前肥不規(guī)范的診斷書(shū)寫(xiě)： 高血壓病 高血壓病X級(jí) X組 高血壓病待分級(jí),,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,《衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)

10、資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。 明確：有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的醫(yī)師才可以寫(xiě)入院記錄、首 程、出院記錄等等，無(wú)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的醫(yī)務(wù)人員只能寫(xiě)日常病程，寫(xiě)完后由帶教老師修改并簽名。(包括各種同意書(shū)、標(biāo)本送檢單等，均需要帶教老師簽名，且不能仿簽）,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修

11、改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。,病歷的種類、格式與內(nèi)容,病歷書(shū)寫(xiě)的種類： 住院病歷 ：完整病歷、入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、首次病程記錄、病程記錄、搶救記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)（出、入）科記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄、階段小結(jié)、疑難（危重）病例討論記錄等。 門(mén)診病歷（包括急診病歷）,病歷的種類

12、、格式與內(nèi)容,1、住院病歷是完整、正規(guī)的病歷，入院記錄是完整住院病歷的濃縮精煉版，要求入院后24小時(shí)完成。2、首次病情記錄：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。,病歷的種類、格式與內(nèi)容,3、病程記錄：是指對(duì)患者診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分

13、鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,入院記錄的內(nèi)容（24小時(shí)內(nèi)完成）,一般資料 ：姓名 、性別 、年齡、婚姻 、民族、職業(yè)、籍貫 （寫(xiě)明省、市、縣）、工作單位 、住址 、病史敘述者 （應(yīng)注明與患者的關(guān)系）、可靠程度、入院時(shí)間（應(yīng)注明時(shí)、分） 記錄日期,入院記錄的內(nèi)容,主訴 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史 婚姻史 月經(jīng)史、生育史 家族史,入院記錄的

14、內(nèi)容,體格檢查 ?？魄闆r 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果） 初步診斷: 1. 2. 醫(yī)師簽名：記錄時(shí)間 入院病例分型,主 訴（一）,定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）內(nèi)容： 1．感覺(jué)異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱 2

15、．功能障礙：吞咽困難 3．身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振,主 訴（二）,要求： 1．主訴要簡(jiǎn)明扼要,一般不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷；癥狀一般不超過(guò)3個(gè)，多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間順序分別列出。2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天 3. 不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀 4. 能反應(yīng)疾病是急起、緩起 ; 如：持

16、續(xù)時(shí)間為1h——急性 ;持續(xù)時(shí)間為20年——慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞,主 訴 （三）,特殊情況： （1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫 （ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周） （2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院 （3）患者如無(wú)癥狀，可用:體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血糖高1月。,現(xiàn) 病 史（一）,是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過(guò)程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變

17、及診療的經(jīng)過(guò)。,現(xiàn) 病 史（二）,對(duì)現(xiàn)病史記錄提出7項(xiàng)內(nèi)容要求：1、起病情況：起病日期、緩急 、記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)2、可能的病因及誘因、前驅(qū)癥狀3、主要癥狀特點(diǎn)：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素。,現(xiàn) 病 史（三）,（1）部位：上腹痛——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病 ；右下腹痛——闌尾炎 （2） 性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛 （3）持續(xù)時(shí)間：膽絞痛——每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) 。闌尾炎

18、——右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇 （4）緩解：十二指腸潰瘍病：進(jìn)食后疼痛緩解,現(xiàn) 病 史（四）,4、病情發(fā)展與演變 （主要癥狀的變化及新近出現(xiàn)的癥狀）（1）好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后 （要記錄治療用藥）（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）—如潰瘍病、活動(dòng)期有癥狀 ，愈合期無(wú)癥狀 （3）逐漸加重 （4）加劇：①如肺結(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕 度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，要考慮

19、心梗的可能。,現(xiàn) 病 史（五）,5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。 （1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等） （2）腹瀉伴里急后重­——可能為菌痢 （3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀， 稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要

20、的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。,現(xiàn) 病 史（六）,6、發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果（1）記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。曾在何時(shí)、何地就診？作過(guò)何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過(guò)什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無(wú)不良反應(yīng)。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情

21、況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,現(xiàn) 病 史（七）,書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：1.凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。2.若患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，現(xiàn)病史科分段敘述或綜合記錄。3.凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主觀臆測(cè)。4.現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)生和演變。5.現(xiàn)病史描寫(xiě)的內(nèi)容要與主訴保持一致性。,既 往 史,1.既往健康情況: 體健、多病、虛弱 2.

22、急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié) 核、傷寒、痢疾等。 3.預(yù)防接種史 4.外傷手術(shù)史 5.輸血史 6.局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎 7.藥物過(guò)敏史：青霉素、磺胺藥過(guò)敏等 8.患過(guò)何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等,既 往 史,書(shū)寫(xiě)既往史時(shí)應(yīng)注意：與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。對(duì)患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過(guò)敏藥物需加引號(hào)（

23、“”）；手術(shù)外傷史應(yīng)寫(xiě)明因何種疾病做何種手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。,個(gè)人史、婚姻史,1．個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史（男性患者為冶游史，女性患者為不潔性生活史）。臨床上習(xí)慣詢問(wèn)食魚(yú)生史。 2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛(ài)人（配偶）健康情況 問(wèn)題：性病史寫(xiě)在何處？,月經(jīng)及婚育史,記錄格式：初潮年齡

24、 未次月經(jīng)日期（ 或絕經(jīng)年齡） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。,家 族 史,1、家庭中有無(wú)遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?性遺傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。 2、直系親屬健康情況、死亡的原因,體 格 檢 查,生命體征：T P R BP 身高 體重一般狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情 皮膚

25、、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結(jié)節(jié)等 淋巴結(jié): 頭顱、五官： 頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射）。 耳：分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：,體 格 檢 查,頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。 胸廓及肺：胸廓形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽(tīng)診 心：視、觸、叩、聽(tīng)診 血管：脈搏、周

26、圍血管征。 腹部：視、觸、叩、聽(tīng)診。 脊柱四肢： 肛門(mén)、外生殖器： 神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征…… ?？魄闆r：,書(shū)寫(xiě)體格檢查時(shí)應(yīng)注意：應(yīng)全面,不能遺漏以上內(nèi)容。必要時(shí)檢查記錄直腸肛門(mén)、外生殖器。與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目應(yīng)充分記錄。記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。,輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所

27、作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。,?？魄闆r：外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等?？菩鑼?xiě)專科情況，主要記錄與專科有關(guān)的體征，體檢檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書(shū)寫(xiě)，只寫(xiě)“見(jiàn)?？魄闆r”。?？魄闆r應(yīng)全面，詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征。,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,三大常規(guī)等 重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果特殊檢查,,診 斷,初步診斷入院診斷修正診斷補(bǔ)充診斷

28、 簽名：需要有姓名、職稱 完成時(shí)間（24小時(shí)制）注意：還有病例分型的選項(xiàng)?。?！,初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫(xiě)病案首頁(yè)上

29、的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等。,出院診斷中其他診斷的順序?qū)懗鲈瓌t為：,⑴ 本科疾病在前，他科疾病在后；⑵ 主要疾病在前，次要疾病在后；⑶ 原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；⑷ 急性疾病在前，慢性疾病在后；⑸ 后遺癥在前，原手術(shù)或疾病在后；⑹ 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；⑺ 住院時(shí)間最長(zhǎng)，醫(yī)療花費(fèi)最多的在前，少的 在后。,病程記錄——首程,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)有（1）一

30、般項(xiàng)目；（2）病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。臨床上很多首程拷貝現(xiàn)病史的內(nèi)容?。?！,病程記錄——首程,（3）初步診斷：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷（4） 診斷依據(jù)；（5） 鑒別診斷： 對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；（有病理明確診斷的疾病可以直接寫(xiě)“病理確診為xxx，診斷明確，無(wú)需鑒別）（6） 診療計(jì)劃：對(duì)

31、下一步診治措施進(jìn)行分析，提出具體的檢查及治療措施安排、護(hù)理級(jí)別、戒煙、替代方案、健康宣教等。,病程記錄——首程,年-月-日，時(shí)-分 首次病程記錄 一般項(xiàng)目： 病例特點(diǎn)： 初步診斷： 診斷依據(jù)： 鑒別診斷： 診療計(jì)劃： 醫(yī)師簽名：名字職稱,病程記錄——日常病程記錄,由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，但須有經(jīng)治(

32、執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定患者，至少3天一次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。,病程記錄——上級(jí)醫(yī)師查房記錄,上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征

33、、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄要體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的查房水平！,病程記錄——上級(jí)醫(yī)師查房記錄,對(duì)疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房并記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。上級(jí)醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況，盡量避免“上級(jí)醫(yī)師同意診斷、治療”等無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄，上級(jí)

34、醫(yī)師應(yīng)及時(shí)修改審閱下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的查房記錄。,病程記錄——疑難病例討論記錄,是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)師對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。要求有記錄者和主持人雙方簽名。,病程記錄——交接班記錄,是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由

35、交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,病程記錄——搶救記錄,是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的

36、醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,病程記錄——搶救記錄,《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定》： 搶救記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)的為單項(xiàng)否決。要求：搶救記錄要有上級(jí)醫(yī)師分析病情變化可能的原因及指導(dǎo)搶救??！,病程記錄——有創(chuàng)診療操作記錄,是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有

37、無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。問(wèn)：實(shí)習(xí)醫(yī)師是否可以做胸腔穿刺及書(shū)寫(xiě)記錄？,病程記錄——會(huì)診記錄,是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。申請(qǐng)會(huì)診應(yīng)由主治或以上醫(yī)師提出，經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。,病程記錄——會(huì)診記錄,

38、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。---注意轉(zhuǎn)換成自己的語(yǔ)言！！,病程記錄——術(shù)前小結(jié),是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方

39、式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。注意事項(xiàng)包括：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策。,病程記錄——術(shù)前討論記錄,是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。要求有記錄者和主持人

40、雙方簽名。,病程記錄——手術(shù)記錄,是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,病程記錄——手術(shù)記錄,明確要求手術(shù)者只能有一人；手術(shù)同意書(shū)

41、、手術(shù)記錄必須有手術(shù)者簽名（包括外請(qǐng)專家手術(shù)時(shí)）。一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書(shū)寫(xiě)各自所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書(shū)寫(xiě)。,病程記錄——術(shù)后首次病程記錄,是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審條款要求，術(shù)后首程需記錄患者返回病房的生命征！?。?病程記錄——死亡記錄,是指經(jīng)

42、治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。問(wèn)題：死亡原因如何填寫(xiě)？心肺呼吸衰竭？,病程記錄——死亡病例討論記錄,是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名